林庭伃 綜述，趙艷娜，費(fèi) 健 審校

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科，上海 200025;2.上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院超聲科，上海 200023)

在甲狀腺癌亞型中，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma）最常見(jiàn)，約占甲狀腺惡性腫瘤70%以上，甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指直徑≤1.0 cm 的甲狀腺乳頭狀癌[1]，預(yù)后非常好，總體死亡率低于1%。近年來(lái)，由于影像技術(shù)的發(fā)展，偶然發(fā)現(xiàn)的PTMC數(shù)量迅速增加[2]，對(duì)這種相對(duì)惰性穩(wěn)定的癌癥，有專家認(rèn)為存在過(guò)度診斷甚至過(guò)度治療[3]。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）指南[4]建議，對(duì)于沒(méi)有明顯轉(zhuǎn)移或局部擴(kuò)散的 PTMC 病人，以及剩余壽命短、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的病人，可以考慮進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)（automatic monitoring），但臨床上還是有部分長(zhǎng)期主動(dòng)監(jiān)測(cè)的病人出現(xiàn)局部浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。除此之外，有些病人檢測(cè)出腫瘤后未行任何治療，易引起焦慮與不安[6]，進(jìn)而促使病人采用過(guò)度的強(qiáng)化治療。盡管目前在多數(shù)情況下，PTMC的治療首選方法仍然是手術(shù)治療，但近年已有越來(lái)越多的研究表明，熱消融治療PTMC是有效且安全的[7-12]。因此，本文就目前熱消融治療技術(shù)應(yīng)用于PTMC的現(xiàn)況進(jìn)行概述。

1 熱消融技術(shù)特點(diǎn)

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速進(jìn)步和個(gè)體化體檢的普及，造成甲狀腺結(jié)節(jié)的過(guò)度檢測(cè)和早期發(fā)現(xiàn)。一旦確診為PTMC，有些病人會(huì)對(duì)腫瘤攜帶狀態(tài)存在不同程度的焦慮與不安，進(jìn)而愿意接受相對(duì)積極的干預(yù)而不是主動(dòng)監(jiān)測(cè)。因此，目前正在將各種熱消融方法引入臨床實(shí)踐，作為低風(fēng)險(xiǎn)PTMC病人的替代方案[13-14]。

熱消融技術(shù)是近年來(lái)快速發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新穎的治療手段，通過(guò)影像學(xué)引導(dǎo)，將消融針導(dǎo)入病灶內(nèi)部，由激光消融（laser ablation，LA）、射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）或微波消融（microwave ablation，MWA）等技術(shù)產(chǎn)生高熱，使病灶在原有的解剖位置上發(fā)生不可逆的細(xì)胞損傷、腫瘤細(xì)胞凋亡和凝固性壞死，達(dá)到部分或完全消融病灶的目的[15]。

LA 是一種聚焦的光能光束，通常由二極管或Nd:YAG激光源產(chǎn)生，并通過(guò)光纖傳送到目標(biāo)組織中[16-17]。操作者根據(jù)目標(biāo)病灶的大小及形狀規(guī)劃要插入的纖維數(shù)量和路徑，在目標(biāo)病灶周圍注射無(wú)菌氯化鈉溶液或葡萄糖溶液，以獲得目標(biāo)病灶與周圍關(guān)鍵結(jié)構(gòu)之間的安全距離（“液體隔離”）[18-19]。由于氣體微泡的形成，在消融過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)高回聲信號(hào)，反映組織的熱誘導(dǎo)變化。相對(duì)于其他熱消融技術(shù)，LA 使用的光纖纖細(xì)，僅需21 G引導(dǎo)針，操作靈活，輸出能量精準(zhǔn)性高且可控，比較適合于小結(jié)節(jié)消融。其每根光纖使用功率較低(3～7 W)，這種特性使LA 在某些關(guān)鍵區(qū)域的治療安全性更高，可避免周圍過(guò)多正常組織和神經(jīng)的損傷[20]。

