張明 陳曦 劉躍洪 謝德 王志聰 蘭平文 王光林

老年髖部骨折因其較高的致殘率及致死率,被稱為人生中的最后一次骨折,其1年死亡率達8.4%～36.0%[1-2],給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟和醫(yī)療負擔[3]。因此,尋找一個能夠較精準預測老年髖部骨折預后的參數(shù),用于對老年髖部骨折病人進行風險分層管理及指導臨床決策顯得尤為重要。紅細胞體積分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)作為入院常規(guī)檢查中的一項指標,能夠反映出紅細胞的異質(zhì)性(大小),主要用于血液系統(tǒng)相關疾病的診斷及鑒別診斷。近年來,大量國內(nèi)外的研究報告顯示,RDW對許多疾病的預后有很好的預測價值,如心力衰竭、冠心病、心肌梗死、敗血癥、急性胰腺炎、惡性腫瘤等[4-5]。最近,國外有研究顯示,RDW對老年髖部骨折的預后也有較高的預測價值[6-9],但研究結(jié)果及研究角度不盡相同,同時,國內(nèi)僅有RDW用于預測老年髖部骨折肺部感染的報道[10]。本研究旨在探討RDW與老年髖部骨折病人預后的關系及其預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2021年3月于德陽市人民醫(yī)院骨科就診的老年髖部骨折病人。納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)X線片或CT等影像學檢查診斷為股骨頸骨折或轉(zhuǎn)子間骨折,受傷機制為低能量損傷;(3)病人入院24 h內(nèi)完成血常規(guī)檢查。排除標準:(1)受傷超過3周的陳舊性髖部骨折;(2)髖關節(jié)置換后的假體周圍骨折;(3)全身多處骨折和開放性骨折;(4)最終診斷明確的病理性骨折;(5)拒絕隨訪和失訪的病人。經(jīng)過上述納入及排除標準篩選后,最終共926例病人納入研究。本研究已通過德陽市人民醫(yī)院倫理委員會的審查(批號:2022-04-040-K01)。

1.2 研究方法 登陸我院建立的老年髖部骨折數(shù)據(jù)庫,提取病人的臨床基本資料,主要包括性別、年齡、既往史(基礎疾病)、傷后至入院時間、骨折類型、輸血與否、是否手術、貧血及血紅蛋白水平、白蛋白水平、RDW值等[11]。采用Charlson合并癥指數(shù)(CCI)評價合并基礎疾病的情況[12],其中無合并癥,CCI=0;輕度合并癥,CCI=1;中重度合并癥,CCI≥2。

本研究隨訪截止日期為2022年3月31日,主要隨訪病人出院后的預后及康復情況,包括有無嚴重并發(fā)癥、行動能力、生存狀態(tài)、死亡原因及時間。

2 結(jié)果

2.1 ROC曲線 RDW預測老年髖部骨折病人預后的ROC曲線下面積為0.627(0.582～0.672),靈敏度為47.75%,特異度為72.73%,最佳截斷值為14.40%,見圖1。

圖1 RDW預測老年髖部骨折病人預后的ROC曲線

2.2 低RDW組與高RDW組臨床資料比較 將RDW≤14.40%的病人設為低RDW組,共計661例;將RDW>14.40%的病人設為高RDW組,共計265例。與低RDW組相比,高RDW組病人的年齡更大,男性比例、股骨轉(zhuǎn)子間骨折比例、輸血比例、貧血比例、CCI分級均更高,傷后至入院時間更長,血紅蛋白、白蛋白水平更低(P<0.05或P<0.01)。但2組間合并高血壓的比例差異無統(tǒng)計學意義,見表1。

表1 2組病人臨床資料比較(n,%)

2.3 低RDW組與高RDW組死亡率比較 所有病人中位隨訪43.68個月,其中30 d內(nèi)死亡47例(5.08%),6個月內(nèi)死亡122例(13.17%),1年內(nèi)死亡178例(19.22%)。高RDW組的30 d、6個月和1年死亡率均高于低RDW組(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 2組病人死亡率比較(n,%)

2.4 低RDW組與高RDW的生存分析 與低RDW組相比,高RDW組1年累積生存率明顯更低(χ2=22.884,P<0.001),見圖2。

圖2 2組病人的生存曲線

2.5 影響老年髖部骨折病人預后的單因素及多因素Cox回歸分析 以最終的生存結(jié)局(存活=0,死亡=1)為因變量,將RDW是否>14.40%、年齡、性別、是否合并高血壓、CCI、傷后至入院時間、骨折類型、是否貧血、是否輸血、是否手術、白蛋白水平作為自變量,分別納入單因素Cox回歸模型,結(jié)果提示RDW>14.40%、年齡、男性、CCI≥1、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、貧血、手術治療、白蛋白水平與病人1年全因死亡率有關(均P<0.1)。將上述因素再進行多因素Cox回歸分析,結(jié)果顯示,除了貧血和骨折類型以外,其余因素仍是老年髖部骨折病人1年全因死亡的獨立危險因素(P<0.05)。其中,RDW>14.40%的病人1年內(nèi)死亡風險是RDW≤14.40%的1.437倍(95%CI:1.051～1.965,P<0.05),見表3。

