田緯，陶夢(mèng)夢(mèng)，李坤坤，曹文君，2*，侯國(guó)強(qiáng)

1.030000 山西省太原市，山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

2.046000 山西省長(zhǎng)治市，長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)系

3.046000 山西省長(zhǎng)治市婦幼保健院新生兒科

隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，現(xiàn)有超過(guò)1.8 億老年人患有慢性病，其中多重慢性病的比例高達(dá)75%［1］。多重慢性病造成的老年人身體功能衰退、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗增加等問(wèn)題［2-4］，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的消極影響。健康相關(guān)生命質(zhì)量是通過(guò)衡量生命質(zhì)量的好壞來(lái)反映個(gè)人健康狀況的指標(biāo)，反映了疾病、生理或心理功能受損等問(wèn)題對(duì)個(gè)體綜合健康質(zhì)量的影響［5］。多重慢性病是指一個(gè)人同時(shí)患有≥2 種慢性病的狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致患者身體功能的下降，明顯影響患者健康相關(guān)生命質(zhì)量［6］。國(guó)外有研究表明，患有2 種及以上慢性病會(huì)導(dǎo)致日常生活能力下降進(jìn)而直接影響生命質(zhì)量［7-8］。國(guó)內(nèi)關(guān)于慢性病健康相關(guān)生命質(zhì)量的研究多集中在高血壓［9］、糖尿?。?0］、慢性肺部疾?。?1］等單種慢性病患者群體，而面向多重慢性病患者的生命質(zhì)量研究較少。本研究收集了2018 年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）中3361 例≥55 周歲的多重慢性病患者的數(shù)據(jù)資料，分析老年多重慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量及其影響因素，為提升老年多重慢性病患者的健康水平提供參考，切實(shí)推動(dòng)健康老齡化戰(zhàn)略實(shí)施，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)老年人群“活得長(zhǎng)”“活得好”的目標(biāo)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2018 年CHARLS 數(shù)據(jù)庫(kù)。該調(diào)查采用多層隨機(jī)抽樣，覆蓋28 個(gè)省級(jí)行政單位、150個(gè)縣級(jí)單位。本研究選取年齡≥55 周歲且至少患有2種慢性病的患者為研究對(duì)象，剔除重要變量信息缺失的樣本，最終獲取3361 份有效樣本。樣本選擇過(guò)程見(jiàn)圖1。

1.2 變量選取及說(shuō)明

本研究選用“基本信息”“健康狀況與功能”“醫(yī)療保健與保險(xiǎn)”“收入、支出與資產(chǎn)”和“認(rèn)知和抑郁”5個(gè)模塊的數(shù)據(jù)資料?；拘畔⒛K：性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住地；健康狀況與功能模塊：是否患有慢性?。ǜ哐獕骸⒀惓?、糖尿病、心臟病等14 種慢性?。?、吸煙、飲酒、睡眠、體力活動(dòng)、自評(píng)健康狀況等，其中夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)按照<7、7～9、>9 h 的標(biāo)準(zhǔn)劃分為不足、正常、過(guò)長(zhǎng)［12］；從“健康狀況與功能”和“認(rèn)知和抑郁”模塊挑選對(duì)應(yīng)歐洲五維度三水平健康評(píng)定量表（EQ-5D-3L）的問(wèn)題：行動(dòng)能力（DB006 彎腰、屈膝或者下蹲是否有困難？），自我照顧能力（DB017做飯是否有困難？），日?；顒?dòng)能力（DB016 做家務(wù)是否有困難？），疼痛/不適（DA041_W4 是否經(jīng)常因?yàn)樘弁炊y受？），焦慮/抑郁（DC011 是否感到情緒低落？）；醫(yī)療保健與保險(xiǎn)模塊：醫(yī)療保險(xiǎn)類型、過(guò)去1個(gè)月看門診次數(shù)；收入、支出與資產(chǎn)模塊：家庭年收入（具體包括受訪者和家庭其他成員過(guò)去1 年的工資收入和轉(zhuǎn)移性收入、家戶農(nóng)業(yè)收入、個(gè)體經(jīng)營(yíng)收入、家庭資產(chǎn)出租收入）。

