張冠英,徐 云,余泉峰,李澤宇,谷欣權(quán),余沁楠

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科,河南 新鄉(xiāng),453100;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科;3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科)

輸尿管結(jié)石(ureteral calculus,UC)是泌尿外科常見疾病,可導(dǎo)致上尿路積水?dāng)U張、腎絞痛,嚴(yán)重時甚至發(fā)生腎功能衰竭[1-2]。近年,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(ureteroscopic holmium laser lithotripsy,URHL)等已被廣泛用于UC的治療[3-4]。鈥激光具有較高的碎石能力及小組織穿透性,URHL可用于治療不同成分、部位的UC,是泌尿系統(tǒng)結(jié)石有效的臨床治療手段[5]。但URHL為侵入性操作,難免會損傷輸尿管,從而發(fā)生術(shù)后輸尿管狹窄(ureteral stricture,US)。因此,明確URHL術(shù)后影響US發(fā)生的危險因素對于改善患者預(yù)后十分重要。臨床上,治療US的原則是解除梗阻、恢復(fù)尿路的連續(xù)性與通暢性,并且保護(hù)腎功能。通常情況下,單純輸尿管鏡下高壓氣囊擴(kuò)張術(shù)或鈥激光內(nèi)切開梗阻段術(shù)無法取得令人滿意的遠(yuǎn)期療效,復(fù)發(fā)率較高;完整切除狹窄段、連續(xù)性重建輸尿管可取得令人滿意的療效[6-7]。目前,尚缺乏對于US后再次手術(shù)術(shù)式選擇方面的研究。因此,深入研究US后再次手術(shù)的術(shù)式選擇,對于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。本研究選擇接受URHL治療的502例UC患者為研究對象,探討URHL術(shù)后影響US發(fā)生的危險因素及再次手術(shù)的術(shù)式選擇。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為回顧性分析,選擇2019年3月至2022年1月在我院接受URHL治療的502例UC患者為研究對象,設(shè)為訓(xùn)練集,其中男282例,女220例;25～75歲,平均(46.28±10.35)歲;UC位置:上段108例,中段193例,下段201例。按照相同標(biāo)準(zhǔn)選取2022年2～10月接受URHL治療的150例UC患者設(shè)為驗證集,行外部驗證。兩集患者年齡、性別、UC位置差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),受試者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)靜脈尿路造影、B超、泌尿系平片及CT檢查明確為UC;(2)首次行URHL;(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并腎結(jié)石、輸尿管畸形、惡性腫瘤;(2)心、肝、腎、肺及免疫系統(tǒng)功能障礙;(3)既往UC治療史;(4)留置輸尿管支架;(5)術(shù)前影像學(xué)檢查存在US。

1.2 研究方法

1.2.1資料的收集

包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、糖尿病、病程、結(jié)石位置、多發(fā)結(jié)石(≥2枚)、結(jié)石最大徑、上尿路感染、腎積水程度、嵌頓結(jié)石伴息肉、炎性黏膜包裹結(jié)石、鈥激光損傷黏膜、激光碎石時間、術(shù)后雙J管留置時間、狹窄位置、術(shù)后發(fā)病原因、就診原因、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腎功能恢復(fù)時間、住院時間、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)等情況。

1.2.2手術(shù)方法

URHL:麻醉,患者取截石位,經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡,確定患側(cè)開口位置,將輸尿管鏡持續(xù)進(jìn)鏡至結(jié)石部位,置入F14/12通道鞘,沿通道鞘置入200 μm鈥激光光纖,擊碎結(jié)石并取出碎塊,退出輸尿管鏡,留置F6雙J管(3～4周)、導(dǎo)尿管(2 d)。復(fù)查未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石后可拔除雙J管。再次手術(shù):采用磁共振尿路成像對US部位進(jìn)行評價,應(yīng)用輸尿管鏡檢查患側(cè)輸尿管。接受開放狹窄段切除術(shù)者,游離腎盂及上段輸尿管,切除狹窄段,剪裁多余腎盂(嚴(yán)格依據(jù)擴(kuò)張形態(tài)與程度),輸尿管切開1～1.5 cm。輸尿管壁內(nèi)段狹窄者,采用狹窄段切除+膀胱輸尿管再植術(shù),余者采用梗阻段切除+端端無張力吻合術(shù),若吻合張力較大,可將腎臟或膀胱進(jìn)行游離松解,以減少張力。行輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)治療,激光功率1.8～2 J、頻率8～10 Hz,全層切開狹窄段。術(shù)中留置F6雙J管(12周)、導(dǎo)尿管(2～3 d),每3個月彩超復(fù)查,以了解腎積水情況,每6個月通過MRI及輸尿管腔檢查,了解US情況。

