趙婷，張喜蓮

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

抽動(dòng)障礙（TD）是起源于兒童和青少年時(shí)期的神經(jīng)精神障礙性疾病，主要表現(xiàn)為快速、不自主、反復(fù)的一個(gè)或多部位肌肉運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)，根據(jù)臨床特點(diǎn)和病程長(zhǎng)短分為暫時(shí)性抽動(dòng)障礙（TTD）、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)障礙（CTD）和Tourette綜合征（TS）[1-2]。TD 的總患病率約6.1%[3-4]，男女之比約3～5∶1[5]。TD 的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，與遺傳、環(huán)境、心理、免疫等多方面相關(guān)，病程較長(zhǎng)且易反復(fù)，并可共患其他障礙性疾病，如注意力缺陷/多動(dòng)性障礙（ADHD）、強(qiáng)迫性障礙等[5]，給患兒學(xué)習(xí)、交流和心理帶來(lái)嚴(yán)重影響。西醫(yī)主要應(yīng)用抗精神失常類藥物，如硫必利、阿立哌唑、可樂(lè)定及氟哌啶醇等，常有嗜睡、急性或遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙及代謝異常等不良反應(yīng)，中醫(yī)根據(jù)不同證型辨證施治，具有不良反應(yīng)小、療效佳等特點(diǎn)。

通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，很多TD 患兒在疾病早期表現(xiàn)多抽動(dòng)有力、頻率高、幅度大，發(fā)聲高亢響亮，但隨著病程的延長(zhǎng)，部分患兒抽動(dòng)癥狀反復(fù)發(fā)作，病情遷延難愈，發(fā)作表現(xiàn)逐漸變得“安靜”，抽動(dòng)強(qiáng)度和幅度波動(dòng)性下降，聲音低微，可伴失眠、不思飲食、膽小怯懦等表現(xiàn)，或者每逢季節(jié)轉(zhuǎn)換或溫差較大時(shí)，易患呼吸道疾病，導(dǎo)致抽動(dòng)癥狀加重或復(fù)發(fā)，抽動(dòng)表現(xiàn)可延續(xù)至成年。TD 病程長(zhǎng)且容易反復(fù)發(fā)作，這與中醫(yī)學(xué)上“虛”的概念不謀而合，筆者通過(guò)傳統(tǒng)中醫(yī)理論及各醫(yī)家對(duì)“虛”的理解，總結(jié)TD 的病因病機(jī)和治法方藥，并提出兒童TD 應(yīng)重視從虛論治。

1 TD 與中醫(yī)學(xué)“虛”的相關(guān)性

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》曰：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛。”虛是指精氣虧虛，正氣虛弱不足的病理狀態(tài)[6]。虛證是指對(duì)正氣不足，臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候的總稱，反映人體正氣虛弱而邪氣并不顯著。TD 患兒胎元稟賦不足或臟腑功能協(xié)調(diào)失衡而易感邪氣，加之心理發(fā)育尚未健全，過(guò)激的情緒刺激和嚴(yán)厲苛責(zé)的家庭環(huán)境，可導(dǎo)致七情內(nèi)傷而傷及臟腑，耗損臟腑氣血，引起臟腑機(jī)能和氣血津液失調(diào)。五臟以化生、貯藏精氣為主，精氣耗損而致虛證，如傷陰耗血導(dǎo)致陽(yáng)氣亢逆變動(dòng)而虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)性主動(dòng)，具有搖擺不定的特性，且變化多，傳變快，與小兒抽動(dòng)癥狀經(jīng)常變化、反復(fù)表現(xiàn)相似；或腎精不足，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失司而統(tǒng)攝失調(diào)、經(jīng)筋失約，可出現(xiàn)抽搐、震顫等病理狀態(tài)。