RFA 則是通過(guò)電極針向目標(biāo)病灶施予交流電，由電流快速振蕩病灶組織離子，在電極附近的高電流密度區(qū)域產(chǎn)生摩擦加熱，亦會(huì)對(duì)消融區(qū)周圍組織造成熱損傷[21]。在超聲引導(dǎo)下將電極引入目標(biāo)病灶，在較大的病灶中，執(zhí)行裝置器的連續(xù)重新定位（“移動(dòng)消融”技術(shù)）以消融整個(gè)病灶。當(dāng)靠近電極尖端出現(xiàn)高回聲信號(hào)，表示組織變化的發(fā)展，而組織阻抗急劇上升即表明組織壞死[22]。在消融過(guò)程中亦可使用葡萄糖溶液進(jìn)行液體隔離來(lái)提供手術(shù)的安全性。RFA 由于受到組織阻抗的反饋控制，消融時(shí)間很短，消融范圍受到限制，適合體積較?。ㄖ睆健? cm）病灶。

MWA 應(yīng)用高頻（MHz 至GHz 范圍）電磁可以不受阻礙地進(jìn)入組織的特性，通過(guò)水分子快速振蕩引起熱效應(yīng)，在短時(shí)間內(nèi)快速提供熱能，使目標(biāo)病灶達(dá)到高溫，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤內(nèi)凝固性壞死[23-24]。MWA 在其他方面與RFA 相似，即在超聲引導(dǎo)下將探針引入病灶，通過(guò)多個(gè)疊加的熱損傷方式覆蓋并消除目標(biāo)病灶。MWA 單針消融范圍大，可使組織直接加熱。與RFA相比，其受血液灌注冷卻影響小，組織受破壞范圍更廣且均勻。

近年，許多國(guó)內(nèi)、外學(xué)者陸續(xù)提出PTMC 行傳統(tǒng)手術(shù)將腺葉切除或甲狀腺全切是不必要的，反而會(huì)使病人術(shù)后終身服用藥物[25]。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行熱消融治療PTMC，其創(chuàng)傷小且精準(zhǔn)、凝固病灶范圍穩(wěn)定、安全性高且恢復(fù)快。因此，對(duì)于PTMC 的診治策略和方式成為國(guó)內(nèi)、外專家學(xué)者討論的一大熱點(diǎn)，熱消融技術(shù)用于PTMC 的治療優(yōu)勢(shì)和術(shù)后并發(fā)癥等更是大家關(guān)注和探討的焦點(diǎn)。

2 熱消融治療PTMC的適應(yīng)證與禁忌證

目前，國(guó)內(nèi)外雖尚無(wú)指南推薦熱消融技術(shù)作為PTMC的一線治療，但已陸續(xù)發(fā)表熱消融技術(shù)治療PTMC 的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)及相關(guān)共識(shí)、指南，為臨床實(shí)踐提供進(jìn)一步有力的依據(jù)及規(guī)范。

2017年韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)推行的甲狀腺RFA指南[26]中未推薦RFA 作為PTMC 的初始治療，當(dāng)時(shí)認(rèn)為RFA 用于原發(fā)性甲狀腺癌的數(shù)據(jù)較少，且對(duì)術(shù)后隨訪策略仍有爭(zhēng)議。然而，自2018 年開(kāi)始國(guó)內(nèi)、外學(xué)者在一些臨床研究報(bào)道和系統(tǒng)性薈萃分析的基礎(chǔ)上，對(duì)熱消融技術(shù)治療PTMC 相繼提出適應(yīng)證和禁忌證。中國(guó)、歐洲和美國(guó)等專家現(xiàn)普遍認(rèn)為熱消融治療PTMC 需滿足的適應(yīng)證如下：①病灶為局限于甲狀腺的單灶性PTMC； ②病灶未侵犯甲狀腺被膜及周圍組織； ③病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，且為非高危侵襲性亞型； ④無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)； ⑤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高而不適合手術(shù)、拒絕手術(shù)或拒絕主動(dòng)監(jiān)測(cè)。

