謝翼，徐俊馬，胥方琴，儷超，陳辰，邵嬋

213200 江蘇省常州市金壇第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學科

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一種死亡率高、致殘率高的急性腦血管病。人口老齡化是AIS 患病率上升的驅動因素，且AIS 的高致殘率帶來的家庭及社會的經濟和醫(yī)療負擔日益增加，因此，盡早識別不良預后的AIS 高危人群已成為熱點問題［1］。通過血肌酐與胱抑素C 計算所得的肌少癥指數(shù)（sarcopenia index，SI）是近年來新提出的一種簡單、經濟、有效的肌少癥篩查工具，已有研究發(fā)現(xiàn)升高的SI 與老年高血壓患者的卒中風險呈負相關，對于缺血性腦卒中和出血性腦卒中皆觀察到類似的結果［2］。既往研究表明，肌少癥是缺血性腦卒中患者不良結局的一種非常常見的風險，且肌少癥與腦卒中患者感染性并發(fā)癥和較高的死亡率相關［3-4］。老年AIS 是指年齡≥60 歲的AIS 患者［5］。目前，SI 與老年AIS 預后之間的關聯(lián)仍不明確，因此，本研究探討SI 對老年AIS 患者預后的預測價值，以期探索識別高危患者的臨床篩查工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021 年7 月—2022 年6 月在常州市金壇第一人民醫(yī)院住院的老年AIS 患者300 例為研究對象。所有患者入院完善檢查后予以抗血小板、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經等藥物治療。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）AIS 的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］的診斷標準。排除標準：（1）腦出血、顱內感染、腦占位等其他顱內疾??；（2）住院期間進行介入或溶栓治療；（3）伴有嚴重肝腎功能不全、心力衰竭、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病；（4）患者無血肌酐或胱抑素C 的數(shù)據(jù)；（5）腎病患者或估算腎小球濾過率（eGFR）<60 mL·min-1·（1.73 m2）-1。

依據(jù)標準排除18 例：顱內占位1 例，介入溶栓治療10 例，心力衰竭3 例，eGFR 不符合者4 例。所有患者出院后隨訪3 個月，通過電話或者門診隨訪患者預后情況，失訪者2 例。最終共計280 例患者入選，年齡60～91 歲，平均年齡（70.3±6.7）歲，依據(jù)改良Rankin量表（mRS）評分評估患者神經功能恢復情況，通過詢問患者癥狀表現(xiàn)、殘疾程度、他人協(xié)助程度及生活自理情況進行評分分組，總分0～5 分（6 個等級），mRS 評分越高表示患者預后越差，以mRS 評分≤2 分為預后良好組（212例），mRS評分≥3分為預后不良組（68例）。

1.2 研究方法

收集患者的一般信息及病史，及時（24 h 內）采集所有入組患者空腹靜脈血進行實驗室檢查。使用酶法測量血肌酐水平，使用免疫比濁法測量胱抑素C 水平，計算SI，SI=血肌酐（mg/dL）/胱抑素C（mg/L）×100［2］。入組患者入院后24 h 內及出院時由專業(yè)醫(yī)師完善美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分。采用NIHSS評分對患者神經功能缺損程度進行評估，包括該評分包含11 個評估項目，評分范圍為0～42 分，分數(shù)越高表示神經受損程度越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。對所有的計量資料進行正態(tài)性檢驗，若計量資料符合正態(tài)分布時，采用（±s）表示，兩組間比較方差齊時采用獨立樣本t 檢驗，方差不齊時采用t'檢驗，多組間比較方差齊時采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；若計量資料符合偏態(tài)分布時，采用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗。相關性分析采用Spearman 秩相關分析。運用多因素Logistic 回歸分析探究老年AIS 患者預后不良的危險因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析SI 預測老年AIS 患者預后不良的價值，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 預后不良組與預后良好組臨床資料比較

預后不良組與預后良好組患者糖尿病史、既往腦卒中史、中性粒細胞計數(shù)（NE）、淋巴細胞計數(shù)（LY）、白蛋白（ALB）、入院NIHSS 評分、出院NIHSS 評分、SI 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