2 TD 涉及多個(gè)臟腑，與肝臟關(guān)系密切

本病涉及多個(gè)臟腑，與肝臟關(guān)系密切，古醫(yī)籍記載的“慢驚”“肝風(fēng)”“瘛疭”等與TD 相似，并記有五臟補(bǔ)泄之法[7]。錢乙《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》中記載：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！敝赋鯰D 發(fā)病與引動(dòng)肝風(fēng)密切相關(guān)。陳海鵬等[8]提出治療TD 應(yīng)以臟腑辨證為根本，重在調(diào)肝，兼顧脾肺腎心。羅世杰[9]認(rèn)為本病表象為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，實(shí)質(zhì)為心腎不交。韓斐[10]認(rèn)為本病在心肝，抽動(dòng)患兒心理精神病變主要與“心主神明”失調(diào)，導(dǎo)致了“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”的外在征象。劉霞[11]認(rèn)為“本在肝，發(fā)于肺”，肝風(fēng)與痰濁是本病的重要病理產(chǎn)物，小兒肺常不足，感受外邪，肺失宣肅，津聚為痰，風(fēng)痰相互搏結(jié)，走竄經(jīng)絡(luò)而致抽動(dòng)。

責(zé)于肝者，風(fēng)木之臟，主筋、主藏血，質(zhì)柔而性剛，其志主怒，肝陽(yáng)易亢，虛者可見陰虛風(fēng)動(dòng)、血虛風(fēng)動(dòng)之證。責(zé)于心者，馬融[12]認(rèn)為若小兒久病或情志不遂而氣火內(nèi)郁，暗耗陰血，心肝兩臟相互為用，心血不足導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)逆亂而生風(fēng)。責(zé)于肺者，肺氣不足，衛(wèi)外不固，宣降失常，外風(fēng)乘虛侵襲人體，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證。責(zé)于脾者，脾為生血之本，有升清降濁之功，脾虛生化乏源，肝藏血不足，肝失血養(yǎng)而血虛動(dòng)風(fēng)。責(zé)于腎者，肝腎精血同源，相輔相成，腎陰滋養(yǎng)肝陰，可防肝陽(yáng)過(guò)亢，小兒先天稟賦不足或久病傷及于腎，腎精虧虛，肝陰不得滋養(yǎng)，陰虛風(fēng)動(dòng)，風(fēng)陽(yáng)上擾而出現(xiàn)抽動(dòng)表現(xiàn)。

3 從虛論治TD 的理論探討

TD 病程一般較長(zhǎng)，疾病遷延日久可累及氣血津液和臟腑虧虛?！靶爸鶞?，其氣必虛”，疾病邪正交爭(zhēng)，若正氣不足以抵抗邪氣，便易形成虛性證候?！皻鉃榘俨≈L(zhǎng)，血為百病之胎，氣血不足百病生?！薄毒霸廊珪芬舱f(shuō)：“人有陰陽(yáng)，即為血?dú)狻ｊ?yáng)主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛而形強(qiáng)。人生所賴，維斯而已?！毙号K腑嬌嫩，形氣未充，各功能活動(dòng)尚未健全，易受邪擾，小兒又為“純陽(yáng)”之體，易化熱化寒，耗傷氣血，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失調(diào)。沈金鰲《雜病源流犀燭》中記載：“五臟雖分，而五臟所藏?zé)o非精氣，其所以致虛損者有四，曰氣虛，曰血虛，曰陽(yáng)虛，曰陰虛……氣虛者，脾肺二經(jīng)虛也……血虛者，心肝二經(jīng)虛也……而陽(yáng)虛陰虛，則又皆屬腎?！睔庋庩?yáng)，各有所屬[6]?！峨y經(jīng)》有言“出者為虛”“緩者為虛”，臨床可見久病者多虛、耗損者多虛、勢(shì)緩者多虛。陰陽(yáng)、氣血精津液又可相互影響，一虛漸至多虛[13]?！疤撜哐a(bǔ)之，損者益之”，前人多從實(shí)證入手等論治TD，取得不錯(cuò)療效，但是部分患兒抽動(dòng)表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，部分醫(yī)家從“補(bǔ)虛”入手論治TD取得滿意療效。

