石玉霜，王惠華，李艷，陸萍，宋瑋，潘桂俊

200136 上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科

心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）是老年人常見的心律失常疾病，是引起腦卒中、心血管疾病及全因死亡的重要危險(xiǎn)因素。房顫可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5 倍［1］。其中約1/4表現(xiàn)為無癥狀性房顫，25%的房顫患者只有在發(fā)生卒中時(shí)才被診斷出來［2］。雖然口服抗凝治療可將房顫相關(guān)的卒中風(fēng)險(xiǎn)大幅度降低，但這種有效治療的利用不足和房顫的延遲診斷仍然是降低卒中的主要障礙。因此在老年人群中進(jìn)行早期的房顫篩查是有必要的。目前關(guān)于房顫篩查的研究主要集中于各種植入式電子設(shè)備及穿戴式設(shè)備［3-6］。老年人群存在文化程度低，反應(yīng)遲鈍，接受能力較弱等特點(diǎn)，植入式電子設(shè)備及穿戴式設(shè)備較高的使用成本以及使用方式目前比較難在社區(qū)老年人群中大范圍推廣應(yīng)用。而目前關(guān)于如何優(yōu)化社區(qū)老年群體房顫篩查效率的研究較少，本研究通過分析比較3 種簡(jiǎn)單易行的房顫篩查方式在老年人群中的篩查效果，以探索在社區(qū)老年人群中進(jìn)行房顫篩查的最佳方法和流程。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2022 年7 月—2023 年1 月進(jìn)行研究，研究對(duì)象來源于上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)內(nèi)香山、黃山、羅山3 個(gè)居委會(huì)的老年人。首先通過居委會(huì)在轄區(qū)內(nèi)發(fā)出房顫篩查征集通知并接受報(bào)名登記，研究人員在報(bào)名登記的老年人中再進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65 歲，自愿參與者；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重癡呆；精神疾病；不配合體檢及調(diào)查者；既往經(jīng)心電圖或24 h 動(dòng)態(tài)心電圖明確診斷為房顫者。研究對(duì)象均簽署知情同意書，并自愿參與本研究，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（JYKJ-2023-03）。最終納入研究對(duì)象1300 人，其中男559 人，女741 人。

1.2 研究工具

具有房顫?rùn)z測(cè)功能的電子血壓計(jì)（華略電子有限公司生產(chǎn)的邁克大夫BPMS-4V 智能血壓測(cè)量?jī)x）；單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀［深圳源動(dòng)創(chuàng)新科技有限公司生產(chǎn)的“心安寶”便攜式單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀（型號(hào)：ER2）］，其具備兩個(gè)感觸器，通過干電極采集，記錄雙極肢體I 導(dǎo)聯(lián)心電圖。被篩查者輕觸兩個(gè)傳感器，軟件自動(dòng)記錄被篩查者雙極肢體I 導(dǎo)聯(lián)心電圖30 s，同時(shí)使用“樂普健康”APP 進(jìn)行保存和導(dǎo)出圖形。當(dāng)房顫診斷存在疑問時(shí)可將圖形通過無線網(wǎng)絡(luò)傳送給?？漆t(yī)生進(jìn)行判讀。

1.3 方法

1.3.1 信息采集：由課題組成員對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行建檔、采集信息，包括基本信息、生活方式、糖尿病、高血壓、血管疾病、缺血性腦血管疾病等及其他可改變的生活方式、房顫卒中評(píng)分［7］（assessed the predictive value of the congestive heart failure，hypertension，age，diabetes mellitus，prior stroke，vascular disease，age，sex category，CHA2DS2-VASc Score）。