1.3 隨訪

采用電話、門診、病歷等方式隨訪1年,記錄US及復(fù)發(fā)情況。拔除雙J管后1周、2周、1個月及6個月均需行彩超檢查,若腎積水加重,則行CT、經(jīng)靜脈尿路造影檢查,以明確是否為US所致。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生US,分為狹窄組(n=50)與未狹窄組(n=452),并記錄隨訪期間患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 未狹窄組與狹窄組患者臨床資料的比較

兩組患者年齡、性別、BMI、糖尿病、結(jié)石位置、合并上尿路感染、術(shù)后雙J管留置時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與未狹窄組相比,狹窄組病程>3個月、多發(fā)結(jié)石、結(jié)石最大徑≥2 cm、重度腎積水、嵌頓結(jié)石伴有息肉、炎性黏膜包裹結(jié)石、鈥激光損傷黏膜、激光碎石時間≥60 min的患者比例均更高(P<0.05),見表1。

表1 未狹窄組與狹窄組患者臨床資料的比較[n(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析

將表1中兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)(P<0.05)作為自變量,URHL術(shù)后發(fā)生US為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,病程>3個月、結(jié)石最大徑≥2 cm、重度腎積水、嵌頓結(jié)石伴有息肉、鈥激光損傷黏膜,均為術(shù)后US發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05),見圖1。

圖1 US發(fā)生的危險因素森林圖圖2 列線圖預(yù)測模型

2.3 建立列線圖預(yù)測模型

基于危險因素建立列線圖預(yù)測模型,依據(jù)多因素Logistic回歸分析中的β值進(jìn)行賦分:病程>3個月賦予74分、結(jié)石最大徑≥2 cm賦予80分、中度腎積水賦予20分、重度腎積水賦予60分、嵌頓結(jié)石伴有息肉賦予40分、鈥激光損傷黏膜賦予30分,總分304分,見圖2。

2.4 模型驗證

采用Bootstrap法(原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次后)進(jìn)行內(nèi)部驗證,外部驗證通過驗證集驗證。結(jié)果顯示:訓(xùn)練集與驗證集的一致性指數(shù)分別為0.791(95%CI:0.727～0.855)、0.779(95%CI:0.685～0.873);兩集的校正曲線均與理想曲線擬合良好,見圖3。訓(xùn)練集與驗證集受試者工作特征曲線下面積分別為0.807(95%CI:0.742～0.872)、0.797(95%CI:0.725～0.869),見圖4。列線圖預(yù)測模型的臨床決策曲線顯示閾值概率在1%～94%時,具有較高的凈獲益值,見圖5。以上均顯示本模型具有較好的區(qū)分度、準(zhǔn)確度及有效性。

圖3 訓(xùn)練集與驗證集的校正曲線

圖4 訓(xùn)練集與驗證集的受試者工作特征曲線

圖5 列線圖預(yù)測模型的臨床決策曲線

2.5 微創(chuàng)組與開放組患者臨床資料的比較

根據(jù)URHL術(shù)后發(fā)生US的50例患者再次手術(shù)的術(shù)式選擇分為微創(chuàng)組(n=25例)與開放組(n=25)。兩組患者年齡、性別、BMI、糖尿病、狹窄位置、腎積水程度、術(shù)后雙J管留置時間、術(shù)后發(fā)病原因、就診原因差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 微創(chuàng)組與開放組患者臨床資料的比較[n(%)]

2.6 微創(chuàng)組與開放組手術(shù)指標(biāo)的比較

與開放組相比,微創(chuàng)組手術(shù)時間、術(shù)后腎功能恢復(fù)時間、住院時間更短(P<0.05),術(shù)中出血量更少(P<0.05),見表3。兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較[n(%)]

3 討 論

UC中約90%來自于腎臟,因此該結(jié)石成分與腎結(jié)石相似,形狀主要為棗核與圓形[8]?？蓪?dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、血尿等臨床癥狀,嚴(yán)重時會出現(xiàn)梗阻、感染、腎積水等,嚴(yán)重威脅患者的身體健康與生活質(zhì)量。UC治療方法包括保守治療與手術(shù)治療,均具有一定療效。開放手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷較大,且結(jié)石難以徹底清除,隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展,在臨床UC治療中開放手術(shù)的應(yīng)用已越來越少[9-10]。鈥激光的碎石能力非常出色,激發(fā)產(chǎn)生的能量可通過光纖傳導(dǎo),通過“鉆孔效應(yīng)”將各種成分、密度的泌尿系結(jié)石粉碎為細(xì)小顆粒排出體外,療效較好[11-12]。US是URHL術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,相關(guān)研究資料證實[13-14],開放取石、經(jīng)腔鏡取石或內(nèi)鏡碎石術(shù)后均可發(fā)生US,發(fā)病率有所不同,為3%～11%。因此明確URHL術(shù)后影響US發(fā)生的危險因素,可有效提高治療效果。