羅世杰[9]在治療TD 患兒合并睡眠障礙中指出，一味使用平肝之藥雖可強(qiáng)制TD 患兒平靜，但實(shí)難根治，從五臟同辨，尤以心腎為主治療TD 可取得滿意療效。“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，五臟所藏之神，皆由心所主。TD 患兒憂思惱怒，火盛傷陰，久之導(dǎo)致心神失調(diào)，氣陰兩虛，若陰傷及于血，血虛動(dòng)風(fēng)。患兒“血虛則恐”，初期可見自控力差、好動(dòng)、自殘等癥，后期可見精神緊張、局促不安、害怕新環(huán)境、情緒低落、心煩、失眠、膽小等癥，此類患兒可共患ADHD[14]，韓斐[10]提出在清火基礎(chǔ)上多加用益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血安神藥物干預(yù)治療?！澳I者精神之舍，性命之根。”精氣歸屬于腎，腎精充足，則精藏得當(dāng)，腦髓飽滿。腎生髓主骨，肝藏血主筋，肝腎精血同源，相輔相成，腎陰滋養(yǎng)肝陰，可防肝陽(yáng)亢盛。小兒先天稟賦不足或久病傷及于腎，腎精虧虛，肝陰不得滋養(yǎng)，風(fēng)陽(yáng)上擾，肝脈絡(luò)于舌本，臨床可見不自主抽動(dòng)、喉中異聲、注意力不集中，陰虛者伴頭暈、腰膝酸軟、手足心熱、盜汗等癥[15-16]，陽(yáng)虛者伴情緒低落、興趣減退、動(dòng)力減退等癥[17]；肝在體合筋，筋失濡養(yǎng)則抽搐拘攣，臨床可見眨眼、努嘴、肢體抽動(dòng)等由面部發(fā)展至頸肩軀干四肢運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)[12，18-19]，以及爆發(fā)性、重復(fù)性單調(diào)怪音的發(fā)聲性抽動(dòng)，如清嗓子、喉鳴聲、咳嗽聲、穢語(yǔ)等[20]，伴煩躁、眩暈等癥；小兒肝常有余，脾常不足，嗜食肥甘厚味或寒涼之品，易因飲食所傷；家庭嬌慣或急躁、焦慮等情緒刺激可導(dǎo)致土虛木乘，脾胃虛弱導(dǎo)致氣血生化乏源，而見心肝血虛、筋脈失養(yǎng)、痰飲阻絡(luò)之證，可見擠眉弄眼、聳肩鼓肚、手足蠕動(dòng)、清嗓子、穢語(yǔ)，伴納呆、便秘、乏力等癥[21]。劉霞[11]認(rèn)為肺為嬌臟，不耐寒熱，易被邪擾，小兒肺常不足，感受外邪后肺失宣肅，津聚為痰，風(fēng)痰搏結(jié)走竄經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致抽動(dòng)表現(xiàn)；或外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，循經(jīng)上擾，或肺金不能生水，導(dǎo)致腎陰不足，肝木失養(yǎng)，肝陽(yáng)上亢，引發(fā)抽動(dòng)，臨床可見擠眼、吸鼻、咽癢、喉中異聲，伴有慢性鼻炎、咽炎、反復(fù)呼吸道感染等疾病[22]。

4 辨證論治

中醫(yī)辨證論治是中醫(yī)藥診療的優(yōu)勢(shì)和核心，根據(jù)患兒TD 的臨床特點(diǎn)和病因病機(jī)確定臨床證型，TD 的虛證多涉及多個(gè)臟腑、多個(gè)物質(zhì)的一系列生理病理變化，根據(jù)病機(jī)，選擇主要相應(yīng)主藥，并隨癥加減藥物。

