張 勤，竇 懿，郜 敏

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院灼傷整形科，上海 200025）

目前燒傷救治面臨兩大挑戰(zhàn)：基于病理生理學研究進展與實用性、經(jīng)濟性，國際燒傷學會推廣歐美以晶體為主的Parkland 公式作為休克期循環(huán)復蘇方式，由于我們在大面積燒傷休克期救治中長期使用膠晶體混合的“瑞金公式”進行液體復蘇，未來中外交流面臨挑戰(zhàn)；臨床治療中出現(xiàn)越來越多休克期手術(shù)麻醉、應用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物等燒傷液體復蘇公式中未涉及的情況。為此，依靠實時及動態(tài)監(jiān)測循環(huán)、微循環(huán)-氧合量化指標，開展針對不同復蘇方式時循環(huán)變化的臨床研究，保障休克期麻醉或使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物安全。但燒傷科臨床醫(yī)師在實踐中發(fā)現(xiàn)，如以上述量化指標恢復正常為導向進行液體復蘇，常帶來液體泛濫的風險[1]。這就成為普及化開展量化評估引導決策的瓶頸，這種擔心源于，臨床評估方法未隨病理生理學進展及監(jiān)測技術(shù)進步而更新[2]。為此，筆者嘗試將臨床上已熟悉的燒傷休克期預判公式與尿量一起作為實時基線，結(jié)合體循環(huán)、微循環(huán)-氧合量化指標等動態(tài)指標，進行休克期循環(huán)評估。

1 現(xiàn)階段公式預判量與尿量共同構(gòu)成循環(huán)評估的基礎(chǔ)

無論從實用性還是長期有效性看，尿量是休克期液體復蘇的基本指標[3]。

1950 年代對燒傷休克期病理生理學的認識是，“傷后48 h 內(nèi)，燒傷創(chuàng)面持續(xù)類血漿樣液體丟失”。Evans公式基于這一基礎(chǔ)，提出傷后48 h內(nèi)交替輸入膠體和晶體溶液；上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院（瑞金醫(yī)院）基于回顧性臨床研究提出的“瑞金公式”突破Evans 公式所設(shè)定燒傷總面積（total burn surface area，TBSA）50%的局限[4]。1970 年代初，Baxter 和Shires 基于燒傷休克期病理學認識進展，“組織間隙毛細血管通透性增高，導致血管內(nèi)液成分蛋白質(zhì)和電解質(zhì)具時間特征地滲漏到組織間隙為主”，提出了傷后第一個24 h 復蘇液體以晶體為主的Parkland 復蘇公式,燒傷后第一個24 h 每1%燒傷面積輸入4 mL/kg 體重平衡鹽等晶體溶液”[5]。雖然以上兩個復蘇預判公式病理生理基礎(chǔ)不同，但都采用單位時間輸入預判膠晶體或晶體容量的方法。基于當時技術(shù)限制，效果評估時采用體現(xiàn)臟器灌注的尿量作為主要指標。大量回顧性研究證明，無論是Evans-瑞金公式還是依據(jù)Parkland公式實施液體復蘇，絕大多數(shù)病人都未發(fā)生休克[5]。國際燒傷學會實踐指南中將尿量作為“燒傷休克期循環(huán)復蘇效果評估實用指標”[6]。因此，筆者將公式預判的復蘇液體量與尿量一起作為休克期療效評估的基礎(chǔ)。

