亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        輸尿管鏡鈥激光碎石術后輸尿管狹窄的危險因素分析及再次手術的術式選擇策略

        2024-01-08 01:57:24張冠英余泉峰李澤宇谷欣權余沁楠
        腹腔鏡外科雜志 2023年11期
        關鍵詞:腎積水輸尿管碎石

        張冠英,徐 云,余泉峰,李澤宇,谷欣權,余沁楠

        (1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科,河南 新鄉(xiāng),453100;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科;3.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科)

        輸尿管結(jié)石(ureteral calculus,UC)是泌尿外科常見疾病,可導致上尿路積水擴張、腎絞痛,嚴重時甚至發(fā)生腎功能衰竭[1-2]。近年,隨著醫(yī)療技術的發(fā)展,體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡鈥激光碎石術(ureteroscopic holmium laser lithotripsy,URHL)等已被廣泛用于UC的治療[3-4]。鈥激光具有較高的碎石能力及小組織穿透性,URHL可用于治療不同成分、部位的UC,是泌尿系統(tǒng)結(jié)石有效的臨床治療手段[5]。但URHL為侵入性操作,難免會損傷輸尿管,從而發(fā)生術后輸尿管狹窄(ureteral stricture,US)。因此,明確URHL術后影響US發(fā)生的危險因素對于改善患者預后十分重要。臨床上,治療US的原則是解除梗阻、恢復尿路的連續(xù)性與通暢性,并且保護腎功能。通常情況下,單純輸尿管鏡下高壓氣囊擴張術或鈥激光內(nèi)切開梗阻段術無法取得令人滿意的遠期療效,復發(fā)率較高;完整切除狹窄段、連續(xù)性重建輸尿管可取得令人滿意的療效[6-7]。目前,尚缺乏對于US后再次手術術式選擇方面的研究。因此,深入研究US后再次手術的術式選擇,對于指導臨床治療具有重要意義。本研究選擇接受URHL治療的502例UC患者為研究對象,探討URHL術后影響US發(fā)生的危險因素及再次手術的術式選擇?,F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        本研究為回顧性分析,選擇2019年3月至2022年1月在我院接受URHL治療的502例UC患者為研究對象,設為訓練集,其中男282例,女220例;25~75歲,平均(46.28±10.35)歲;UC位置:上段108例,中段193例,下段201例。按照相同標準選取2022年2~10月接受URHL治療的150例UC患者設為驗證集,行外部驗證。兩集患者年齡、性別、UC位置差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準,受試者及家屬均簽署知情同意書。納入標準:(1)經(jīng)靜脈尿路造影、B超、泌尿系平片及CT檢查明確為UC;(2)首次行URHL;(3)年齡≥18歲。排除標準:(1)合并腎結(jié)石、輸尿管畸形、惡性腫瘤;(2)心、肝、腎、肺及免疫系統(tǒng)功能障礙;(3)既往UC治療史;(4)留置輸尿管支架;(5)術前影像學檢查存在US。

        1.2 研究方法

        1.2.1資料的收集

        包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、糖尿病、病程、結(jié)石位置、多發(fā)結(jié)石(≥2枚)、結(jié)石最大徑、上尿路感染、腎積水程度、嵌頓結(jié)石伴息肉、炎性黏膜包裹結(jié)石、鈥激光損傷黏膜、激光碎石時間、術后雙J管留置時間、狹窄位置、術后發(fā)病原因、就診原因、手術時間、術中出血量、術后腎功能恢復時間、住院時間、并發(fā)癥、復發(fā)等情況。

        1.2.2手術方法

        URHL:麻醉,患者取截石位,經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡,確定患側(cè)開口位置,將輸尿管鏡持續(xù)進鏡至結(jié)石部位,置入F14/12通道鞘,沿通道鞘置入200 μm鈥激光光纖,擊碎結(jié)石并取出碎塊,退出輸尿管鏡,留置F6雙J管(3~4周)、導尿管(2 d)。復查未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石后可拔除雙J管。再次手術:采用磁共振尿路成像對US部位進行評價,應用輸尿管鏡檢查患側(cè)輸尿管。接受開放狹窄段切除術者,游離腎盂及上段輸尿管,切除狹窄段,剪裁多余腎盂(嚴格依據(jù)擴張形態(tài)與程度),輸尿管切開1~1.5 cm。輸尿管壁內(nèi)段狹窄者,采用狹窄段切除+膀胱輸尿管再植術,余者采用梗阻段切除+端端無張力吻合術,若吻合張力較大,可將腎臟或膀胱進行游離松解,以減少張力。行輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術進行微創(chuàng)治療,激光功率1.8~2 J、頻率8~10 Hz,全層切開狹窄段。術中留置F6雙J管(12周)、導尿管(2~3 d),每3個月彩超復查,以了解腎積水情況,每6個月通過MRI及輸尿管腔檢查,了解US情況。