本研究選擇接受URHL治療的UC患者為研究對象,探討URHL術(shù)后US發(fā)生的危險因素,URHL治療后US發(fā)生率為9.96%(50/502)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,病程>3個月、結(jié)石最大徑≥2 cm、重度腎積水、嵌頓結(jié)石伴有息肉、鈥激光損傷黏膜均為術(shù)后US發(fā)生的獨立危險因素。孟凱等[15]的研究表明,UC直徑與碎石術(shù)后US密切相關(guān)。結(jié)石最大徑越大,相應(yīng)的手術(shù)及術(shù)中灌洗時間越長,從而增加術(shù)后輸尿管感染及狹窄風(fēng)險。對于病程較長的患者,由于結(jié)石長時間嵌頓于輸尿管內(nèi),壓迫輸尿管導(dǎo)致管壁間質(zhì)纖維化、尿路上皮增生及輸尿管黏膜水腫,其周圍形成炎性息肉及纖維組織增生,造成炎性水腫[16]。當(dāng)導(dǎo)絲通過該段輸尿管時,容易損傷管內(nèi)黏膜,引發(fā)出血、感染等并發(fā)癥,因此嵌頓結(jié)石更容易造成US。同時,大多數(shù)嵌頓結(jié)石會伴有一定程度的腎盂積水,結(jié)石越大,狹窄程度越大,積水越重,碎石時間越長。鈥激光產(chǎn)生的能量通過光纖傳導(dǎo),將高能量傳導(dǎo)至結(jié)石部位,從而高效粉碎,但由于輸尿管管徑狹窄,導(dǎo)致輸尿管鏡與結(jié)石之間空隙狹小,若灌流率低,則激光產(chǎn)生的局部高熱會熱損傷輸尿管黏膜、肌層及漿膜層,形成病理性瘢痕組織,導(dǎo)致US,甚至堵塞。結(jié)石伴息肉包裹是臨床常見的嵌頓性結(jié)石,是指結(jié)石長期滯留于輸尿管并刺激黏膜炎性增生,損傷輸尿管黏膜,導(dǎo)致受損區(qū)域沉積纖維蛋白滲出物,刺激黏附,最后形成狹窄[17]。嵌頓性結(jié)石周圍息肉增生嚴(yán)重且輸尿管黏膜水腫,通過導(dǎo)絲時極易穿破黏膜形成假道或穿孔。其次,水腫限制了操作空間,有增加碎裂結(jié)石損傷黏膜的風(fēng)險。張志成等[18]的研究表明,嵌頓結(jié)石更易致US,因此處理時尤其結(jié)石較大且硬,在結(jié)石與黏膜間不應(yīng)使用較大功率的激光,可采用中央穿孔法由內(nèi)向外逐步碎石。

列線圖是臨床事件個體化預(yù)測分析的統(tǒng)計模型。與其他預(yù)測性統(tǒng)計學(xué)方法相比,列線圖分析可通過直觀、可視化的方式提供更好的個體化預(yù)測風(fēng)險評估[19]。本研究評價結(jié)果顯示,列線圖預(yù)測模型的精準(zhǔn)度較高,且有效性較好,安全可靠,實用性強(qiáng)。在US的作用下,腎盂、集合管等內(nèi)壓均上升,若梗阻時間較長,可對腎功能造成損害,甚至喪失功能。因此,應(yīng)盡早進(jìn)行及時、有效的手術(shù)治療,以使患者恢復(fù)正常排尿功能,保護(hù)腎功能,利于改善預(yù)后。本研究中,對于URHL術(shù)后發(fā)生的US患者采用了兩種手術(shù)治療方式,對比分析結(jié)果顯示,與開放組相比,微創(chuàng)組手術(shù)時間、術(shù)后腎功能恢復(fù)時間、住院時間均更短,術(shù)中出血量更少。表明治療URHL術(shù)后US的再次手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)優(yōu)勢顯著,更利于患者恢復(fù)。這可能因鈥激光照射瞬間即可達(dá)高溫,切割、精確汽化組織極好,同時止血效果好,對瘢痕組織處理良好[20]。本研究僅對比了鈥激光輸尿管內(nèi)切開術(shù)與開放手術(shù)的療效,微創(chuàng)手術(shù)還包括腹腔鏡下梗阻段切除+端端吻合術(shù)、機(jī)器人梗阻段切除+端端吻合術(shù),并未闡述,希望在下一步的學(xué)習(xí)與研究中進(jìn)行探討。

本研究具有一定的局限性:(1)納入病例數(shù)量較少,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,筆者相信針對性的前瞻性、大樣本量的研究可為URHL術(shù)后US治療提供更高級別的醫(yī)學(xué)證據(jù)。(2)隨訪時間較短,此后的研究中需進(jìn)一步完善。

綜上所述,病程>3個月、結(jié)石最大徑≥2 cm、重度腎積水、嵌頓結(jié)石伴有息肉、鈥激光損傷黏膜均為術(shù)后US發(fā)生的獨立危險因素。微創(chuàng)手術(shù)是治療URHL術(shù)后US的優(yōu)選術(shù)式,手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于開放手術(shù),值得臨床推廣使用。