1.3 研究方法

1.3.1 合并癥指數(shù)和十年生存率計(jì)算：采用年齡調(diào)整合并癥指數(shù)（The Age-adjusted Charlson Comorbidity Index，ACCI）對(duì)老年多重慢性病患者的合并癥指數(shù)進(jìn)行測(cè)算，ACCI 是一種通過(guò)分類或加權(quán)共存疾病條件來(lái)預(yù)測(cè)死亡率的評(píng)分系統(tǒng)，融合了合并癥數(shù)量、合并癥嚴(yán)重程度及年齡三方面的信息，是目前預(yù)測(cè)共病患者死亡率最廣泛的方法［13］。ACCI=合并癥指數(shù)+年齡指數(shù)，合并癥指數(shù)是對(duì)19 種疾病進(jìn)行權(quán)重賦值［14］；年齡指數(shù)分為五檔，以40 歲為0 點(diǎn)，每增加10 歲，評(píng)分增加1 分，即50～59 歲 為1 分、60～69 歲 為2 分、70～79 歲為3 分、≥80 歲者為4 分。在ACCI 的基礎(chǔ)上進(jìn)行老年多重慢性病患者十年生存率（Z）計(jì)算，計(jì)算公式為：

注：式1.3.1 為Charlson 十年生存率表達(dá)式，c 為ACCI。

1.3.2 健康相關(guān)生命質(zhì)量測(cè)量：采用EQ-5D-3L 對(duì)生命質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量，該量表包括行動(dòng)能力、自我照顧能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛/不適和焦慮/抑郁5 個(gè)維度，每個(gè)維度依據(jù)困難等級(jí)分為3 個(gè)水平，分別為“沒(méi)有困難”（可以自己獨(dú)立完成）、“有些困難”（完成有困難但仍可以完成或需要?jiǎng)e人幫忙才可以完成）、“嚴(yán)重困難”（自己無(wú)法完成）；每個(gè)調(diào)查對(duì)象的整體健康狀態(tài)由代表健康水平的數(shù)字刻畫(huà)，通過(guò)健康效用值積分體系將健康狀態(tài)轉(zhuǎn)化為具有運(yùn)算性質(zhì)的數(shù)值。本研究采用ZHUO等［15］建立的健康效用值體系來(lái)計(jì)算健康效用值，其分值為0.170～1.000 分，分?jǐn)?shù)越高表明生命質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Stata 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。經(jīng)過(guò)K-S 檢驗(yàn)，本研究健康效用值數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，因此采用M（P25，P75）進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；采用Mann-Whitney 或Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)比較健康效用值的組間差異。采用Tobit 回歸模型分析計(jì)算各影響因素的偏回歸系數(shù)及其95%CI，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用CHARLS 項(xiàng)目組提供的原始權(quán)重對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)，本研究的所有結(jié)果是經(jīng)過(guò)加權(quán)的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本特征

本研究最終納入老年多重慢性病患者3361 例，其中男1604 例（47.72%），女1757 例（52.28%）；平均年齡（68.2±10.4）歲；婚姻狀態(tài)以已婚為主［2777例（82.62%）］；受教育程度為小學(xué)占41.27%（1387 例）；居住在農(nóng)村的患者占一半以上［2147 例（63.88%）］；約一半者家庭年收入<10000 元［1761 例（50.40%）］；多數(shù)保險(xiǎn)類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)［2346 例（69.80%）］；約一半者健康狀況為一般［1644 例（48.91%）］；不吸煙人數(shù)占59.92%（2014/3361）；69.65%（2341/3361）的人在過(guò)去一年中未飲酒；43.65%（1467/3361）的人每周會(huì)進(jìn)行中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)；多數(shù)人［1703 例（50.67%）］的夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)為7～9 h；75.60%（2541/3361）的人在過(guò)去1 個(gè)月未看過(guò)門診。

2.2 患病情況及十年生存率計(jì)算

從患病數(shù)量看，患有2 種疾病的患者最多［2037例（60.61%）］，患有3 種疾病的患者為808 例（24.04%），患有4 種及以上疾病的患者為516 例（15.35%）。從患病種類看，患有血脂異常、高血壓和消化系統(tǒng)疾病的老年人較多，分別為1240 例（36.89%）、1199 例（35.67%）和906 例（26.96%）；最常見(jiàn)的二元共病組合為高血壓+血脂異常［463 例（13.78%）］，最常見(jiàn)的三元共病組合為高血壓+血脂異常+糖尿?。?45例（10.26%）］。十年生存率測(cè)算結(jié)果顯示，十年生存率最高為90.15%，僅有2.44%的患者達(dá)到；十年生存率為21.36%的老年多重慢性病患者最多［848 例（25.23%）］，有43.59%（1465/3361）的患者十年生存率接近于0，見(jiàn)表1。

表1 老年多重慢性病患者ACCI 與十年生存率頻數(shù)分布表Table 1 Frequency distribution table of ACCI and 10-year survival rate for elderly patients with multimorbidity

