王艷蕾，苗華為，顏旭，楊軍輝，李霞

（1.河北省中醫(yī)院，石家莊 050011；2.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，長沙 410208）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，使管腔狹窄或堵塞，導致心肌缺氧缺血或壞死而引起的冠心病。女性隨著年齡的增長，患冠心病的概率也顯著增加，尤其在絕經(jīng)后患冠心病的概率為絕經(jīng)前4 倍。約十分之一的女性死亡歸因于冠心病，并且在同齡情況下，患有冠心病的女性比男性預后更差[1]。冠心病在中醫(yī)中歸屬“胸痹、真心痛”，病位在心，與其余四臟相關，其中肝為樞紐，基于女性“以肝為先天”相關特性，探討絕經(jīng)后女性冠心病與肝的關系。

1 肝與絕經(jīng)后女性冠心病之系

1.1 絕經(jīng)后女性冠心病之初 《靈樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰。”而女子七七絕經(jīng)時間與之相差無幾，肝又為女性至關重要之臟腑，故女性絕經(jīng)后易患冠心病與肝有關，其具體聯(lián)系需從心和肝相探討。

1.2 心肝生理聯(lián)系《素問·玉機真臟論》云：“春脈者，肝也，東方木也，萬物之所以始生也”《類經(jīng)》云：“肝生筋，筋生心”，肝主一身之筋膜，心主血脈，心臟本體之膜和心血管內(nèi)外之膜，皆歸筋膜之類，故言肝可助于生心。從經(jīng)絡而言，肝經(jīng)又與心經(jīng)相互聯(lián)系，肝經(jīng)在胸腹部夾胃而行，繞胸脅，心經(jīng)的分支，又可夾食道而行上連與目，與肝經(jīng)相系。從功能而言，肝在不同季節(jié)對心具有相應調(diào)節(jié)以應天時，在春天升發(fā)之季，肝主疏泄使陽氣從藏到生，心為陽中之陽，可助心陽生血行血以應夏之變，至夏肝主疏泄之力最強，助心應夏之升散之。此外，肝體陰有酸斂之性可約束心血行之過剩，心神得藏，使得人陰陽平衡[2]。因此，肝助于生心，經(jīng)絡上也與心經(jīng)相系且在生理功能上也可輔心行血，藏神，肝衰易則影響于心。

2 肝致絕經(jīng)后女性冠心病之由

2.1 肝為興衰相繼之始 肝為五臟中在時間上最早出現(xiàn)衰退的臟腑，暗示人的五臟功能從強健開始走向衰退。此中氣是以作為人體精微物質(zhì)為基礎，繼而推動臟腑正常生理運作之物，而肝氣是指肝所藏之精氣，維持肝的各項生理功能，因此隨著肝氣衰減，肝生理功能也發(fā)生相應不同程度的減弱。中醫(yī)講人與天應，順應天時，且符合大自然的生長規(guī)律。肝應春氣，春乃四季之首，有天地俱生，萬物向榮之特點，若肝氣衰減，隨之臟腑的升發(fā)之性減退，人在年之始端生長煥新之力銳減，也是各臟腑功能衰退的起端。

從足厥陰肝經(jīng)的循行走位來講，起于足大趾，上至額巔，在所有陰經(jīng)中唯一從足至頭，縱貫全身之脈，且與所有陰經(jīng)，足三陽經(jīng)，沖任督帶脈相聯(lián)。肝經(jīng)善調(diào)全身氣機，亦主藏血，助氣血津液運行，在經(jīng)脈上和各個臟腑均有聯(lián)系。故肝氣始衰，氣血運行不佳，皆可影響余其臟腑?！端貑枴吩疲骸案握?，將軍之官，謀慮出焉”，張介賓注《內(nèi)經(jīng)》云：“肝者，將軍之官，其氣剛強，故能捍御而使之侯外”，指肝可同將軍衛(wèi)國般助人體抵御外邪保護機體。肝氣衰弱，使機體易受外來之邪，正氣稍弱，祛邪之力較軟，致使正邪交爭之日過長，可損及本體，累及他臟。加之心與肝生理關系密切，肝氣始衰，首先傷之于心。

2.2 心肝病理聯(lián)系

2.2.1 肝之藏血失司 肝主藏血，調(diào)節(jié)血量分配，全身唯肝獨占四分之一陰血，心主血脈，推動陰血在脈中運行，二者具有環(huán)流和調(diào)節(jié)陰血的作用。肝血不足，無力載衛(wèi)氣行于體表而易感外邪之氣，久則累及于心。肝中陰血不足，體中筋脈失于濡養(yǎng)，心脈彈性減弱，易發(fā)攣急。津血同源，血損津虧，無法滑利血脈，血易黏稠，流動性低，可沉積異物，堵塞心脈。肝屬木，心屬火，火為木之子，肝血不充，肝陰不足，陰虛火旺，母病及子，引發(fā)心火。肝藏血，血舍魂，心藏神，二者皆與人的精神意識活動有關?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，《靈樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂”，神歸心之所主，可總統(tǒng)魂。血屬陰，魂屬陽，陰陽制約平衡，當血不養(yǎng)肝，魂難舍之，陰陽失衡，涉及人的精神活動，則易失常態(tài)，情志之病，先波及心，可誘導冠心病的發(fā)生。