        1.3 隨訪

        采用電話、門診、病歷等方式隨訪1年,記錄US及復發(fā)情況。拔除雙J管后1周、2周、1個月及6個月均需行彩超檢查,若腎積水加重,則行CT、經(jīng)靜脈尿路造影檢查,以明確是否為US所致。根據(jù)術后是否發(fā)生US,分為狹窄組(n=50)與未狹窄組(n=452),并記錄隨訪期間患者復發(fā)情況。

        1.4 統(tǒng)計學處理

        2 結(jié) 果

        2.1 未狹窄組與狹窄組患者臨床資料的比較

        兩組患者年齡、性別、BMI、糖尿病、結(jié)石位置、合并上尿路感染、術后雙J管留置時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與未狹窄組相比,狹窄組病程>3個月、多發(fā)結(jié)石、結(jié)石最大徑≥2 cm、重度腎積水、嵌頓結(jié)石伴有息肉、炎性黏膜包裹結(jié)石、鈥激光損傷黏膜、激光碎石時間≥60 min的患者比例均更高(P<0.05),見表1。

        表1 未狹窄組與狹窄組患者臨床資料的比較[n(%)]

        2.2 多因素Logistic回歸分析

        將表1中兩組差異有統(tǒng)計學意義的指標(P<0.05)作為自變量,URHL術后發(fā)生US為因變量,進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,病程>3個月、結(jié)石最大徑≥2 cm、重度腎積水、嵌頓結(jié)石伴有息肉、鈥激光損傷黏膜,均為術后US發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05),見圖1。

        圖1 US發(fā)生的危險因素森林圖圖2 列線圖預測模型

        2.3 建立列線圖預測模型

        基于危險因素建立列線圖預測模型,依據(jù)多因素Logistic回歸分析中的β值進行賦分:病程>3個月賦予74分、結(jié)石最大徑≥2 cm賦予80分、中度腎積水賦予20分、重度腎積水賦予60分、嵌頓結(jié)石伴有息肉賦予40分、鈥激光損傷黏膜賦予30分,總分304分,見圖2。

        2.4 模型驗證

        采用Bootstrap法(原始數(shù)據(jù)重復抽樣1 000次后)進行內(nèi)部驗證,外部驗證通過驗證集驗證。結(jié)果顯示:訓練集與驗證集的一致性指數(shù)分別為0.791(95%CI:0.727~0.855)、0.779(95%CI:0.685~0.873);兩集的校正曲線均與理想曲線擬合良好,見圖3。訓練集與驗證集受試者工作特征曲線下面積分別為0.807(95%CI:0.742~0.872)、0.797(95%CI:0.725~0.869),見圖4。列線圖預測模型的臨床決策曲線顯示閾值概率在1%~94%時,具有較高的凈獲益值,見圖5。以上均顯示本模型具有較好的區(qū)分度、準確度及有效性。

        圖3 訓練集與驗證集的校正曲線

        圖4 訓練集與驗證集的受試者工作特征曲線

        圖5 列線圖預測模型的臨床決策曲線

        2.5 微創(chuàng)組與開放組患者臨床資料的比較

        根據(jù)URHL術后發(fā)生US的50例患者再次手術的術式選擇分為微創(chuàng)組(n=25例)與開放組(n=25)。兩組患者年齡、性別、BMI、糖尿病、狹窄位置、腎積水程度、術后雙J管留置時間、術后發(fā)病原因、就診原因差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

        表2 微創(chuàng)組與開放組患者臨床資料的比較[n(%)]