1.3.2 篩查方法：每個(gè)入組人員均進(jìn)行3 種篩查方法的檢測(cè)及心電圖檢查，先由經(jīng)過課題組培訓(xùn)過的志愿者予以15 s 觸診橈動(dòng)脈脈搏，然后予以具有房顫?rùn)z測(cè)功能的電子血壓計(jì)自動(dòng)測(cè)量3 次血壓，接著由研究人員予以30 s 單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀檢測(cè)，最后由心電圖室醫(yī)生進(jìn)行心電圖檢查并判讀。對(duì)于存在卒中高危的研究對(duì)象，研究人員指導(dǎo)研究對(duì)象及家屬在家自測(cè)脈搏，并發(fā)放聯(lián)系卡，一旦發(fā)現(xiàn)脈搏不規(guī)則，及時(shí)聯(lián)系課題組成員，及時(shí)安排進(jìn)行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查或24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查，同時(shí)邀請(qǐng)研究對(duì)象在研究周期內(nèi)每2～4 周到門診或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)或居委會(huì)活動(dòng)室重復(fù)以上的篩查流程，直到房顫結(jié)果發(fā)生或研究周期結(jié)束時(shí)。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 糖尿?。耗壳罢诜媒堤撬幬锘蚣韧卸?、三級(jí)醫(yī)院明確的糖尿病診斷史；高血壓：目前正在服用降壓藥物或既往有二、三級(jí)醫(yī)院明確的高血壓診斷史；血管疾?。杭韧行募」Ｋ?、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史或經(jīng)血管影像證實(shí)為冠心病，外周動(dòng)脈疾病或動(dòng)脈斑塊；缺血性腦血管疾?。河杏跋駥W(xué)檢查證實(shí)缺血性卒中發(fā)生或既往由二、三級(jí)醫(yī)院明確的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）診斷史。充血性心力衰竭：心臟影像上存在中度到重度左心室收縮功能損害或由二、三級(jí)醫(yī)院明確的心力衰竭臨床診斷史。

1.4.2 CHA2DS2-VASc 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75 歲（2 分）、糖尿病、卒中（2 分）、血管疾病、年齡65～74 歲、性別（女性），除2 分項(xiàng)外，其余每項(xiàng)計(jì)1 分，最高9 分［7］。

1.4.3 3 種篩查方法的陽(yáng)性判定：15 s 觸診橈動(dòng)脈脈搏，如脈搏不規(guī)則則視為檢測(cè)陽(yáng)性；具有房顫?rùn)z測(cè)功能的電子血壓計(jì)檢測(cè)，如血壓計(jì)上閃爍AFIB 的圖標(biāo)則視為檢測(cè)陽(yáng)性；30 s 單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀檢測(cè)，如圖形上未看到P 波且心律不規(guī)則即視為檢測(cè)陽(yáng)性。

1.4.4 無癥狀房顫判定：無心悸、氣短、胸痛、乏力和運(yùn)動(dòng)耐量下降等主觀癥狀，或未因這些癥狀而就醫(yī)［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，使用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)脈搏觸診、具有房顫功能的電子血壓計(jì)及單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀在社區(qū)老年人群中篩查房顫價(jià)值的ROC 曲線下面積（AUC），相關(guān)性分析采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 種篩查方法房顫?rùn)z出情況

1300 人中共檢出房顫93 人，其中無癥狀者57 人；觸診脈搏陽(yáng)性375 人，經(jīng)心電圖證實(shí)真陽(yáng)性70 人，假陽(yáng)性305 人，真陰性902 人，假陰性23 人；具有房顫?rùn)z測(cè)功能的電子血壓計(jì)陽(yáng)性331 人，經(jīng)心電圖證實(shí)真陽(yáng)性81 人，假陽(yáng)性250 人，真陰性957 人，假陰性12 人；單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀檢測(cè)陽(yáng)性128 人，經(jīng)心電圖證實(shí)真陽(yáng)性85 人，假陽(yáng)性43 人，真陰性1164 人，假陰性8 人。觸診脈搏、具有房顫?rùn)z測(cè)功能的電子血壓計(jì)、單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀診斷社區(qū)老年人房顫價(jià)值的AUC分別為0.750（95%CI=0.697～0.803，P<0.01）、0.832（95%CI=0.790～0.874，P<0.01）、0.939（95%CI=0.906～0.973，P<0.01），見表1、圖1。