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)于2018 年發(fā)表《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(shí)（2018 版）》[27]，提出熱消融治療PTMC 需同時(shí)滿足9條適應(yīng)證和避免6 條禁忌證。除前述適應(yīng)證外，其對(duì)病灶的大小、位置及病人的健康條件有更明確的定義，分別是：①腫瘤直徑≤5 mm（對(duì)腫瘤四周均未接近包膜者可放寬至直徑≤1 cm），且結(jié)節(jié)距離內(nèi)側(cè)后包膜＞2 mm；②癌灶不位于峽部；③無(wú)甲狀腺癌家族史；④無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史。符合以下任何一條即為熱消融禁忌證：①頸部或遠(yuǎn)處發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；②癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性增大（6 個(gè)月內(nèi)增大超過(guò)3 mm）；③病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫硬化型、實(shí)體/島狀型、嗜酸細(xì)胞亞型）；④對(duì)側(cè)聲帶功能障礙；⑤嚴(yán)重凝血功能障礙；⑥重要臟器功能不全。2019 年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)進(jìn)一步提出25 條關(guān)于PTMC的診斷方法、熱消融治療適應(yīng)證和禁忌證的循證證據(jù)推薦意見(jiàn)，并將其分級(jí)、分度[28]。除前述適應(yīng)證共識(shí)外，其定義符合熱消融的病灶條件還包含以下幾條：①超聲提示單發(fā)可疑結(jié)節(jié)，最大徑≤ 1 cm；②結(jié)節(jié)內(nèi)部無(wú)粗大鈣化；③無(wú)甲狀腺癌家族史，無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史。定義符合以下任一條即為熱消融的禁忌證：①首診發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②嚴(yán)重出血傾向的凝血機(jī)制障礙；③嚴(yán)重心、肺疾病，肝、腎衰竭；④意識(shí)障礙或頸部伸展障礙，不能耐受熱消融治療，結(jié)節(jié)內(nèi)存在粗大鈣化灶；⑤穿刺活檢顯示另一種癌或甲狀腺惡性腫瘤并存；⑥妊娠；⑦侵襲性組織病理學(xué)PTMC 病人；⑧心臟起搏器或體內(nèi)有金屬支架等植入物，行雙極RFA。

歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)以及歐洲心血管和介入放射學(xué)會(huì)于2021 年提出《惡性甲狀腺病變微創(chuàng)治療臨床實(shí)踐指南》[29]，認(rèn)為適合分化型甲狀腺癌病人的微創(chuàng)治療包含LA、RFA、MWA、乙醇消融及高強(qiáng)度聚焦超聲消融，由腫瘤的類型和位置、團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)、當(dāng)?shù)氐募夹g(shù)資源和病人的情況來(lái)決定微創(chuàng)治療的方式。指南中除明確定義PTMC 適應(yīng)證和禁忌證外，亦對(duì)無(wú)法切除的甲狀腺癌、分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)及甲狀腺癌導(dǎo)致的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移制定合適的微創(chuàng)治療標(biāo)準(zhǔn)。同年，美國(guó)頭頸學(xué)會(huì)內(nèi)分泌外科分會(huì)與多國(guó)的相關(guān)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表《射頻消融及相關(guān)超聲引導(dǎo)下消融技術(shù)治療良惡性甲狀腺疾?。簢?guó)際多學(xué)科共識(shí)》[30]，總結(jié)現(xiàn)有的文獻(xiàn)證據(jù)并為規(guī)范使用消融技術(shù)治療甲狀腺疾病提供18 條推薦意見(jiàn)，文中對(duì)于PTMC 行熱消融給予明確的定義，并且推薦符合適應(yīng)證的原發(fā)性PTMC 和復(fù)發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌病人，如有手術(shù)禁忌或病人拒絕手術(shù)和主動(dòng)監(jiān)測(cè)，可考慮采用超聲引導(dǎo)下的消融治療。

