胡霞，章丁華，楊宏娟

江西省新余銀河醫(yī)院內(nèi)三科，江西新余 338000

急性上消化道出血為臨床常見病，具有發(fā)病急、病死率高的特征，其會導(dǎo)致患者出現(xiàn)黐糞、嘔血、血便等癥狀，如不盡早治療，將會危及患者的生命安全，且第1 次出血死亡率高達(dá)30%，且患者年齡越大，致死率越高[1-2]。目前，臨床治療急性上消化道出血的主要原則為止血，以避免患者因大量失血出現(xiàn)失血性休克，導(dǎo)致其生命安全受到威脅[3]。內(nèi)鏡下手術(shù)止血是臨床治療急性上消化道出血的常用方式，具有創(chuàng)傷性小、止血速度快、幵發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4]。但部分急性上消化道出血患者病情較危急，出血量較多，單用內(nèi)鏡下止血治療效果不理想，需聯(lián)合其他藥物治療以強(qiáng)化療效，促進(jìn)患者康復(fù)。奧曲肽是與生長抑素作用相似但藥效持續(xù)時(shí)間更長的一種八肽衍生物，具有減少內(nèi)臟流血量、減少胃酸分泌、保護(hù)胃細(xì)胞的作用[5]。為提高急性上消化道出血臨床治療效果，本研究在內(nèi)鏡下止血治療該疾病的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用奧曲肽，旨在探究其對急性上消化道出血患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2019 年1 月至2022 年6 月江西省新余銀河醫(yī)院急性上消化道出血患者80 例作為研究對象。急性上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①出現(xiàn)黐糞，排除進(jìn)食引起的黐糞；②出現(xiàn)嘔血，排除因呼吸道出血引起的咳血；③電子胃腸鏡或腹部、胸部CT 檢測出血部位為上消化道。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且確診為急性上消化道出血；②對研究中使用的藥物無過敏及禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、意識失常，無法進(jìn)行正常交流溝者；②存在臟器嚴(yán)重功能損傷或惡性腫瘤者；③藥物過敏者。入組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組男性26 名，女性14 名；年齡23～63 歲，平均年齡為（41.35±2.38）歲；出血量>1000ml 者12 例，出血量為500～1000ml 者18 例，出血量<500ml 者10 例。觀察組男性25 名，女性15名；年齡22～62 歲，平均年齡為（41.26±2.31）歲；出血量>1000ml 者10 例，出血量為500～1000ml 者19 例，出血量<500ml 者11 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)江西省新余銀河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會準(zhǔn)予（倫理審批號：JX20190213），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入院后均立即給予抗休克、心電監(jiān)護(hù)等常觃處理。對照組患者實(shí)施內(nèi)鏡下止血治療：術(shù)前30min 時(shí)肌肉注射消旋山莨菪堿（批準(zhǔn)文號：國字準(zhǔn)號H33021707，生產(chǎn)單位：杭州民生藥業(yè)有限公司，觃栺：1ml∶10mg）10ml，找出上消化道出血原因，檢查胃鏡運(yùn)作是否正常，使用乙醇溶液清理所有器具進(jìn)行消毒。核對患者個(gè)人信息，將操作過程簡述給患者，患者取左側(cè)臥位，輕度屈膝，頭部稍微后仰，使咽部與食管成一條直線，先用冰鹽水進(jìn)行洗胃，將內(nèi)鏡緩慢插入食管，尋找出血點(diǎn)，使用金屬止血夾進(jìn)行止血，完成夾閉后經(jīng)內(nèi)鏡孔道插入噴灑導(dǎo)管，沖洗病變位置進(jìn)行5min 觀察，觀察無異常后可緩緩將內(nèi)鏡取出。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上靜脈注射醋酸奧曲肽（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100101，生產(chǎn)單位：武漢人福藥業(yè)有限責(zé)仸公司，觃栺：1ml∶0.1mg）：急性出血期起始快速靜脈滴注奧曲肽50μg，術(shù)后劑量減為25μg/h 靜脈滴注，連續(xù)96h，靜脈滴注維持。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者臨床療效比較[7]顯效：急性出血明顯得到控制，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，臨床癥狀明顯改善；有效：急性出血得到控制，但仍存在少量出血，生命體征基本恢復(fù)平穩(wěn)，臨床癥狀得到緩解；無效：急性出血未控制住，臨床癥狀未得到改善，甚至加重?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 兩組患者治療前后高敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）、皮質(zhì)醇（cortisol,Cor）水平比較 于治療開始和結(jié)束當(dāng)日抽取患者晨起空腹靜脈血5ml，離心分離血清，采用免疫比濁法檢測hs-CRP 水平、ELISA 法檢測Cor 水平，試劑盒均由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.3.3 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較 采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（徐州市永康電子科技有限公司，型號：E12）檢測患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化[心率（heart rate, HR）、心輸出量（cardiac output，CO）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）]水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)比較，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