        2.6 微創(chuàng)組與開放組手術指標的比較

        與開放組相比,微創(chuàng)組手術時間、術后腎功能恢復時間、住院時間更短(P<0.05),術中出血量更少(P<0.05),見表3。兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

        表3 兩組患者手術指標的比較

        表4 兩組患者術后并發(fā)癥及復發(fā)情況的比較[n(%)]

        3 討 論

        UC中約90%來自于腎臟,因此該結(jié)石成分與腎結(jié)石相似,形狀主要為棗核與圓形[8]??蓪е禄颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、血尿等臨床癥狀,嚴重時會出現(xiàn)梗阻、感染、腎積水等,嚴重威脅患者的身體健康與生活質(zhì)量。UC治療方法包括保守治療與手術治療,均具有一定療效。開放手術對機體創(chuàng)傷較大,且結(jié)石難以徹底清除,隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展,在臨床UC治療中開放手術的應用已越來越少[9-10]。鈥激光的碎石能力非常出色,激發(fā)產(chǎn)生的能量可通過光纖傳導,通過“鉆孔效應”將各種成分、密度的泌尿系結(jié)石粉碎為細小顆粒排出體外,療效較好[11-12]。US是URHL術后最嚴重的并發(fā)癥,相關研究資料證實[13-14],開放取石、經(jīng)腔鏡取石或內(nèi)鏡碎石術后均可發(fā)生US,發(fā)病率有所不同,為3%~11%。因此明確URHL術后影響US發(fā)生的危險因素,可有效提高治療效果。

        本研究選擇接受URHL治療的UC患者為研究對象,探討URHL術后US發(fā)生的危險因素,URHL治療后US發(fā)生率為9.96%(50/502)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,病程>3個月、結(jié)石最大徑≥2 cm、重度腎積水、嵌頓結(jié)石伴有息肉、鈥激光損傷黏膜均為術后US發(fā)生的獨立危險因素。孟凱等[15]的研究表明,UC直徑與碎石術后US密切相關。結(jié)石最大徑越大,相應的手術及術中灌洗時間越長,從而增加術后輸尿管感染及狹窄風險。對于病程較長的患者,由于結(jié)石長時間嵌頓于輸尿管內(nèi),壓迫輸尿管導致管壁間質(zhì)纖維化、尿路上皮增生及輸尿管黏膜水腫,其周圍形成炎性息肉及纖維組織增生,造成炎性水腫[16]。當導絲通過該段輸尿管時,容易損傷管內(nèi)黏膜,引發(fā)出血、感染等并發(fā)癥,因此嵌頓結(jié)石更容易造成US。同時,大多數(shù)嵌頓結(jié)石會伴有一定程度的腎盂積水,結(jié)石越大,狹窄程度越大,積水越重,碎石時間越長。鈥激光產(chǎn)生的能量通過光纖傳導,將高能量傳導至結(jié)石部位,從而高效粉碎,但由于輸尿管管徑狹窄,導致輸尿管鏡與結(jié)石之間空隙狹小,若灌流率低,則激光產(chǎn)生的局部高熱會熱損傷輸尿管黏膜、肌層及漿膜層,形成病理性瘢痕組織,導致US,甚至堵塞。結(jié)石伴息肉包裹是臨床常見的嵌頓性結(jié)石,是指結(jié)石長期滯留于輸尿管并刺激黏膜炎性增生,損傷輸尿管黏膜,導致受損區(qū)域沉積纖維蛋白滲出物,刺激黏附,最后形成狹窄[17]。嵌頓性結(jié)石周圍息肉增生嚴重且輸尿管黏膜水腫,通過導絲時極易穿破黏膜形成假道或穿孔。其次,水腫限制了操作空間,有增加碎裂結(jié)石損傷黏膜的風險。張志成等[18]的研究表明,嵌頓結(jié)石更易致US,因此處理時尤其結(jié)石較大且硬,在結(jié)石與黏膜間不應使用較大功率的激光,可采用中央穿孔法由內(nèi)向外逐步碎石。