《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）分化型甲狀腺癌診療指南2021》[31]中，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、專家共識(shí)度、可及性和效價(jià)比來(lái)分類分級(jí)。指南中提到原發(fā)性低危PTMC 的病人若有保留腺體功能和美觀需求，拒絕手術(shù)或觀察，可考慮消融治療（Ⅲ級(jí)推薦）?！都谞钕俳Y(jié)節(jié)及相關(guān)疾病熱消融中西醫(yī)結(jié)合診療指南（2021 版）》[32]中，專家認(rèn)為PTMC 病人若有強(qiáng)烈的熱消融治療要求，與病人充分交流及術(shù)前評(píng)估后，符合適應(yīng)證并排除禁忌證后可行熱消融治療。此指南結(jié)合中西醫(yī)觀點(diǎn)，除了制定熱消融治療準(zhǔn)則、操作規(guī)范及療效評(píng)價(jià)外，亦明確指出PTMC 行熱消融須同時(shí)滿足的2項(xiàng)適應(yīng)證：①經(jīng)臨床細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為PTMC；②不適宜傳統(tǒng)外科手術(shù)或了解熱消融利弊明確要求行熱消融治療。若有下列一項(xiàng)禁忌證即排除：①病理學(xué)檢查證實(shí)為高危細(xì)胞型結(jié)節(jié)（如高細(xì)胞癌、島狀細(xì)胞癌、柱狀細(xì)胞癌）；②超聲檢查提示癌腫有包膜浸潤(rùn)和甲狀腺外侵犯（氣管、頸總動(dòng)脈或食管）、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)距內(nèi)側(cè)后包膜≤2 mm，胸部CT 及MRI 檢查顯示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腫瘤最大徑＞10 mm；④癌灶侵襲性較強(qiáng)，即癌灶 6個(gè)月內(nèi)增大超過(guò)3 mm；⑤意識(shí)障礙或伸頸障礙，不能配合或耐受熱消融手術(shù)；⑥凝血功能障礙和（或）重要臟器功能不全；⑦結(jié)節(jié)緊鄰重要血管或神經(jīng)，無(wú)法用液體隔離法分離。

3 熱消融治療PTMC的治療效果及安全性

目前，諸多文獻(xiàn)提到PTMC 經(jīng)過(guò)熱消融技術(shù)治療后，腫瘤體積顯著縮小、復(fù)發(fā)率低且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

Tong 等[33]在2019 年發(fā)表的研究顯示，RFA、MWA 和LA均可在消融后顯著減小腫瘤體積，且此三種方式對(duì)減少腫瘤體積差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在三種治療方法中，完全消失的總比例分別為76.2%、62.9%和57.3%。雖然RFA 相較于其他兩種療法，其腫瘤完全消失的比例高且復(fù)發(fā)的比例低，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。消融后復(fù)發(fā)的病人進(jìn)行二次消融或開(kāi)放手術(shù)，在隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)腫瘤再次復(fù)發(fā)，且在二次消融或開(kāi)放手術(shù)過(guò)程中未觀察到因最初消融引起的黏附或炎癥變化。研究發(fā)現(xiàn)，使用這三種消融方式治療的所有病人在術(shù)后隨訪期間均未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在并發(fā)癥方面，三種治療方式發(fā)生率分別為1.7%、6.0%和0.92%，雖然LA的并發(fā)癥發(fā)生率最低，但三種治療方式的并發(fā)癥發(fā)生率之差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且三種治療方式均未發(fā)現(xiàn)損傷食管、氣管、脊柱附件、交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

韓國(guó)天主教大學(xué)附屬醫(yī)院2019 年研究提到，使用熱消融治療后，腫瘤平均體積減少及其比例分別為61.2 mm3和99.2%；在平均隨訪21.1 個(gè)月后，PTMC 完全消失的總比例為57.6%，復(fù)發(fā)總比例為0.4%，并發(fā)癥的總發(fā)生率也僅3.2%，且所有出現(xiàn)的并發(fā)癥均未對(duì)生命造成威脅[34]。此外，Cui 等[35]亦提出，MWA 使所有病人的結(jié)節(jié)或腫瘤體積明顯減少，體積縮小率（volume reduction ratio, VRR）為63%，其中良性甲狀腺結(jié)節(jié)VRR 為75%，PTMC 的VRR 為59%。研究顯示其主要并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%，次要并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，在使用熱消融治療的病人中，未出現(xiàn)可能危及生命或致殘等嚴(yán)重并發(fā)癥。

