譚迅山,吳定泉

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶北碚區(qū)中醫(yī)院手術(shù)室,重慶,400700;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶北培區(qū)中醫(yī)院胃腸疝外科)

腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的安全性、可行性已在臨床實踐中得到證實,成為右半結(jié)腸腫瘤的首選術(shù)式[1-3]。根治性右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)范圍大,涉及臟器多,解剖復(fù)雜,良好的顯露、默契的術(shù)中醫(yī)護配合,是手術(shù)流暢進行、安全完成的重要保障?，F(xiàn)對手術(shù)護理體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年1月至2022年12月我院普通外科為108例患者行腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的臨床資料,其中男75例,女33例;52～86歲,平均(64.42±11.25)歲。108例中回盲部癌36例,升結(jié)腸癌27例,結(jié)腸肝曲癌42例,闌尾類癌3例;因腫瘤致腸梗阻行急診手術(shù)12例。

1.2 手術(shù)方法

108例患者均行尾內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合中間入路腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)[4]。鏡下完成包括15～20 cm末段回腸在內(nèi)的整個右半結(jié)腸的游離后,臍上正中取5～7 cm輔助切口,于體外整塊切除并完成消化道重建。其中12例因腫瘤導(dǎo)致急性梗阻,首先于臍上正中取5～7 cm輔助切口,提出小腸,切開末端回腸,充分開放減壓后,還納小腸,暫時關(guān)閉輔助切口,再行腔鏡下根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。

1.3 結(jié)果

108例患者均順利完成腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù),手術(shù)時間165～246 min,平均(186.56±23.42)min;術(shù)中出血20～120 mL,平均(40.35±10.75)mL;術(shù)后患者均安全送抵病房或ICU監(jiān)護治療。無中轉(zhuǎn)開腹、圍手術(shù)期死亡病例及術(shù)后出血、吻合口漏等。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前訪視

術(shù)前1 d(急診除外)由手術(shù)室專職護士進行術(shù)前訪視,包括核對患者信息,了解病情,查看檢查檢驗結(jié)果、腸道及皮膚準(zhǔn)備情況;告知患者相關(guān)注意事項,介紹手術(shù)室情況,解答患者疑問,使其有充分的心理準(zhǔn)備,緩解緊張焦慮情緒,利于疾病的治療與康復(fù)[5]。

2.1.2手術(shù)器械物品的準(zhǔn)備

(1)儀器設(shè)備:高清雙屏腹腔鏡攝像系統(tǒng)、高頻電刀、超聲刀系統(tǒng)、二氧化碳?xì)飧箼C、冷光源、沖洗設(shè)備等;(2)一次性耗材:直線切割吻合器、超聲刀頭、一次性使用Trocar、一次性使用止血結(jié)扎夾、切口撐開保護器、標(biāo)本取物袋、止血材料及一次性特殊縫合線等;(3)常規(guī)無菌布包及腔鏡器械包;(4)常規(guī)準(zhǔn)備中轉(zhuǎn)開腹器械包;(5)準(zhǔn)備好計數(shù)小黑板(或白板)。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1巡回護士的配合

(1)手術(shù)安全核查:核對患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式,與患者有效溝通,緩解其緊張情緒。(2)設(shè)備檢查:檢查電動手術(shù)床的功能鍵是否正常,確保術(shù)中體位變化的需要,檢查儀器設(shè)備能否正常使用,根據(jù)術(shù)式、術(shù)者站位習(xí)慣,擺放攝像系統(tǒng)、雙顯示屏、超聲刀系統(tǒng)、高頻電刀及沖洗設(shè)備,并正確連接,妥善歸納固定各線路、管道。(3)體位管理:為確保良好的術(shù)野顯露、便于術(shù)者操作,同時保證患者正常生理功能位,通常取平臥分腿“人”字位。患者骶尾部等骨突隆處壓瘡貼保護,骶尾部超出手術(shù)床背板與腿板交界處,兩腿板分開(不超過90°)固定,以能站立一人為宜[6],患者雙上肢緊貼身體兩側(cè)并妥善固定。(4)術(shù)中體位配合:巡回護士應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)進程,根據(jù)手術(shù)需要,主動配合,適時通過電動手術(shù)床調(diào)整患者體位。(5)做好手術(shù)物品的清點與記錄。