表1 3 種房顫篩查方法對(duì)老年人房顫的診斷價(jià)值Table 1 The diagnostic value of 3 screening methods for AF in the elderly population

圖1 3 種篩查方法診斷老年人房顫的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of the diagnostic value of the 3 screening methods for AF in the elderly population

2.2 相關(guān)性分析

CHA2DS2-VASc 評(píng)分1～6 分的老年人房顫發(fā)生率依次為1.16%（2/172）、2.33%（10/430）、3.93%（17/433）、16.76%（31/185）、38.46%（20/52）、46.43%（13/28），隨著CHA2DS2-VASc 評(píng)分增加，老年人房顫發(fā)生率逐漸增多（χ2趨勢(shì)=142.67，P<0.01）。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)無癥狀和有癥狀的房顫患者的卒中發(fā)生率、死亡率、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)等方面沒有發(fā)現(xiàn)差異［8-9］。因此在人群中進(jìn)行房顫的早期篩查是有必要的。目前對(duì)于在人群中進(jìn)行系統(tǒng)性的房顫篩查仍存在爭(zhēng)議。成本效益是制約在人群中進(jìn)行大規(guī)模系統(tǒng)性篩查的一個(gè)主要原因［10］。但是在特定人群中進(jìn)行機(jī)會(huì)性房顫篩查是具有成本效益的［11］。

本研究中分別比較了脈搏觸診、具有房顫?rùn)z測(cè)功能的電子血壓計(jì)測(cè)量血壓以及30 s 單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀檢測(cè)這3 種簡(jiǎn)單易行的篩查方法，發(fā)現(xiàn)這3 種方法的靈敏度均較高，但在特異度上觸診脈搏是最低的，具有房顫?rùn)z測(cè)功能的電子血壓計(jì)次之，單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀檢測(cè)最高，本研究中脈搏觸診的特異度為74.7%，與2020 年歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）的房顫診斷和管理指南中建議的基本相符［12］。雖然脈搏觸診是最便捷經(jīng)濟(jì)的篩查方法，但受操作人員專業(yè)素質(zhì)的參差不齊，因此這也可能造成其特異性不高［13］。具有房顫?rùn)z測(cè)功能的電子血壓計(jì)需要測(cè)量3 次血壓，花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，而且可能在房撲、聯(lián)律間期室性期前收縮或房性期前收縮鑒別方面存在一定局限性［6］。單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀的靈敏度和特異度均較高，ORCHARD 等［14］在≥75 歲人群中使用單導(dǎo)聯(lián)心電儀，房顫?rùn)z出效能為單次采用12 導(dǎo)聯(lián)心電圖的4.8 倍，而且簡(jiǎn)單快速，可以觀察圖形，在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)其不僅節(jié)約篩查者、被篩查者的時(shí)間，而且單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀新穎的外形和檢測(cè)方式更容易吸引老年居民的注意，增加他們的參與度。

雖然心電圖目前仍是臨床上診斷房顫主要的方法，但是在大樣本人群中進(jìn)行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖篩查的成本效益目前尚不清楚，且重復(fù)性較低，容易遺漏無癥狀或陣發(fā)性房顫。而使用長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖或1～2 周持續(xù)的心電貼片監(jiān)測(cè)等方法雖然可以提高陣發(fā)性房顫和無癥狀性房顫的檢出率［15］，但高昂的成本限制了其在大規(guī)模人群中的應(yīng)用。機(jī)會(huì)性篩查的靈敏度和特異度雖然不及心電圖，但其方便、簡(jiǎn)易，可以在門診、社區(qū)、家庭等諸多場(chǎng)景中進(jìn)行；比如通過簡(jiǎn)單的使用培訓(xùn)后可以在社區(qū)藥房、老年活動(dòng)室、社區(qū)服務(wù)站、家庭中配備具有房顫?rùn)z測(cè)功能的電子血壓計(jì)或單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀作為篩查工具給社區(qū)居民提供重復(fù)性的房顫篩查，如有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)及時(shí)提醒居民就醫(yī)。因其成本低廉，重復(fù)性強(qiáng)，有利于無癥狀性房顫及陣發(fā)性房顫的檢出。