2 循環(huán)-氧合量化指標的動態(tài)評估作用

評估技術(shù)需隨病理生理學研究進展而更新。1950 年代Evans 等研究認為，燒傷休克的原因是大量血漿樣液體從創(chuàng)面丟失[7]，采用與血漿成分類似的血漿及電解質(zhì)進行液體復蘇可預防休克發(fā)生?；诋斈甑募夹g(shù)水平，將反映器官灌注的尿量作為循環(huán)評估指標。1960 年代后期，瑞金公式主要在應用面積上突破局限[8]。今天對燒傷休克期病理生理學的認識是[9]：①燒傷后神經(jīng)-內(nèi)分泌反應紊亂、存在廣泛的燒傷壞死組織、缺血與再灌注損傷，三大因素導致微血管通透性增高，血管內(nèi)液滲漏至創(chuàng)面與組織間隙，有效血容量降低[10]。②燒傷初期即出現(xiàn)心肌收縮力降低，加重循環(huán)損害[11]。③單純液體復蘇只是動態(tài)維持血管內(nèi)容量，并不能改善燒傷后外周阻力增高與心肌收縮力降低等其他變化[12]。休克期后，機體微循環(huán)血管通透性增高、心肌收縮力-外周阻力異?？砷L期存在[13]。因此，在進行燒傷休克期液體復蘇時需要重視評估容量、循環(huán)功能及氧合功能。將更多反映容量、心功能、外周阻力、組織灌注與氧合指標，納入休克期評估中，通過臨床研究，比較不同公式的優(yōu)缺點，揚長避短，更新休克期液體復蘇公式[14]。

筆者認為，現(xiàn)階段燒傷休克期體循環(huán)、微循環(huán)-氧合量化指標的主要作用是動態(tài)評估。從20 世紀90 年代末開始，筆者采用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（pulse - indicated continuous cardiac output，PICCO）等循環(huán)評估手段，論證休克期體循環(huán)處于穩(wěn)態(tài)時，存在心肌收縮力及心輸出量降低表現(xiàn)[15]；燒傷初期心肌收縮力降低是突出問題[16]。丁曉斌等[17]研究指出，應以燒傷后48 h病人乳酸水平恢復作為液體復蘇的目標。余惠等[18]研究提出，應以燒傷后48 h或72 h部分循環(huán)指標恢復作為復蘇目標。郇京寧團隊聚焦于反映休克期病人病情變化的標志物發(fā)現(xiàn)，燒傷后血小板快速降低后在休克期結(jié)束時未回升至正?；蛭匆娒黠@回升趨勢則反映了病情未見好轉(zhuǎn)[19]。吳靜等[20]研究提示，通過血鈣及白蛋白變化曲線可預判休克期病人病情發(fā)展趨勢。這些研究結(jié)果都提示：燒傷休克期，結(jié)合白蛋白、血小板等，體循環(huán)、微循環(huán)-氧合等量化指標用于動態(tài)循環(huán)評估[21]。

3 實時與動態(tài)結(jié)合的“三階梯評估”現(xiàn)實可行

目前，筆者嘗試將尿量-公式預判量作為每小時評估的實時指標，將體循環(huán)、胸腔內(nèi)血管外肺水、心功能指標作為每4 h 評估的指標，將上述指標與乳酸清除率、血鈣和血小板變化趨勢等一起作為燒傷后24、48 及72 h 評估的指標，構(gòu)成三階梯的評估方式。

由于尿量與瑞金公式得到的復蘇預判量執(zhí)行情況也密切相關(guān)，因此，將每小時尿量結(jié)合每小時實際輸入量與公式預判量間的差，作為實時調(diào)整的依據(jù)。

根據(jù)目前對燒傷休克期循環(huán)變化研究的共識——“并非要求每個時刻的微循環(huán)灌注及氧合都達標[22]”，筆者將尿量等實時指標與病人心功能、循環(huán)指標、血管外肺水、氧合等量化指標，一起作為每4 h 評估的主要指標。如目前設(shè)定，復蘇容量、胸腔內(nèi)血管外肺水指數(shù)高于參考值20%時，對血管張力、心肌收縮力及容量進行再評估，小組討論后決定是增加容量還是使用血管活性藥物或強心藥物。

由于反映組織、細胞氧代謝的乳酸及乳酸清除率對病情變化的評估意義更大[23]，因此，在燒傷后1 周內(nèi)，每24 h 將循環(huán)指標與乳酸、乳酸清除率、血小板和血鈣變化趨勢一起，進行總結(jié)，評估病人循環(huán)及病情。