4.1 表虛不固型 張夢(mèng)嬌等[23]發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散可以減少炎癥因子（IL-1β、IL-6、TNF-α 等）的表達(dá)而緩解大鼠的抽動(dòng)癥狀，其機(jī)制可能與TLR/NF-κB 信號(hào)通路相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散在免疫調(diào)節(jié)、抑菌以及穩(wěn)定微生態(tài)環(huán)境等方面作用顯著[24]。洪霞等[25]認(rèn)為TD 患兒反復(fù)發(fā)作病理基礎(chǔ)之一是“肺為嬌臟”，腠理疏松，肌表薄弱，冷熱不能自調(diào)，治療肺虛的易感兒時(shí)，需注意滋陰養(yǎng)肺，沛補(bǔ)肺元，可配伍麥冬、百合、玄參之品。楊文明等[26]認(rèn)為若患兒平素體弱多病，易感外邪，每逢外感后抽動(dòng)癥狀加重，屬于先天不足，后天失于調(diào)攝，衛(wèi)外不固，肺腎虧虛證，可配伍玉屏風(fēng)散益氣固表，茯苓、陳皮健脾益肺、熟地黃、山萸肉滋陰養(yǎng)腎，并配合疏風(fēng)解表，息風(fēng)止痙之品；若表證已去，應(yīng)以百合、麥冬之品滋陰養(yǎng)肺。

4.2 心肝血虛型 馬融[12]臨床用酸棗仁湯治療心血不足、心神失養(yǎng)導(dǎo)致的肝失疏泄、氣機(jī)逆亂而生風(fēng)的TD 患兒，臨床可見精神緊張、抑郁、喉中異聲、注意力不集中等癥，治以養(yǎng)血安神，息風(fēng)止動(dòng)，若患兒嗓子出聲明顯，可加射干、胖大海、玄參等，若肝氣郁結(jié)，思傷心脾之言行妄為者，可加用甘麥大棗湯以養(yǎng)肝補(bǔ)心。若兼盜汗，汗為心之液，熱傷心之氣陰，可合用生脈散治之[27]?？娖嫦閇28]從中氣理論分析患兒病因?yàn)橄忍炱⒛I不足，后天飲食失節(jié)、環(huán)境刺激等導(dǎo)致心肝陰虛動(dòng)風(fēng)致病，臨床選用足三里、脾俞、百會(huì)及雙側(cè)太溪，以暖土溫水，使心火得降，木得滋養(yǎng)、腎水得滋，妄動(dòng)得止，升降復(fù)常，在臨床中針?biāo)幉⒂茫〉脻M意療效。

4.3 心脾氣血兩虛型 梁玉穎[29]認(rèn)為TD 屬心理情志病，發(fā)病責(zé)于心，若波及于脾，出現(xiàn)心脾氣血兩虛者，應(yīng)治以氣血雙補(bǔ)、健脾寧心，將34 例CTD 患兒隨機(jī)分為2 組，觀察耶魯抽動(dòng)障礙整體嚴(yán)重程度量表（YGTSS）和中醫(yī)證候分級(jí)量化分級(jí)量表評(píng)分，對(duì)照組采用氟哌啶醇，觀察組采用加減歸脾湯治療3 個(gè)月后評(píng)價(jià)療效表現(xiàn)：觀察組的治療總有效率為90.0%，優(yōu)于對(duì)照組的治療76.5%，P＜0.05，治療后觀察組的YGTSS 評(píng)分有明顯下降。楊文明[26]認(rèn)為若患兒伴有情緒低落、少言懶語(yǔ)、倦怠等表現(xiàn)，可配伍茯苓、黨參、白術(shù)、酸棗仁等健脾安神之品；若脾虛納差，易生水濕，可配伍炒麥芽、炒白術(shù)、山藥等健脾助運(yùn)。

4.4 心腎陰血虧虛型 患兒心液耗傷，上熱而病陰虛，心火不降，相火不升，心陰虛者則心神不寧，驚怯不安，多言易動(dòng)；腎不足者則精病，遺泄而不秘。陳海鵬等[8]提出若患兒以心煩，注意力渙散為主證的心腎陰血虧虛型的抽動(dòng)患兒，可以天王補(bǔ)心丹為法以補(bǔ)陰養(yǎng)血、清熱除煩，方中太子參、茯苓、茯神、鱉甲、柏子仁、石菖蒲可以明顯提高記憶力，煅龍骨、珍珠母能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，提高注意力[14]。