房顫的篩查工作量大，如了解房顫預(yù)測(cè)因子有利于縮小篩查人群，提高篩查效率，減少成本。通過趨勢(shì)性檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)隨著CHA2DS2-VASc 評(píng)分的增加，老年人房顫發(fā)生率也逐漸增加（P<0.01）。CHA2DS2-VASc 評(píng)分是對(duì)房顫患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的評(píng)分，但在一些小樣本的研究中發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc 評(píng)分在某些特定人群中可作為房顫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素，LEE 等［16］分析了接受肺葉切除術(shù)的患者中發(fā)生術(shù)后房顫的主要因素，發(fā)現(xiàn)年齡與CHA2DS2-VASc 評(píng)分是比較明顯的預(yù)測(cè)因子，其中年齡≥75 歲、CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥5 分可以顯著增加術(shù)后房顫的發(fā)生。在一項(xiàng)對(duì)416 名老年病房的患者進(jìn)行的橫斷面研究中評(píng)估了房顫的發(fā)病率及相關(guān)因素，在ROC 分析中顯示CHA2DS2-VASc 評(píng)分作為房顫的預(yù)測(cè)工具具有顯著性（AUC=0.75，95%CI=0.7～0.8，P<0.001），以4 分為最佳分界點(diǎn)［17］。楊紅等［18］對(duì)328 例社區(qū)老年人的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)隨著CHA2DS2-VASc 評(píng)分增加，老年房顫的發(fā)生率也逐漸增加，評(píng)分≥3 分的老年人房顫發(fā)生率超過5%，評(píng)分>6 分的發(fā)生率高達(dá)40%。本研究也有類似的發(fā)現(xiàn)，這可能和CHA2DS2-VASc 評(píng)分中的一些項(xiàng)目，比如年齡、高血壓、心力衰竭、糖尿病等本身就是引起房顫的高危因素有關(guān)。但是目前的相關(guān)研究是在特定人群，比如特定的手術(shù)患者、老年病房的患者中開展的小樣本研究，尚缺乏多中心、大樣本的循證證據(jù)，因此目前CHA2DS2-VASc 評(píng)分作為房顫發(fā)病預(yù)測(cè)因子尚不能推廣到整個(gè)老年人群，還需進(jìn)一步研究。但為將來通過研究房顫的預(yù)測(cè)因子，縮小房顫篩查人群，提高篩查效率，減少篩查成本提供了思路。

綜上所述，單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀篩查房顫便捷、高效、特異度高，可推廣用于社區(qū)老年人的房顫的篩查。CHA2DS2-VASc 評(píng)分可能是老年人發(fā)生房顫的預(yù)測(cè)因子，運(yùn)用于老年房顫篩查可能具有更大的成本效益。

本研究局限性：（1）部分資料由居民口頭自述提供，可能存在信息偏差。（2）本次研究的對(duì)象來自上海浦東新區(qū)金楊社區(qū)的老年居民，存在一定地域局限性。（3）考慮成本問題，本研究還是以常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖作為證實(shí)房顫的主要方法，未采用動(dòng)態(tài)心電圖等長(zhǎng)程心電設(shè)備來證實(shí)房顫，因此不排除遺漏房顫診斷的可能。

作者貢獻(xiàn)：石玉霜提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，起草論文；王惠華、李艷負(fù)責(zé)資料收集核實(shí)；陸萍、宋瑋負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入，統(tǒng)計(jì)分析；潘桂俊負(fù)責(zé)論文的校審，修訂。

本文無利益沖突。