Cho 等[36]于2020 年發(fā)表的RFA 治療74 例病人低危PTMC 長(zhǎng)期隨訪報(bào)道，平均隨訪時(shí)間為72 個(gè)月，隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)局部腫瘤進(jìn)展、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。在消融后60 個(gè)月時(shí)，腫瘤完全消失率已達(dá)100%；消融后24 個(gè)月時(shí)，平均腫瘤VRR 接近100%，并且該VRR 在之后隨訪期間一直維持。主要并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%，次要并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%，并發(fā)癥在隨訪期間均已改善，且隨訪期間均未出現(xiàn)危及生命或延遲出現(xiàn)的并發(fā)癥。隔年，Cho等[37]提出了關(guān)于PTMC 的5年隨訪研究結(jié)果之系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，研究中的207 例病人消融前腫瘤平均體積為20～176 mm3，消融治療后平均隨訪時(shí)間超過(guò)60 個(gè)月，腫瘤消失率為98.5%。病人均未出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也均未行二次手術(shù)。并發(fā)癥的發(fā)生率為3.6%，其中次要并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%，分別是2 例血腫、1 例一級(jí)燒傷和1 例聲音短暫改變1 d；而主要并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%，有2 例病人出現(xiàn)聲音改變，在2 個(gè)月后完全康復(fù)，并且未出現(xiàn)危急生命或遲發(fā)并發(fā)癥。

歐洲2021 年的惡性甲狀腺病變微創(chuàng)治療臨床實(shí)踐指南[29]中，提到目前已有多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析為RFA、MWA 和LA 的有效性和安全性提供了高質(zhì)量證據(jù)。兩項(xiàng)研究和分析分別隨訪503 例和715 例PTMC 病人，追蹤時(shí)間8～53 個(gè)月不等。顯示57.6%的PTMC 在熱消融后完全消失，且治療后局部腫瘤復(fù)發(fā)率極低，也幾乎沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，更未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然目前主動(dòng)監(jiān)測(cè)作為PTMC 立即手術(shù)的替代方案，且尚無(wú)熱消融與主動(dòng)監(jiān)測(cè)的比較，但腫瘤區(qū)域行消融治療是相對(duì)優(yōu)勢(shì)。在5 年主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間，12%～23%的病例報(bào)告PTMC 體積線性增長(zhǎng)，而少數(shù)病人，尤其是年輕病人，經(jīng)過(guò)數(shù)年觀察后出現(xiàn)甲狀腺外腫瘤擴(kuò)散和頸部轉(zhuǎn)移。此外，熱消融還可以解決病人因確診后而導(dǎo)致的焦慮。

多項(xiàng)臨床試驗(yàn)及研究均顯示，熱消融治療不僅可使PTMC腫瘤體積縮小，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且并發(fā)癥發(fā)生比例非常低，幾乎不會(huì)對(duì)生命造成威脅，是一種安全且有效的治療方式。

4 熱消融治療PTMC與傳統(tǒng)手術(shù)相比

熱消融治療相對(duì)于傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)切除，其優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小，可避免手術(shù)瘢痕，且能夠保留周圍正常甲狀腺組織，最大限度地保護(hù)甲狀腺功能。此外，熱消融在門診即可提供治療，且效果與手術(shù)切除幾乎相同，不但侵入性降低，也不需要全身麻醉，并發(fā)癥和甲狀腺功能減退的發(fā)生率大大降低[38]。雖然目前手術(shù)干預(yù)仍被認(rèn)為是PTMC 的一線治療方法，但國(guó)際上已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析顯示熱消融治療之療效及安全性與傳統(tǒng)手術(shù)治療并無(wú)差異。

Shen 等[39]納入7 項(xiàng)回顧性研究（共867 例PTMC 病人）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，發(fā)現(xiàn)熱消融病人的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于手術(shù)病人（3.39%比12.94%，P＜0.001），熱消融組手術(shù)時(shí)間明顯少于手術(shù)組（P＜0.001），由此可見(jiàn)熱消融治療相較于傳統(tǒng)手術(shù)是一種更安全的方式。研究發(fā)現(xiàn)，熱消融治療病人的術(shù)后住院時(shí)間和治療期間的費(fèi)用均顯著低于手術(shù)治療病人（P＜0.001、P=0.03），熱消融治療方式不僅縮短病人術(shù)后住院時(shí)間，更為病人減少治療花費(fèi)。熱消融組與手術(shù)組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.91%比3.18%，P=0.88）。