4.5 腎陰虧虛型 韓新民[30]認(rèn)為TD 患兒后期津液耗損或先天不足，導(dǎo)致腎陰虧虛、肝木失養(yǎng)，出現(xiàn)陰虛風(fēng)動(dòng)諸癥，患兒癥見抽動(dòng)癥狀幅度減少、無(wú)力等，以六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎，息風(fēng)止抽，故可治之。馬融[16]認(rèn)為本型患兒多合并五遲、五軟、夜尿多等癥，方中雖無(wú)息風(fēng)止抽之品，但辨證準(zhǔn)確，療效亦甚佳。李金惠等[10]將腎陰虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型抽動(dòng)患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組120 例，實(shí)驗(yàn)組口服金童顆粒和鹽酸硫必利片模擬藥，對(duì)照組口服鹽酸硫必利片和金童顆粒模擬藥，治療6 周發(fā)現(xiàn)：金童顆粒治療肝陰虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型TD 臨床有效，療效不低于鹽酸硫必利片，且安全性高。

4.6 脾腎陽(yáng)虛型 徐向青[31]提出兒童極易元陽(yáng)不足，陽(yáng)氣虛損，臨床應(yīng)用真武湯治以溫陽(yáng)利水，他認(rèn)為兒童生長(zhǎng)發(fā)育、功能活動(dòng)全賴命門真火元陽(yáng)，真武湯能壯一身元陽(yáng)，對(duì)于兒童TD，臨證之時(shí)但見陽(yáng)虛即可處方，無(wú)關(guān)臟腑，有無(wú)水氣皆可，不必悉俱。鞠靜等[32]發(fā)現(xiàn)真武湯中發(fā)揮溫陽(yáng)的潛在作用機(jī)制主要包括：一是通過(guò)興奮下丘腦-垂體-甲狀腺軸使cAMP 和cGMP 恢復(fù)正常水平、興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸來(lái)改善腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞功能以溫腎陽(yáng)，二是通過(guò)下調(diào)一氧化氮、內(nèi)皮素控制細(xì)胞凋亡以溫心陽(yáng)。

5 小結(jié)與展望

臨床大多醫(yī)家認(rèn)為TD 病位涉及多個(gè)臟腑，與肝臟關(guān)系最為密切，五臟所主功能不同，病位所在臟腑的臨床表現(xiàn)有一定差異，除可見擠眉弄眼、肢體震顫、肌肉瞤動(dòng)、喉中異聲等抽動(dòng)表現(xiàn)外，還可見喜靜少動(dòng)、思維緩慢、注意力不集中、膽怯、煩躁、失眠、納呆、乏力等諸多癥候。另外，有文章報(bào)道在TD的3 個(gè)亞型（TTD、CTD、TS）中，TTD 以實(shí)證為主，CTD 以虛實(shí)夾雜為主，TS 以虛證為主[33]，從各醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)看，以虛為主論治TD 患兒的主要類型也多為CTD 和TS，提示病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛或先天稟賦不足是導(dǎo)致TD 反復(fù)發(fā)作、病情遷延的可能原因之一，正氣不足，邪氣不著，正邪相持導(dǎo)致TD 反復(fù)發(fā)作。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地固護(hù)正氣也許能有效的減少TD遷延反復(fù)、減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

中醫(yī)治療TD 較西醫(yī)治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)搜集和整理從虛論治TD 的辨證思路和方藥研究現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，隨著TD 患兒病情復(fù)雜性的增多，醫(yī)家對(duì)病因病機(jī)的辨證角度也在擴(kuò)大，從虛論治TD 具有廣闊的研究空間，為患兒個(gè)性化的治療方案提供診療思路。但同時(shí)存在一定的不足：一是研究方向多局限于臨床療效觀察，缺少對(duì)作用靶點(diǎn)和藥理毒理的基礎(chǔ)研究。二是對(duì)有效方劑缺少更進(jìn)一步的大樣本研究，部分方劑僅能參考到經(jīng)典病例報(bào)道，缺少更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。三是缺少統(tǒng)一的療效認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，一定程度上影響了學(xué)術(shù)間的交流。此外，從虛論治TD 僅是眾多治法中的一種，臨床診治上還應(yīng)結(jié)合病情的輕重緩急、四診合參等制定恰當(dāng)?shù)脑\療方案。