2.2.2器械護士的配合

(1)提前15 min洗手上臺,整理好手術(shù)物品,與巡回護士仔細(xì)清點并核查完整性。(2)根據(jù)手術(shù)進展及時、有效、準(zhǔn)確地遞送相應(yīng)手術(shù)器械[7],回收整理術(shù)區(qū)器械,避免掉落、遺漏。(3)積極主動與術(shù)者配合,進出手術(shù)器械時,握持Trocar,避免晃動,適時協(xié)助術(shù)者清除超聲刀或高頻電刀的焦痂,提高能量工具的使用效率。(4)手術(shù)結(jié)束前后,與巡回護士仔細(xì)清點手術(shù)用物數(shù)量及完整性、尤其腔鏡用紗布,確保準(zhǔn)確無誤。

2.3 術(shù)后護理

(1)巡回護士與器械護士清點手術(shù)用具;(2)巡回護士、器械護士、手術(shù)醫(yī)生共同確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本送檢無誤并及時送檢;(3)巡回護士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生送患者至麻醉恢復(fù)室,交接手術(shù)情況及患者物品;(4)按照全麻護理常規(guī)護理,注意觀察患者生命體征、引流管及腹部情況。

3 體 會

腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的安全性、可行性已在臨床實踐中得到證實[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的廣泛應(yīng)用,如何更好地擺放患者體位,保障手術(shù)安全、順利完成,成為手術(shù)室護理技術(shù)的新要求,也是護理工作的新課題[9]。腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)范圍寬、涉及臟器多、操作復(fù)雜。為確?；颊甙踩?、顯露充分、手術(shù)順暢、術(shù)者舒適,有效利用體位調(diào)整幫助術(shù)野顯露,可起到事半功倍的效果。尾內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合中間入路腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)[4],在以十二指腸為指引分離右半結(jié)腸后間隙、拓展胰頭十二指腸前間隙時,患者取頭低足高20°～30°、左傾10°～20°位,使大網(wǎng)膜、小腸等置于左上腹,便于十二指腸、回結(jié)腸系膜后方的顯露,為手術(shù)的順利進行提供了良好空間。手術(shù)轉(zhuǎn)回中間入路,解剖腸系膜上血管及Henle干等重要血管時,巡回護士及時將體位調(diào)整為頭高足低15°～30°,使小腸利用自身重力下墜入盆腔,小腸系膜自然拉伸,利于以腸系膜上靜脈為導(dǎo)向解剖腸系膜上動靜脈各分支(屬支)、確定小腸系膜解剖的“點、線、面”[10]。手術(shù)進行到頭側(cè),離斷胃結(jié)腸韌帶、處理結(jié)腸上區(qū)及結(jié)腸肝曲時,巡回護士及時將體位調(diào)整為頭高足低15°～30°、左傾10°～15°,利用橫結(jié)腸自身下垂作用拉直胃結(jié)腸韌帶、抬高肝腎隱窩位置,有助于解剖胃結(jié)腸融合膜、離斷肝結(jié)腸韌帶。手術(shù)即將結(jié)束,檢查術(shù)野、沖洗時,避免小腸“流入”右腎前術(shù)區(qū),影響手術(shù)創(chuàng)面的觀察與沖洗,及時將患者體位調(diào)整為頭高足低15°～30°,使小腸自然“流回”下腹部,對充分顯露右半結(jié)腸切除術(shù)后整個手術(shù)創(chuàng)面、確保手術(shù)流暢進行十分有利。尤其腫瘤導(dǎo)致結(jié)腸梗阻,需要急診手術(shù)的病例,雖開放減壓,但由于腸管擴張、水腫,腹腔操作空間狹小,充分利用體位變化幫助顯露尤為重要。腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)時間相對較長,術(shù)者容易疲勞,加之手術(shù)范圍較大,很難顯露整個手術(shù)野,容易出現(xiàn)視野盲區(qū)。術(shù)中使用的紗布體積小、數(shù)量多,準(zhǔn)確記錄、避免遺漏尤為重要。我們的做法是,手術(shù)室放一塊小黑板(或白板),每進一塊腔鏡紗布,護理記錄單上準(zhǔn)確記錄的同時,在小黑板上再次記錄入腹紗布編號、入腹時間、最后放置腹腔內(nèi)的大概位置,手術(shù)結(jié)束時一并裝入標(biāo)本袋取出,避免遺漏,確保安全。

總之,手術(shù)治療應(yīng)以手術(shù)為中心,以患者安全為前提,以手術(shù)順利為基礎(chǔ),根據(jù)手術(shù)進程及術(shù)者習(xí)慣,醫(yī)護默契配合,適時調(diào)整患者體位,達到良好的術(shù)野顯露,這是腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)順利、流暢、安全的重要舉措。改善傳統(tǒng)的記錄模式,做到重點突出,確保手術(shù)用物準(zhǔn)確無遺漏,也是保證手術(shù)安全的重要措施。