韓國(guó)Kim 等[40]納入4篇文獻(xiàn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，對(duì)339 例接受熱消融的PTMC 病人與314 例接受手術(shù)的PTMC病人進(jìn)行比較，兩組病人在治療后均無(wú)局部腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；在治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和接受搶救手術(shù)的比例，兩組之間也沒(méi)有顯著差異（P=0.65、P=0.62）。然而，手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率卻顯著高于消融組（7.8%比3.3%，P=0.03），雖然兩組病人皆出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，但僅手術(shù)組有3.2%病人出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退和1%病人出現(xiàn)切口感染。專家認(rèn)為熱銷融治療不僅是一種安全且有效的治療方式，而且在生活質(zhì)量方面相較于手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。熱消融治療后病人發(fā)生持續(xù)性甲狀腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)較低，也沒(méi)有手術(shù)瘢痕，對(duì)于拒絕手術(shù)、主動(dòng)監(jiān)測(cè)或不適合手術(shù)的病人，熱消融可被視為低風(fēng)險(xiǎn)PTMC的替代治療選擇。

Yan 等[41]將884 例PTMC 病人分成手術(shù)組與RFA 組，并進(jìn)行傾向匹配隊(duì)列研究。研究發(fā)現(xiàn)兩種治療方式與腫瘤復(fù)發(fā)并不相關(guān)（P=0.247），但RFA 治療組手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)療花費(fèi)成本皆顯著少于或低于手術(shù)組（均P＜0.001），表明RFA 組治療后術(shù)后恢復(fù)更快。此外，RFA 是經(jīng)峽部入路、水分離技術(shù)與移動(dòng)消融技術(shù)進(jìn)行的，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究者認(rèn)為RFA 這種微創(chuàng)熱消融方式對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)PTMC 的病人預(yù)后良好，極有可能成為管理低風(fēng)險(xiǎn)PTMC的替代方案。

外科手術(shù)目前依然是PTMC 的常規(guī)治療手段，但對(duì)于那些不適合或拒絕手術(shù)的低風(fēng)險(xiǎn)PTMC 病人，在嚴(yán)格把握PTMC 熱消融適應(yīng)證的前提下，與病人及家屬充分溝通后，熱消融技術(shù)可被視為主動(dòng)監(jiān)測(cè)的替代選擇[42]。熱消融治療除能減輕病人的焦慮外，也取得良好的療效，可避免手術(shù)造成的過(guò)度創(chuàng)傷及瘢痕，保留甲狀腺功能，亦可相對(duì)減少病人住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)疑是PTMC病人的新福音。

5 總結(jié)與展望

綜觀目前現(xiàn)有的臨床研究和共識(shí)，熱消融治療PTMC確實(shí)有效且安全，如果主動(dòng)監(jiān)測(cè)是PTMC 病人的一種選擇，那么熱消融也可能是合適的；因此，在不久的將來(lái)可望成為PTMC 病人一線治療的替代療法[43]。但術(shù)前如何嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證、術(shù)后如何評(píng)估療效及管理，仍需更多臨床證據(jù)佐證。迄今為止，熱消融治療PTMC 的研究仍存在局限性：①多數(shù)熱消融治療療效和安全性的相關(guān)臨床試驗(yàn)都是單中心回顧性設(shè)計(jì)，易產(chǎn)生偏倚；②多數(shù)研究集中于亞洲地區(qū)，人群樣本及數(shù)量相對(duì)不足；③長(zhǎng)期隨訪時(shí)間僅5 年；④目前仍缺乏評(píng)估熱消融、手術(shù)與主動(dòng)監(jiān)測(cè)之間的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果；⑤每位治療操作人員的經(jīng)驗(yàn)有所不同。

盡管目前存在上述局限性，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)及可靠的方法，熱消融治療PTMC 的有效性和安全性在近期發(fā)表的文獻(xiàn)中是確定的。相較于傳統(tǒng)手術(shù)，熱消融治療PTMC 療效滿意，術(shù)后創(chuàng)傷小，病人的生活質(zhì)量亦顯著提升。期待未來(lái)更多種人群的大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照及多中心臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證熱消融治療在PTMC 的可行性，早日建立一套完整的臨床規(guī)范指南共識(shí)，為病人制定合適、合理的診療策略及方針。