2.3 健康效用值的測(cè)量情況

老年多重慢性病患者的健康效用值測(cè)量結(jié)果為0.170～1.000 分，平均值為0.888（0.709，0.964）分。僅有8.72%（293/3361）的患者出現(xiàn)了理論上最大的健康效應(yīng)值，不存在明顯的天花板效應(yīng)。老年多重慢性病患者在行動(dòng)能力、自我照顧能力、日常活動(dòng)能力、疼痛/不適和焦慮/抑郁5 個(gè)維度存在困難（包括“有些困難”和“嚴(yán)重困難”）的比例分別是51.74%（1739/3361）、20.05%（674/3361）、25.59%（860/3361）、72.30%（2430/3361） 和62.93%（2115/3361）。存在嚴(yán)重困難比例較高的維度是行動(dòng)能力（17.64%）和焦慮/抑郁（15.44%）維度，見(jiàn)表2。

表2 老年多重慢性病患者EQ-5D-3L 分布情況［例（%），n=3361］Table 2 Distribution of EQ-5D-3L in elderly people with multimorbidity

2.4 健康效用值的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、居住地、家庭年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、健康狀況、吸煙、飲酒、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、中等強(qiáng)度活動(dòng)、患病數(shù)量、門診次數(shù)者健康效用值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同特征老年多重慢性病患者的健康效用值比較［M（P25，P75），分］Table 3 Comparison of health utility values of elderly people with multimorbidity by characteristics

2.5 健康效用值的多因素分析

以健康效應(yīng)值為因變量（賦值：實(shí)測(cè)值），以單因素分析有意義的變量為自變量，進(jìn)行Tobit 回歸分析。Tobit 回歸結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、吸煙、飲酒、中等強(qiáng)度體力活動(dòng)、患病數(shù)量和門診次數(shù)是健康效用值的影響因素（P<0.05）。其中小學(xué)及以上學(xué)歷、不吸煙是健康效用值的保護(hù)因素，女性、>60 歲、喪偶、健康狀況一般/不好/很不好、不飲酒、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)不足或過(guò)長(zhǎng)、未進(jìn)行中等強(qiáng)度活動(dòng)、患病數(shù)量≥4 種、門診次數(shù)≥3 次是健康效用值的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表4 老年多重慢性病患者健康效用值影響因素的Tobit 回歸分析Table 4 Tobit regression analysis of influencing factors of health utility value in elderly people with multimorbidity

3 討論

3.1 我國(guó)老年多重慢性病患者的患病情況和健康相關(guān)生命質(zhì)量不容樂(lè)觀

本研究結(jié)果顯示，血脂異常（36.89%）、高血壓（35.67%）和消化系統(tǒng)疾?。?6.96%）成為老年多重慢性病患者常見(jiàn)的慢性病，最常見(jiàn)的共病組合為高血壓+血脂異常（13.78%），有43.59%的患者十年生存率接近于0，ACCI 與十年生存率均反映多種疾病的共同作用已成為老年人健康狀況的嚴(yán)重威脅。我國(guó)老年多重慢性病患者的健康效用值為0.888 分，與國(guó)外相比，低于意大利（0.93 分）［16］、德國(guó)（0.90 分）［17］、澳大利亞（0.91 分）［18］等發(fā)達(dá)國(guó)家，高于印度（0.85 分）［19］、韓國(guó)（0.82 分）［20］、伊朗（0.74 分）［21］等亞洲國(guó)家，距離發(fā)達(dá)國(guó)家有一些差距，仍需進(jìn)一步改善；與國(guó)內(nèi)相比，低于宜昌市（0.947分）［22］和珠三角地區(qū)（0.902分）［23］，同時(shí)也低于單種慢性病患者［如高血壓（0.94 分）［24］、糖尿?。?.89 分）［25］和心腦血管疾?。?.91 分）［26］］?？赡芘c患者的受教育程度普遍較低有關(guān)，本研究有41.27%的患者受教育程度在小學(xué)水平，21.27%的患者為小學(xué)以下，健康知識(shí)獲取渠道有限，健康保健、疾病防治等方面知識(shí)匱乏，不重視自身出現(xiàn)的健康問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致其健康狀況越來(lái)越差。此外，隨著慢性病數(shù)量的增加，健康效用值降低，與程諾等［27］的研究結(jié)果一致，這可能與疾病本身所造成的身體不適和多重用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)有關(guān)；JOWESY 等［28］研究表明隨著慢性病數(shù)量的增多，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)相應(yīng)成倍增加，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也會(huì)進(jìn)一步降低老年人的健康相關(guān)生命質(zhì)量。