預后不良組與預后良好組患者年齡、性別、高血壓史、冠心病史、心房顫動史、單核細胞計數(shù)（MO）、血小板計數(shù)（PLT）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 預后不良組、預后良好組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the poor prognosis group and good prognosis group

2.2 相關性分析

Spearman 秩相關分析結果顯示，SI 與老年AIS 患者mRS 評分（rs=-0.195，P=0.001）、 入 院NIHSS 評分（rs=-0.163，P=0.006）、出院NIHSS 評分呈負相關（rs=-0.205，P=0.001）。

2.3 老年AIS 患者預后影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以老年AIS 患者預后（賦值：預后良好=0，預后不良=1）為因變量，將單因素分析中有意義的自變量（賦值為糖尿病史：是=1、否=0，既往腦卒中史：是=1、否=0，NE、LY、ALB、入院NIHSS 評分、出院NIHSS評分、SI 為實測值）進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，既往腦卒中史、入院NIHSS 評分、SI 是老年AIS 患者預后的獨立影響因素（P<0.05），見表2。

表2 影響老年AIS 患者預后的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for prognosis of elderly patients with AIS

2.4 SI 預測老年AIS 患者預后不良的價值

SI 預測老年AIS 患者預后不良的ROC 曲線下面積（AUC）為0.694（95%CI=0.619～0.769），靈敏度為69.3%，特異度為64.7%，截斷值為63.46，見圖1。

圖1 SI 預測老年AIS 患者預后不良的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of SI predicting poor prognosis in elderly patients with AIS

2.5 SI 四分位數(shù)分組各組基線資料比較

根據(jù)SI 的四分位數(shù)將入組患者分為四組，分別為Q1、Q2、Q3、Q4 組， 每 組70 例。Q1、Q2、Q3、Q4組患者年齡、心房顫動史、既往腦卒中史、UA、Hcy、mRS 評分、入院NIHSS 評分、出院NIHSS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 SI 四分位數(shù)分組各組臨床資料比較Table 3 Comparison of clinical data among groups in SI quartiles

3 討論

缺血性腦卒中是由于腦動脈堵塞引起該動脈供應腦組織缺血壞死的神經系統(tǒng)疾病，隨著我國老年人口比例逐漸增長，AIS 擁有龐大的潛在危險人群，且老年患者常預后不佳，不良功能預后隨之帶來了社會經濟壓力及醫(yī)療負擔［7］。因此，積極尋找簡便易操作的臨床指標來篩選預后不良的高危人群，探索卒中二級預防的新手段，進一步減輕公共衛(wèi)生壓力。

肌少癥是一組在老年人中非常普遍的肌肉質量喪失、肌肉無力或功能下降的疾病，肌少癥會增加老年人跌倒和死亡風險［8］。近年來研究表明，缺血性卒中患者中有29.9%的患者出現(xiàn)肌少癥，男性患病率為21.4%，女性患病率為49.3%，肌少癥與AIS 患者的不良功能預后、住院期間的感染并發(fā)癥及神經功能惡化、缺血性事件復發(fā)及認知功能障礙相關［9-13］。通過血清肌酐與胱抑素C 計算所得的SI 已被建議作為肌肉質量的標志物。KASHANI 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，SI 是ICU 患者肌肉質量估計的有效指標，可以適度預測測量時沒有急性腎損傷患者的住院死亡率和90 d 死亡率。一項針對758 名住院的中國老年人的前瞻性研究，結果顯示基于血清胱抑素C 和肌酐的SI 與長期死亡率、營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良和肌少癥相關，在調整潛在混雜因素后，較高的SI 與較低的肌肉減少癥風險獨立相關［15］。TANG 等［16］發(fā)現(xiàn)在住院老年患者的研究人群中，SI 與老年住院患者3 年全因死亡率相關。最新研究發(fā)現(xiàn)，升高的SI 與老年高血壓患者的腦卒中風險呈負相關［2］。