        列線圖是臨床事件個體化預測分析的統(tǒng)計模型。與其他預測性統(tǒng)計學方法相比,列線圖分析可通過直觀、可視化的方式提供更好的個體化預測風險評估[19]。本研究評價結(jié)果顯示,列線圖預測模型的精準度較高,且有效性較好,安全可靠,實用性強。在US的作用下,腎盂、集合管等內(nèi)壓均上升,若梗阻時間較長,可對腎功能造成損害,甚至喪失功能。因此,應盡早進行及時、有效的手術治療,以使患者恢復正常排尿功能,保護腎功能,利于改善預后。本研究中,對于URHL術后發(fā)生的US患者采用了兩種手術治療方式,對比分析結(jié)果顯示,與開放組相比,微創(chuàng)組手術時間、術后腎功能恢復時間、住院時間均更短,術中出血量更少。表明治療URHL術后US的再次手術,微創(chuàng)手術較開放手術優(yōu)勢顯著,更利于患者恢復。這可能因鈥激光照射瞬間即可達高溫,切割、精確汽化組織極好,同時止血效果好,對瘢痕組織處理良好[20]。本研究僅對比了鈥激光輸尿管內(nèi)切開術與開放手術的療效,微創(chuàng)手術還包括腹腔鏡下梗阻段切除+端端吻合術、機器人梗阻段切除+端端吻合術,并未闡述,希望在下一步的學習與研究中進行探討。

        本研究具有一定的局限性:(1)納入病例數(shù)量較少,隨著醫(yī)學技術的發(fā)展,筆者相信針對性的前瞻性、大樣本量的研究可為URHL術后US治療提供更高級別的醫(yī)學證據(jù)。(2)隨訪時間較短,此后的研究中需進一步完善。

        綜上所述,病程>3個月、結(jié)石最大徑≥2 cm、重度腎積水、嵌頓結(jié)石伴有息肉、鈥激光損傷黏膜均為術后US發(fā)生的獨立危險因素。微創(chuàng)手術是治療URHL術后US的優(yōu)選術式,手術指標優(yōu)于開放手術,值得臨床推廣使用。

        猜你喜歡
        腎積水輸尿管碎石
        碎石神掌
        多參數(shù)超聲評分法在胎兒腎積水產(chǎn)前診斷及預后評估中的應用研究
        術前合并腎積水與膀胱癌根治術預后關系的研究進展
        CFG樁與碎石樁的比選設計
        經(jīng)尿道輸尿管鏡下治療輸尿管結(jié)石合并遠端輸尿管狹窄26例臨床觀察
        悲壯歸鄉(xiāng)路
        火車道上為什么鋪碎石?
        輸尿管結(jié)石并發(fā)輸尿管息肉66例臨床分析
        開放手術輔助輸尿管鏡處理輸尿管結(jié)石14例
        輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結(jié)石合并遠端輸尿管狹窄59例臨床觀察
        在线看无码的免费网站| 中文字幕被公侵犯的丰满人妻| 国产三级av大全在线爽| 久久精品国产亚洲av麻豆色欲| 不卡高清av手机在线观看| 久久一区二区三区四区| 一区二区三区成人av| 精品国产yw在线观看| 亚洲美腿丝袜 欧美另类| 国产精品无码久久久久免费AV| 麻豆av在线免费观看精品| 久久人妻av无码中文专区| 国产丝袜视频一区二区三区| 亚洲欧美日韩中文字幕网址| 久久亚洲国产高清av一级| 国产aⅴ激情无码久久久无码| 国精无码欧精品亚洲一区| 亚洲欧美日韩中文v在线| 麻豆精品国产免费av影片| 欧洲女人与公拘交酡视频| 日韩精品无码一区二区三区视频 | 人妻中文字幕在线网站| 亚洲一区二区三区成人网站| 无码av一区在线观看| 亚洲一区二区蜜桃视频| 国产精品久久久久免费观看| 色妺妺视频网| 亚洲天堂免费一二三四区| 国产日本精品一二三四区| 欧洲熟妇色xxxx欧美老妇多毛图片| 久久精品视频91| 看国产亚洲美女黄色一级片| 国产精品亚洲lv粉色| 国产曰批免费视频播放免费s| 国产一区二区在线观看视频免费| 国产av一区二区三区性入口 | 国产在线丝袜精品一区免费 | 48久久国产精品性色aⅴ人妻| 色综合久久丁香婷婷| 日韩字幕无线乱码免费| 美女内射毛片在线看免费人动物|