相較于對照組，觀察組患者臨床療效更高（χ2=4.114，P=0.043），見表1。

2.2 hs-CRP、Cor 水平比較

治療前，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、Cor 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；相較于治療前，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、Cor 水平均降低，且觀察組顯著低于對照組（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、Cor 水平比較（±s，μg/L）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

組別 n hs-CRP Cor治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 17.74±4.43 12.85±3.17* 363.25±17.22 344.93±16.39*觀察組 40 17.85±4.73 5.68±1.12* 365.18±17.49 313.12±15.64*t –0.107 13.488 –0.497 8.880 P 0.915 <0.001 0.620 <0.001

2.3 血流動(dòng)力學(xué)變化比較

治療前，兩組患者CO、HR 及MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；相較于治療前，兩組患者CO、HR 及MAP 水平均降低，且觀察組顯著低于對照組（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s ）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s ）

注：1mmHg=0.133kPa；與本組治療前比較，*P<0.05

組別 n CO（L/min） HR（次/min） MAP（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 6.23±1.24 5.67±1.06* 108.77±8.08 89.15±6.45* 35.82±2.13 26.43±2.05*觀察組 40 6.21±1.22 5.12±1.10* 107.94±8.11 78.42±5.52* 35.86±2.26 21.09±1.83*t 0.072 2.277 0.459 7.994 -0.081 12.290 P 0.942 0.026 0.648 <0.001 0.935 <0.001

3 討論

急性上消化道出血患者如短期內(nèi)出血量很大，止血治療不及時(shí)，或者止血效果不理想，出現(xiàn)休克和多器官功能衰竭的癥狀，患者將隨時(shí)可能死亡[8-9]。急性上消化道出血的病因較為復(fù)雜，食管-胃底靜脈曲張破裂出血、胃或十二指腸潰瘍、胃癌、膽道出血等均可能導(dǎo)致該疾病的發(fā)生[10-11]。急性上消化道出血患者會出現(xiàn)腹痛、腹脹、厭食等癥狀，出血量較大時(shí)，患者流出的血液經(jīng)消化道中各種消化酶和膽原等化學(xué)因素的反應(yīng)參與，血液會混合著食物殘?jiān)纬牲[色的柏油樣便，大量出血時(shí)血會經(jīng)胃反流入食管，致使患者嘔血[12-14]。可以根據(jù)患者檢查結(jié)果和身體狀態(tài)對患者出血量有所把握,通常情況下，出血量<500ml，患者會出現(xiàn)頭暈；出血量500～1000ml，患者血壓有所下降，脈搏加快，出現(xiàn)眩暈、眼花或尿少；出血量>1000ml，患者四肢出汗，脈搏細(xì)速，神志改變，無尿或少尿[15]。因此，臨床應(yīng)密切關(guān)注患者出現(xiàn)的急性上消化道出血征象，及時(shí)采取觃范有效的診斷和治療，以改善患者預(yù)后，降低病死率。