本研究分析了SI 與老年AIS 患者預后的關系，結果顯示預后不良組SI 水平較預后良好組低，SI 是影響老年AIS 患者預后不良的獨立影響因素，預測老年AIS患者預后不良的AUC 為0.694（95%CI=0.619～0.769），靈敏度為69.3%，特異度為64.7%，截斷值為63.46，有較好的預測價值，SI 與老年AIS 患者預后mRS 評分呈負相關，與入院時NIHSS 評分亦呈負相關。一方面，SI是肌少癥特異的生物學指標，老年AIS 患者失用性肌肉萎縮加快肌少癥進程，肌少癥可能通過炎癥遞質及自身免疫細胞加重老年AIS 患者對病原體的免疫反應受損，同時肌少癥相關的炎癥可能會加重老年AIS 患者神經系統(tǒng)癥狀，從而影響患者預后功能不良［17］。另一方面，新近研究發(fā)現(xiàn)，SI 與2 型糖尿病患者亞臨床動脈粥樣硬化的患病率相關［18］。肌少癥可能通過常見的致病途徑誘發(fā)血管疾病，例如營養(yǎng)不良、缺乏運動、胰島素抵抗、炎癥等，已有研究表明肌少癥患者骨骼肌細胞增殖信號通路的抑制和細胞凋亡信號通路的過度激活，肌肉分解代謝和合成之間的平衡被破壞，進一步影響胰島素抵抗［19］。胰島素抵抗參與血管壁動脈粥樣硬化過程，是缺血性腦卒中重要的病理生理基礎。YANG 等［20］在非糖尿病AIS 患者中發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗與不良的臨床結果顯著相關。本研究發(fā)現(xiàn)NE、LY、ALB 在預后不良組與預后良好組間有顯著差異，與既往研究相符，中性粒細胞、淋巴細胞在炎癥的發(fā)生、發(fā)展、愈合修復中起著重要作用，而炎癥是導致卒中發(fā)生的主要影響因素之一［21］。既往研究發(fā)現(xiàn)，高血清ALB 與AIS 患者的預后更好、死亡率更低有關，同時高血清ALB 對人類缺血性卒中可能具有神經保護作用［22］。

肌酐是反映腎功能的指標，有研究顯示，根據(jù)血肌酐標準定義的急性腎?。╝cute kidney disease，AKD）與未發(fā)生AKD 的患者相比，其缺血性腦卒中全因死亡率的風險高2.67 倍，AKD 的發(fā)展也增加了腦卒中后殘疾的風險（調整后的OR=1.60，95%CI=1.04～2.44），表明AKD 在缺血性腦卒中后3 個月內發(fā)生可能對患者的預后產生負面影響［23］。胱抑素C 作為一種抑制半胱氨酸蛋白酶的抑制劑，在動脈粥樣硬化的發(fā)病機制中起著重要作用，而動脈粥樣硬化是AIS 重要的病理機制之一，據(jù)報道，AIS 患者的胱抑素C 水平顯著高于對照組，并且胱抑素C 與AIS 獨立相關，另一方面，增加的胱抑素C 被認為參與內源性神經保護［24］。因此，SI 可作為老年AIS 患者預后功能不良的標志物，鑒于SI 具有成本低、可訪問性和可重復性高的特點，擴大SI 的使用將允許早期和有針對性地改善老年AIS 患者預后。

本研究作為一項回顧性研究，存在一定的不足：本研究為單中心研究，樣本量局限，只對患者入院后進行血液樣本檢測，未能在隨訪時動態(tài)復查。因此，仍需在后期研究中進行多中心、大樣本、動態(tài)檢測SI 指標等改進。

綜上所述，SI 是老年AIS 患者預后不良的獨立影響因素，有較好的預測價值。

作者貢獻：謝翼提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文，進行統(tǒng)計學處理，圖、表的繪制與展示；胥方琴、儷超、陳辰進行數(shù)據(jù)的收集與整理；邵嬋進行論文的修訂；徐俊馬負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。