3.2 社會(huì)人口學(xué)特征對(duì)健康相關(guān)生命質(zhì)量有一定程度的影響

女性老年多重慢性病患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量較男性差，與國(guó)內(nèi)許多研究［29-31］結(jié)果一致，相對(duì)于男性，女性不僅要照料家人、承擔(dān)大量家務(wù)勞動(dòng)，還要參與繁重的體力勞動(dòng)，身體處于透支狀態(tài)；由于女性患者心理較敏感、脆弱，可能會(huì)進(jìn)一步加重慢性病對(duì)健康的危害。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各項(xiàng)生理功能的逐漸減退使老年人行動(dòng)能力、自我照顧能力等降低，同時(shí)還受到慢性病所帶來(lái)的身心損傷，這一系列不適情況均可導(dǎo)致健康相關(guān)生命質(zhì)量的降低［32］。已婚配偶健在者的健康相關(guān)生命質(zhì)量較其他婚姻狀況人群高，與戴士媛等［33］研究結(jié)果一致，這可能與伴侶在生活和情感上給予的陪伴和支持有關(guān)，提示配偶的照護(hù)會(huì)對(duì)老年多重慢性病患者的身心健康起到積極促進(jìn)作用。受教育程度較高的老年人健康效用值高，可能是由于學(xué)歷高的老年人收入水平較高，可以獲得較好的醫(yī)療保健資源，且對(duì)健康保健的關(guān)注度高，獲取健康知識(shí)的渠道廣泛，進(jìn)一步提升其健康水平。

3.3 健康生活行為及方式有利于提升健康相關(guān)生命質(zhì)量

適度的體力活動(dòng)一方面可降低身體退行性改變的速度和進(jìn)度［34］，增加肌肉力量，促進(jìn)軀體健康；另一方面也能充實(shí)老年人的閑暇生活，改善心理健康。夜間睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或不足會(huì)導(dǎo)致健康效用值降低，申莉等［35］研究表明睡眠時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)是老年人抑郁的危險(xiǎn)因素，還有研究表明睡眠時(shí)間不足或過(guò)長(zhǎng)均會(huì)導(dǎo)致發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)性提高，從而降低健康相關(guān)生命質(zhì)量［36］。本研究發(fā)現(xiàn)，飲酒的老年多重慢性病患者健康效用值相對(duì)較高，這與趙欽風(fēng)［37］、王傳恒［38］的研究結(jié)果一致，雖然有研究證明飲酒是慢性病的危險(xiǎn)因素，但考慮到患者的飲酒行為通常是為了慶?；蚺c親朋好友歡聚，積極的社會(huì)互動(dòng)有利于心理健康，有助于患者獲得社會(huì)支持［39-40］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)門診利用頻率與健康效用值呈負(fù)相關(guān)，與汪瑾等［41］研究結(jié)果一致，可能是因?yàn)榫驮\頻率高的這部分人群本身的健康狀況就較差。

綜合來(lái)說(shuō)，我國(guó)老年多重慢性病患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量水平較低，除年齡、性別、婚姻狀況等社會(huì)人口學(xué)因素外，不良生活行為和患多種慢性病也會(huì)導(dǎo)致健康效用值降低。近年來(lái)，多重慢性病逐漸受到關(guān)注，但目前并未形成有效的管理模式，希望后續(xù)研究能針對(duì)常見(jiàn)共病組合提出有效的干預(yù)措施，提升我國(guó)多重慢性病患者的健康質(zhì)量。

本研究使用的CHARLS 數(shù)據(jù)，樣本量大，代表性好，能較好地反映我國(guó)老年多重慢性病患者總體的健康相關(guān)生命質(zhì)量；其次，調(diào)查人員通過(guò)交互式面對(duì)面訪談收集數(shù)據(jù)，極大地確保了信息的正確性。此外，本研究存在以下局限：本研究使用的是CHARLS 數(shù)據(jù)，并不是基于獨(dú)立進(jìn)行的歐洲五維健康評(píng)定量表（EQ-5D）調(diào)查數(shù)據(jù)，因此健康效用值可能存在一定的偏差；多重慢性病的測(cè)量是依據(jù)研究對(duì)象的自報(bào)，存在一定的偏倚；本研究使用的是橫截面數(shù)據(jù)，無(wú)法確定老年多重慢性病患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量與其患病數(shù)量、生活行為、健康狀況等因素之間的因果關(guān)系。今后研究可利用CHARLS數(shù)據(jù)庫(kù)的縱向數(shù)據(jù)進(jìn)行因果分析。

作者貢獻(xiàn)：田緯提出研究思路，撰寫(xiě)論文；田緯、陶夢(mèng)夢(mèng)進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗與分析；李坤坤、侯國(guó)強(qiáng)進(jìn)行論文修訂；曹文君負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查。

本文無(wú)利益沖突。