李龍，安雪梅，張杰，黃琳瑜，張興玲

1.610075 四川省成都市，成都中醫(yī)藥大學護理學院

2.610032 四川省成都市，成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院護理部

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）將分娩時年齡≥35 歲的產(chǎn)婦稱為高齡產(chǎn)婦［1］。隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展和現(xiàn)代人群生育觀念的轉(zhuǎn)變，高齡產(chǎn)婦的數(shù)量正在逐年增加［2］。產(chǎn)后抑郁是指產(chǎn)婦分娩后出現(xiàn)情緒低落、興趣減弱、思維遲緩等一系列精神癥狀，嚴重者可發(fā)生自殺行為［3］。產(chǎn)后抑郁常見于產(chǎn)后2 周，癥狀持續(xù)可長達1 年［4］。與適齡產(chǎn)婦相比，高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后存在的健康風險更多，在各種壓力的作用下其心理應(yīng)激反應(yīng)更為強烈，也更容易產(chǎn)生不良情緒。既往數(shù)據(jù)顯示，我國適齡女性產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率為14.7%，而高齡女性產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率可高達36.9%［5］。高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生不僅威脅產(chǎn)婦自身的健康，同時對其家庭和社會關(guān)系產(chǎn)生不良影響［6］。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會建議對圍生期婦女進行抑郁癥狀篩查，產(chǎn)后抑郁的早期發(fā)現(xiàn)變得尤為重要［7］。近年來與我國高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率的相關(guān)研究較多，但由于測量標準、研究地區(qū)、研究對象等不同，其結(jié)果存在較大差異。因此，本研究通過系統(tǒng)評價和Meta 分析，全面評估我國高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生狀況，以期為后續(xù)相關(guān)研究提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方式

在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science 數(shù)據(jù)庫中以主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索與中國高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率相關(guān)的文獻，檢索時限為數(shù)據(jù)庫建庫至2023 年7 月。中文檢索詞為高齡、產(chǎn)婦/初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦/孕產(chǎn)婦、抑郁/抑郁癥狀，英文檢索詞為advanced age、maternal/primipara/multipara/puerpera、depression/depressive symptoms、China/Chinese，檢索過程中可追加其他相關(guān)檢索詞。PubMed 檢索策略如表1 所示。

表1 PubMed 檢索策略Table 1 PubMed search strategy

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：（1）研究類型：橫斷面研究、病例對照研究和隊列研究。（2）研究對象：分娩時年齡≥35歲的產(chǎn)婦。（3）暴露因素：導致高齡產(chǎn)婦發(fā)生抑郁的各種相關(guān)因素。（4）結(jié)局指標：產(chǎn)婦經(jīng)抑郁篩檢量表檢測出現(xiàn)抑郁癥狀。排除標準：（1）無法獲取產(chǎn)后抑郁檢出率的文獻。（2）數(shù)據(jù)重復(fù)利用的文獻。（3）無法閱讀全文的文獻。（4）學術(shù)會議、綜述、個案等。

1.3 文獻篩選和資料提取

將數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻導入EndNote X9 軟件中去重，去重后的文獻由2 名研究者嚴格按照納入和排除標準進行篩選文獻，并提取相關(guān)數(shù)據(jù)，最終結(jié)果由2 人共同核對，若發(fā)生分歧可相互討論或?qū)ふ业? 名研究者處理。提取資料主要為第一作者、發(fā)表年份、調(diào)查地區(qū)、調(diào)查時間、研究對象、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）評分、樣本量、檢出率等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2 名研究者根據(jù)納入文獻研究類型選擇文獻質(zhì)量評價方法，橫斷面研究使用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究 機 構(gòu)（Agency for Health Care Research and Quality，AHRQ）［8］推薦的評價標準進行偏倚風險評估，該評分標準總分為11 分，4 分以下為低質(zhì)量文獻。病例對照研究和隊列研究則使用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa-Scale，NOS）［9］評估，該量表總分為9 分，5 分以下為低質(zhì)量文獻。

1.5 統(tǒng)計學方法

整理納入文獻所提取到的檢出率至Excel 軟件中，并計算其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。使用Stata 16.0 軟件進行Meta 分析，根據(jù)Q 檢驗和I2定量進行異質(zhì)性檢驗，當各研究存在明顯異質(zhì)性（I2≥50%且P<0.1）時選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta 合并，若不存在（I2<50%且P ≥0.1）則選擇固定效應(yīng)模型合并。異質(zhì)性較大時可根據(jù)納入文獻的不同特征進行亞組分析，使用逐一剔除單個文獻的方法進行敏感性分析。采用Egger's 檢驗和Begg's 檢驗進行發(fā)表偏倚檢測。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索獲取相關(guān)文獻共1251 篇，經(jīng)過去重、初篩、復(fù)篩后共納入21 篇文獻［10-30］進行Meta 分析。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻基本情況