表3 老年髖部骨折病人1年內(nèi)死亡的Cox回歸分析

2.6 貧血與非貧血分層多因素Cox回歸分析 將所有病人分為貧血組及非貧血組,再將RDW是否>14.40%、年齡、性別、CCI、骨折類型、是否手術、白蛋白水平作為自變量納入分層多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示,在非貧血病人中,RDW>14.40%、高齡、CCI≥2、保守治療、低白蛋白是老年髖部骨折病人1年內(nèi)死亡的獨立危險因素,其中RDW>14.40%的病人1年內(nèi)死亡率是RDW≤14.40%的2.969倍(95%CI:1.478～5.963,P=0.002);而在貧血病人中,僅高齡、CCI≥1、保守治療、低白蛋白是老年髖部骨折病人1年內(nèi)死亡的獨立危險因素。見表4。

表4 貧血與非貧血老年髖部骨折病人1年內(nèi)死亡的多因素Cox回歸分析

3 討論

老年髖部骨折病人的病死率高,不同文獻報道的死亡率可能不盡相同,其1年死亡率波動在8.4%～36.0%[1-2]。本研究中老年髖部骨折病人的1年死亡率為19.22%,與上述研究結(jié)果相似。因此,如果能早期預測老年髖部骨折后的高死亡風險,將對臨床決策有重要意義。

2007年,Felker等[13]首次報道了RDW對慢性心力衰竭不良預后有較高的預測能力,至此,RDW這個傳統(tǒng)指標再次成為研究的熱點。近些年的研究發(fā)現(xiàn),RDW不僅與心血管疾病的預后相關,還與其他多種疾病的預后密切相關,如惡性腫瘤、卒中、血栓、肺栓塞、COPD、膿毒血癥、腎臟疾病和肝臟疾病等[4, 14]。研究表明,高RDW水平可能綜合反映出機體的多種病理生理機制異常,包括急性/慢性炎癥、造血功能異常、更大的氧化應激、營養(yǎng)缺乏、器官充血和衰老等,導致細胞不均一,從而賦予其作為一種能夠預測高死亡風險的累積性指標[15-16]。本研究也發(fā)現(xiàn),高RDW組髖部骨折病人的年齡更大,合并癥更嚴重(CCI更高),輸血及貧血比例更高,反映營養(yǎng)狀況的血紅蛋白、白蛋白水更低,短期及遠期死亡率也更高。

目前,已有部分文獻分析了RDW與髖部骨折的關系。Kim等[17]進行了一項基于人群的研究,發(fā)現(xiàn)在非貧血老年男性中,髖部骨折的發(fā)生風險隨著RDW值的增加而增加,這可能與高RDW水平反映了衰老對神經(jīng)肌肉的影響有關。Yin等[8]報道,住院期間RDW波動較大的髖部骨折病人,其2年全因死亡率較高。張玉等[10]報道,高RDW水平是老年髖部骨折病人術后肺部感染的獨立危險因素,RDW對老年髖部骨折術后肺部感染有一定的預測價值,這可能與RDW水平可反映機體炎癥水平有關。Garbharran等[6]回顧性分析698例老年髖部骨折病人,將RDW按四分位數(shù)分組,其中10.0%～13.0%為Q1組、13.1%～14.1%為Q2組、14.2%～15.2%為Q3組、≥15.3%為Q4組,Cox回歸分析顯示,RDW水平與在院時(HR=1.119),出院120 d(HR=1.134)、1年(HR=1.131)的死亡風險顯著相關,其中Q4組的死亡率是Q1組的3倍。Lv等[7]在一項前瞻性隊列研究中,將1479例老年髖部骨折病人也按RDW四分位數(shù)分組,≤12.50%為Q1組、12.51%～13.10%為Q2組、13.11%～13.80%為Q3組、≥13.81%為Q4組,Cox回歸分析顯示,RDW與2年死亡率(HR=1.18)和4年死亡率(HR=1.244)均顯著獨立相關;進一步分層分析結(jié)果顯示,非貧血病人的RDW水平影響更加明顯,2年死亡率的HR為1.341,4年死亡率的HR為1.345,而在貧血組中卻無相關性(P>0.05)。本研究Cox回歸分析結(jié)果顯示,RDW>14.40%的老年髖部骨折病人的1年內(nèi)死亡風險是RDW≤14.40%的1.437倍;進一步分層分析發(fā)現(xiàn),在非貧血病人中,RDW>14.40%的病人1年內(nèi)死亡風險是RDW≤14.40%病人的2.969倍,而在貧血病人中,RDW值并非老年髖部骨折病人1年內(nèi)死亡的獨立危險因素(P=0.259),與上述學者的研究結(jié)果基本相符。這可能是因為RDW值本身就受造血功能的影響,而貧血病人的造血功能因各種原因出現(xiàn)異常,進而導致貧血病人的RDW值不能較準確地反映機體內(nèi)炎癥、氧化應激、營養(yǎng)缺乏、衰老等情況[18]。因此,對于貧血的老年髖部骨折病人,RDW的主要價值可能在于貧血的鑒別診斷,而不是對死亡的預測。同時,本研究中RDW預測老年髖部骨折病人預后的ROC曲線下面積為0.627,說明預測價值并不算高,單一的RDW指標預測老年髖部骨折病人預后能力有限,未來研究需探索多指標聯(lián)合預測。

綜上所述,RDW與非貧血老年髖部骨折病人的預后密切相關,且其作為病人入院的常規(guī)檢測指標,容易獲取,價格便宜,可用于臨床上簡單、快速的危險分層。然而,本研究也存在一些不足,比如為單中心、回顧性研究,病例數(shù)不多等,后續(xù)還需要多中心、前瞻性的研究來進一步驗證。