目前臨床上對于急性上消化道出血的內(nèi)科治療效果一般，且單純經(jīng)藥物治療療程長、不良反應(yīng)大。隨著治療技術(shù)的發(fā)展，急性上消化道出血的治療方法多種多樣，如電凝、噴灑等，其中內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血是常用的止血手段之一[16-17]。內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血是通過胃鏡或腸鏡的活檢孔送入止血夾，于內(nèi)鏡直視下對病灶釋放金屬鈦夾止血，且對于較大病灶可以釋放多個(gè)金屬鈦夾，具有操作快捷、方便、止血效果顯著的特點(diǎn)[18]。但部分急性上消化道出血患者的出血量較多，但用內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血的止血不理想，需聯(lián)合其他藥物治療以強(qiáng)化止血效果，減輕患者的病癥。奧曲肽為一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，其藥物作用持續(xù)時(shí)間較長，能夠很好地對胃酸分泌進(jìn)行抑制，協(xié)同前列腺對胃黏膜起保護(hù)的作用，增加止血效果[19]。目前，奧曲肽已被廣泛用于上消化道出血治療中，效果顯著。由此推測，內(nèi)鏡下止血聯(lián)合奧曲肽治療急性上消化道出血患者可能會獲得較好的治療效果。

hs-CRP 是肝臟合成的一種非特異性蛋白標(biāo)志物，常被臨床用作炎癥和組織損傷的診斷[20]。Cor主要受下丘腦與垂體內(nèi)激素調(diào)節(jié)，是較敏感的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)或創(chuàng)傷時(shí)，疼痛信號會刺激下丘腦-垂體靶腺軸激素大量釋放，使患者的Cor 水平升高，應(yīng)激反應(yīng)加重[21]。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組單用內(nèi)鏡治療，觀察組患者應(yīng)用內(nèi)鏡下止血聯(lián)合奧曲肽治療的臨床療效更高，治療后的hs-CRP、Cor 水平顯著降低，說明內(nèi)鏡下止血聯(lián)合奧曲肽可減輕患者的應(yīng)激狀態(tài)和炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。分析原因在于奧曲肽可以抑制內(nèi)臟血管平滑肌收縮，降低門靜脈壓力，進(jìn)而降低門靜脈主干的血流速度和血流量，減少急性上消化道出血患者的出血量；且該藥還能加快血小板凝聚，促進(jìn)血痂凝結(jié)，進(jìn)而發(fā)揮良好的止血作用[22-23]。內(nèi)鏡下止血可利用金屬鈦夾鉗夾出血部位止血，與奧曲肽聯(lián)用可強(qiáng)化止血效果，減輕患者因出血引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善其hs-CRP、Cor 水平。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者應(yīng)用內(nèi)鏡下止血聯(lián)合奧曲肽治療后的CO、HR及MAP水平低于對照組，說明患者的出血狀況得到有效控制。分析原因在于，奧曲肽可以抑制患者的生長激素、胃酸、膽汁等分泌，為其凝血功能的實(shí)現(xiàn)創(chuàng)造條件；且該藥可以減少肝臟血流量、門靜脈血流量，促進(jìn)內(nèi)臟血管收縮，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，減少上消化道出血量；奧曲肽還可促進(jìn)血小板聚集，加快患者的凝血反應(yīng)，進(jìn)而改善患者的CO、HR 及MAP 水平[24-25]。內(nèi)鏡下止血是利用止血夾鉗夾出血部位止血；奧曲肽是通過多種止血機(jī)制止血；兩種方法聯(lián)用可從不同途徑發(fā)揮止血效果，進(jìn)而改善急性上消化道出血患者的血流動(dòng)力學(xué)，提高療效。

綜上所述，在內(nèi)鏡下止血基礎(chǔ)上聯(lián)合使用奧曲肽能有效提高急性上消化道出血患者的臨床療效，使其hs-CRP、Cor 及血流動(dòng)力學(xué)水平得到改善，利于患者康復(fù)。