納入的文獻中20 篇為中文文獻［10-29］，1 篇為英文文獻［30］；文獻均為橫斷面研究，樣本量合計5163 例；文獻均采用EPDS 進行抑郁癥狀檢測；文獻質(zhì)量評分為5～8 分。納入文獻基本特征及偏倚風險評價結(jié)果見表2。

表2 納入文獻基本特征及偏倚風險評價結(jié)果Table 2 Basic characteristics of the included literature and the results of the risk of bias evaluation

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 中國高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁總檢出率：納入各文獻間存在較為明顯的異質(zhì)性（I2=81.2%，P<0.1），采用隨機效應(yīng)模型進行合并，Meta 分析結(jié)果顯示我國高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁總檢出率為20.0%（95%CI=17.4%～22.6%）。中國高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率森林圖見圖2。

圖2 中國高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率森林圖Figure 2 Forest plot of the detection rate of postpartum depression in advanced maternal age in China

2.3.2 亞組分析：根據(jù)年齡、文化程度、分娩史、分娩方式、新生兒性別、妊娠并發(fā)癥、不良孕產(chǎn)史、發(fā)表年份、調(diào)查地區(qū)和EPDS 評分進行亞組分析，各亞組仍存在較為明顯的異質(zhì)性（I2>50%，P<0.1），均采用隨機效應(yīng)模型進行合并。結(jié)果顯示，年齡<40 歲的高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率為19.5%，年齡≥40 歲為40.3%；文化程度高中以上為19.7%，高中及以下為30.7%；初產(chǎn)婦為21.1%，經(jīng)產(chǎn)婦為16.2%；自然分娩為16.4%，剖宮產(chǎn)為27.8%；新生兒性別男性為20.7%，女性為27.3%；有妊娠并發(fā)癥為38.7%，無妊娠并發(fā)癥為11.7%；有不良孕產(chǎn)史為29.5%，無不良孕產(chǎn)史為27.7%；發(fā)表年份為2020 年以前為18.0%，發(fā)表年份為2020 年及以后為19.5%；調(diào)查地區(qū)北方為20.4%，南方為18.2%；EPDS評分≥13 分為20.0%，≥10 分為16.9%。中國高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率亞組分析見表3。

表3 中國高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率亞組分析Table 3 Subgroup analysis of the detection rate of postpartum depression in advanced maternal age in China

2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚

對納入文獻逐一剔除進行敏感性分析，合并結(jié)果均未發(fā)生實質(zhì)性改變，提示Meta 合并結(jié)果較為穩(wěn)健。中國高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率的敏感性分析見圖3。發(fā)表偏倚檢測結(jié)果為Egger's 檢驗（t=1.76，P=0.095）、Begg's 檢驗（Z=1.48，P=0.147）提示均不存在明顯發(fā)表偏倚。

圖3 中國高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率敏感性分析Figure 3 Sensitivity analysis of the detection rate of postpartum depression in advanced maternal age in China

3 討論

本研究共納入21 篇與中國高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率有關(guān)的研究，涉及全國20 個不同地區(qū)。Meta 分析結(jié)果顯示，我國高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁總檢出率為20.0%。陶建青等［31］通過納入17 篇相關(guān)文獻對我國產(chǎn)后抑郁患病率進行Meta 分析，合并結(jié)果為10.7%。劉丁瑋等［32］共納入24 篇相關(guān)文獻對我國產(chǎn)后抑郁癥檢出率進行Meta 分析，合并結(jié)果為15.0%。LIU 等［33］共納入33 篇相關(guān)文獻對全球產(chǎn)后抑郁癥患病率進行Meta 分析，其中發(fā)達國家的合并結(jié)果為12.0%，發(fā)展中國家為15.0%。由此可見，我國高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率較高。產(chǎn)褥期是分娩后一個重要的過渡時期，產(chǎn)后抑郁是圍生期婦女最常見的心理問題［34］。產(chǎn)后抑郁發(fā)作常較為隱匿，表現(xiàn)為敵意和忽視、耐受力降低、對嬰兒的需求反應(yīng)遲鈍等［35］，同時產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生是其配偶產(chǎn)后抑郁發(fā)生的重要預(yù)測因素［36］。高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后需面臨分娩損傷、角色轉(zhuǎn)變、家庭壓力等問題，由于年齡的增長其機體適應(yīng)能力有所減弱，發(fā)生產(chǎn)后抑郁的可能性更高［37］。