女子以血為本?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“婦人所重在血，血而構(gòu)精，胎孕乃成?！迸跃哂歇毺氐纳硖匦越?jīng)帶胎產(chǎn)，無一不損耗陰血，隨至絕經(jīng)后，與相同年齡男性相比，更易陰血暗傷，造成肝失榮養(yǎng)，引發(fā)冠心病。

2.2.2 肝之疏泄失常 肝主疏泄，肝可調(diào)暢全身氣機，進而調(diào)節(jié)全身氣血津液的輸布運行，輔助維系各臟腑正常的生理功能。《薛氏醫(yī)案》云：“肝氣滯則心氣乏”，若肝失疏泄，氣機失調(diào)，心失滋養(yǎng)，影響心助血而行，心氣虛乏，無力推動血、津液的運行，血停則瘀，津停可生痰飲之邪，皆遏阻心之脈絡?！堆C論》云：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化?！备瓮ㄟ^協(xié)調(diào)脾胃的氣機升降，保持脾胃正常的消化吸收。若肝失疏泄，脾運化失司，谷物水飲停聚不化，久可成濕，濕阻氣機，導致心脈不通則痛。何西池曰：“郁而不舒，則皆肝木之病矣。”肝可調(diào)節(jié)情志活動，情緒因素也是導致冠心病主要原因之一。肝疏泄太過則易怒，情緒過激，疏泄不及則抑郁，情緒過低，均可致使情志過激，損傷心氣，耗傷心血，導致心生理功能下降，加重冠心病的病情發(fā)展。

婦人之生，有余之氣，女子陰性易凝，易于拂郁，氣機不暢。《竹林寺女科秘要》云：“大抵婦人性多執(zhí)拗偏執(zhí)，忿怒妒忌，多傷肝氣。”女性平日便多傷及于肝，再者絕經(jīng)和肝氣始衰時間相對，肝本身生理功能也在逐漸減退，因此可加重肝功能失調(diào)，氣機失司，易導致冠心病的發(fā)生。

2.3 女性日積為病 女性本身經(jīng)胎產(chǎn)的生理特性和多虛多瘀的體質(zhì)更容易導致冠心病的發(fā)生?！秼D人大全良方》 云：“手少陰心之經(jīng)也……主上為乳汁，下為月水”，婦人的月水與心有關，心主血脈，寒溫不適可致月水不調(diào)，反之月水不調(diào)之時也可傷及心脈?！陡登嘀髋啤吩疲骸吧w小兒稟賦之腎氣、母之心氣而成，胞宮之脈，上系心包，產(chǎn)后心氣十有九虛。”婦人懷胎十月，心氣供養(yǎng)胎兒之體，耗損母體心氣，加上生產(chǎn)之時耗血嚴重，產(chǎn)后育兒之乳汁又為心經(jīng)之主，在此期間心之氣血易傷并難以復往日之常。《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，陰主血，凡人之形質(zhì)，惟賴此陰血，血衰則形萎，偏廢難用。脈為血之府，依血之養(yǎng)，若女性絕經(jīng)之后，血虛難以濡養(yǎng)心脈，心之動力逐漸減弱，脈管潤滑漸漸不及以前。

《婦人大全良方》在妊娠和產(chǎn)后篇中提到婦人邪乘于心絡，傷心支別絡而痛者，則乍安乍甚，休作有時也，若邪傷心絡過甚，傳心之正經(jīng)，則變?yōu)檎嫘耐?，朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死。絡脈為經(jīng)脈主干支橫別處，逐級細化，分布于各臟腑周圍形似網(wǎng)絡。葉天士曰：“凡人臟腑之外，必有絡脈拘拌，絡中乃聚血之地”，婦人性陰，經(jīng)胎產(chǎn)多與陰血有關，受邪易先傷及陰血，血動之時，余血未凈，體質(zhì)多瘀，而絡主血，常先涉及絡脈，致使瘀阻絡脈而痛，絡脈在體位置較深，并且具有細小且廣的特點對心脈傷害較弱，疼痛時間較短休息即可緩解，容易使人忽略不治，久則可在脈絡形成血瘕，氣血運行受阻，若時日長深及經(jīng)脈，則可發(fā)生真心痛。

綜上而談，婦人在絕經(jīng)之前經(jīng)胎產(chǎn)均有不等程度的傷及氣血，損及心脈，但在絕經(jīng)前各臟腑氣血運行正常，心的虛、瘀之象不易顯現(xiàn)。而到絕經(jīng)后，肝氣始衰，肝調(diào)氣血的能力也隨之降低，肝藏血失司，疏泄失常，氣虛氣滯，皆可使血行受阻，加上之前對心脈損傷的積累，瘀血之象明顯，發(fā)展成為冠心病。