由于既未脫離傳統(tǒng)實用性方法，又可獲得更多循環(huán)及氧合參數(shù)，將實時指標與動態(tài)趨勢性指標結(jié)合，對病情變化趨勢有全面了解。將該方法的應用擴展至休克期麻醉、鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛治療等在瑞金公式及Parkland公式未納入的臨床應用。

4 多指標評估適用于麻醉、鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物等治療

燒傷與重癥醫(yī)學等其他學科對休克期是否常規(guī)應用鎮(zhèn)靜藥物、休克期手術(shù)麻醉時的循環(huán)支持方式存在不同意見。國際燒傷學會燒傷救治實踐指南不建議在休克期常規(guī)應用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物[24]。瑞金公式、Parkland 公式中未涉及休克期開展全身麻醉手術(shù)[25]。但目前麻醉及應用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物不可避免?！叭A梯評估”方法的參數(shù)大多是燒傷、麻醉與重癥學科的常用指標。

長期以來，未使用鎮(zhèn)靜藥物情況下，燒傷病人“安靜”是循環(huán)復蘇良好的臨床標志。病理生理學研究發(fā)現(xiàn)，燒傷后最初48 h內(nèi)，病人處于應激“抑制期（ebb phase）”[26]。燒傷初期，為應對嚴重燒傷后有效容量降低，病人自身兒茶酚胺類內(nèi)分泌介質(zhì)處于高反應狀態(tài)[27]。研究發(fā)現(xiàn)，不使用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物干預時，液體復蘇后的循環(huán)表現(xiàn)往往與Staring公式相符[28]。由于休克期病人心肌收縮力不隨液體復蘇而改善，故心臟通過加快心率提高單位時間心輸出量[29]。另外，即便液體復蘇后體循環(huán)趨穩(wěn)，顯著升高的外周阻力也不會同步降低。因此，在持續(xù)液體復蘇與血管內(nèi)液體持續(xù)滲漏至組織間隙同時存在的情況下，鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛類藥物的不良反應導致血管張力降低、微循環(huán)血管床過度開放。臨床上單純增加容量來滿足有效血容量需求，導致組織間隙水腫加劇，這是燒傷休克期使用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物后出現(xiàn)液體泛濫的主要原因[30]。

以往燒傷休克期必須應用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物治療時，往往會在用藥前先增加容量，特別是膠體，在用藥過程中密切觀察心率、尿量來判斷鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物對循環(huán)的影響[31]，顯然這種方法比較粗放。目前用藥前、中、后，將尿量、心率與心肌收縮情況、容量變化、血管外肺水指數(shù)、外周阻力指數(shù)聯(lián)合評估，決定增加容量抑或應用強心或血管活性藥物，大大提高臨床治療的安全性和有效性。

筆者認為，進行循環(huán)-氧合參數(shù)評估方法的多中心研究，將有助于制定燒傷休克期應用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物及手術(shù)麻醉時發(fā)生循環(huán)障礙救治的臨床共識[32]。

5 休克期液體復蘇公式更新優(yōu)化

相對于Parkland 公式，燒傷休克期應用瑞金公式所需血漿等膠體量非常大，TBSA 達80%的成人燒傷后第一個24 h 血漿等膠體就需3 600 mL。由于后續(xù)創(chuàng)面覆蓋等瓶頸尚未突破，即便應用如此大量膠體后病人度過了休克期，也并未提高危重燒傷病人總體生存率。因此，瑞金公式也有待更新。目前，心功能、外周阻力、微循環(huán)灌注、氧合等循環(huán)監(jiān)測技術(shù)在燒傷治療中日趨普及[33]；超聲技術(shù)助力在燒傷救治時實時監(jiān)測心功能及容量反應性指標[34]；通過血乳酸指標及乳酸清除率評估細胞氧合功能評估組織與細胞氧合[1，35]。通過更多臨床研究，才能實現(xiàn)“既有效復蘇，又不造成液體泛濫”的復蘇公式更新。