亞組分析結(jié)果顯示，年齡≥40 歲的高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率高于<40 歲。當產(chǎn)婦分娩年齡超過40 歲時，被稱為超高齡產(chǎn)婦［38］。研究發(fā)現(xiàn)，超高齡產(chǎn)婦與分娩相關(guān)的疾病發(fā)生率更高，并且其產(chǎn)兒的健康水平較低［39］，這可能對產(chǎn)婦的心理造成了一定影響。文化程度高中及以下檢出率高于高中以上，這與李鵬等［40］研究結(jié)果一致。文化程度越高的產(chǎn)婦獲取圍生期保健知識的途徑更加廣泛，對產(chǎn)后身體發(fā)生的不適能夠主動尋求專業(yè)人員的幫助，而文化程度較低的產(chǎn)婦容易對分娩產(chǎn)生恐懼，加之家人的不理解使其產(chǎn)后抑郁發(fā)生的可能性更高［41］。初產(chǎn)婦檢出率高于經(jīng)產(chǎn)婦，這與DO 等［42］研究結(jié)果一致。初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦相比其生育經(jīng)驗和對新生兒的照護經(jīng)驗較為缺乏，產(chǎn)后身份的轉(zhuǎn)變適應(yīng)相對困難，負性情緒更為明顯［43］。剖宮產(chǎn)檢出率高于自然分娩，這與袁維等［44］研究結(jié)果一致。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口受張力的影響可引起持續(xù)性疼痛，迫使產(chǎn)婦服用止痛藥物進行緩解，藥物的使用可能延長機體功能恢復(fù)的時間［45］，使得產(chǎn)婦抑郁的風險增加。新生兒性別為女性檢出率高于男性，這與LIU 等［46］研究結(jié)果一致。受傳統(tǒng)觀念的影響，性別為男性的嬰兒更符合家庭的期望［47］，這可能導致生育女性嬰兒的產(chǎn)婦難以接受，發(fā)生抑郁的可能性更高。妊娠期間發(fā)生并發(fā)癥檢出率高于無妊娠并發(fā)癥，這與高潔等［48］研究結(jié)果一致。高齡產(chǎn)婦妊娠期間容易出現(xiàn)與妊娠相關(guān)的并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤等。妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生不僅容易導致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，同時產(chǎn)后恢復(fù)時間延長，對產(chǎn)婦的心理也會產(chǎn)生較大的影響［49］。有不良孕產(chǎn)史的產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率高于無不良孕產(chǎn)史，這與王月云等［50］研究結(jié)果一致。既往發(fā)生早產(chǎn)史、流產(chǎn)史、難產(chǎn)史的產(chǎn)婦更可能擔心此次孕產(chǎn)結(jié)果，使得產(chǎn)婦的精神壓力更大，抑郁癥狀也更容易出現(xiàn)［51］。不同發(fā)表年份、調(diào)查地區(qū)和EPDS 評分的高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率也有所不同。2020 年及之后發(fā)表的文獻檢出率高于2020 年之前，這可能與現(xiàn)代人群的精神壓力較大有關(guān)。北方地區(qū)檢出率高于南方地區(qū)，這可能與南北兩方不同的地域氣候、文化環(huán)境、飲食習慣等有關(guān)。EPDS 評分≥13 分檢出率高于≥10 分，這可能與EPDS 評分≥10 分的納入文獻數(shù)量較少有關(guān)。

本研究存在一定局限性。首先，納入文獻均為橫斷面研究，其研究設(shè)計受各種偏倚的影響，測量結(jié)果和報告結(jié)果準確性有一定欠缺。其次，合并結(jié)果存在較大的異質(zhì)性，通過亞組分析和敏感性分析均未有效降低異質(zhì)性，這可能與納入文獻的其他內(nèi)部特征不同有關(guān)。最后，各納入研究樣本量均較小，尚需開展更多大樣本、多地區(qū)的研究完善研究結(jié)果。目前，針對產(chǎn)后抑郁的篩查工作越來越被重視，相關(guān)人員在關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康水平時，需密切注意高齡產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)其抑郁傾向尤為重要。

作者貢獻：李龍負責研究構(gòu)思和設(shè)計、數(shù)據(jù)提取和論文撰寫；張杰負責數(shù)據(jù)分析，并進行文獻質(zhì)量評價；黃琳瑜、張興玲負責文獻質(zhì)量評價；安雪梅負責文章修改和質(zhì)量控制，對文章整體負責。

本文無利益沖突。