3 從肝辨治絕經(jīng)后女性冠心病

《醫(yī)讀隨筆》云：“善于調(diào)肝者，乃善治百病。”“調(diào)”在《說文解字》釋為“和也”，肝與氣血的關系以調(diào)突出，可協(xié)調(diào)輔助氣血在臟腑之間的運作暢行。人以氣血為主，百病多數(shù)由氣血失調(diào)而致，氣血偏弱，感受外邪，邪正交鋒，便處于劣勢，在內(nèi)臟腑缺乏氣血濡養(yǎng)則形衰。氣余血少則易亢多火，氣虛血多則易滯多寒，兩者都可導生痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物。女性絕經(jīng)后，機體狀態(tài)的改變，氣血易于失調(diào)，因此，調(diào)和氣血，使得氣平血和，心免受病邪雜物困擾，得養(yǎng)則安，需得從肝著手。

3.1 柔肝，以血為養(yǎng) 柔從字面意思在《說文解字》釋為“木曲直也”，凡木曲者可直、直者可曲曰柔。《易·說卦》云：“立地之道，曰柔與剛。”肝為剛臟，其性易烈，需用陰血柔和躁急之性，緩解急暴易怒的特點，使其保留主升主動的本性用來做調(diào)暢氣機之用。女子血不足，氣有余，肝陰易虧，肝陽易亢。肝賴血而養(yǎng)，方可抑制肝陽升發(fā)，“千年枯木，不然自焚”，肝為風木之臟，且因絕經(jīng)后女性的生理特性，長期缺乏血的滋養(yǎng)，易發(fā)陽亢?！傲苡旮柿乜菽痉甏?，滋陰養(yǎng)血臟腑自濡”，肝體陰而用陽，只有肝得到陰血的充足滋養(yǎng)，剛?cè)嵯酀?，肝主疏泄，方可正常?；馂槟局?，心得血之濡養(yǎng)，血脈得充，運行有力，五臟皆受益。肝魂得養(yǎng)，心神得藏，神魂共濟，精神則常。臨床上補血柔肝的方法有三，一者可補腎滋陰，補先天之陰，女性絕經(jīng)后，天癸竭，腎陰虧虛，母子相生，滋腎陰以平肝陽[3]。二者可健脾生血，養(yǎng)后天之血，肝得血養(yǎng)則柔。三者善用柔肝養(yǎng)血之藥，白芍、當歸。方藥可選逍遙散?！短交菝窈蛣┚址健分杏涊d逍遙散可治五心煩熱、心忪頰赤、月經(jīng)不調(diào)?，F(xiàn)代研究逍遙散方中所含藥物可降低血液黏稠度，改善心功能[4]。張磊教授[5]以和為治療原則善用逍遙散治與女性相關內(nèi)科疾病。眩暈嚴重者，則加磁石、生龍骨、生牡蠣；失眠嚴重者，則加夜交藤、合歡皮、酸棗仁；心煩嚴重者，則加丹參、生地黃、玫瑰花。

3.2 疏肝，以氣為重 疏在《說文解字》中釋為“通也”，泛指清除阻塞，使其暢通之意。人之生死，全賴乎氣，無形之氣在人體地位甚重，氣行則血水津液自通，無阻滯病邪而生，氣和志達，心情舒暢，百病難生。肝經(jīng)循行范圍可通達全身，進而通過肝調(diào)暢全身氣機，各臟腑可借助肝的調(diào)氣而通暢不病[6]。肝氣為女性百病之源，肝喜條達而惡抑郁，何夢瑤曰：“郁而不舒，則皆肝木之病矣。”如今女性因社會、生活等因素，多情緒不定，氣而郁結(jié)，疏泄失常。應疏肝理氣，木性條達，郁而宣散。氣機得調(diào)，升降得常，血脈暢行不滯，瘀不成；津液輸布得當，痰不生；中焦氣機升降正常，血得以生，唯肝用之，血得以藏，肝陰得充。唯心用之，鼓舞心氣，氣行則心脈不塞，亦不痛。方藥可選柴胡疏肝散[7]?，F(xiàn)代研究表明，此方可增加冠脈血流量，減輕心肌耗氧量，改善冠脈微循環(huán)[8]。

3.3 用藥，以“和”為貴 治療女性疾病常用及血藥，即養(yǎng)血、活血化瘀、止血之類的藥品大多入肝經(jīng)，由此可見女性之病多從肝來調(diào)養(yǎng)，在選用藥品之時也有偏重。冠心病多瘀，在針對女性絕經(jīng)后所患病者遣方用藥時多選用均入肝心兩經(jīng)的活血化瘀藥，如丹參、紅花、降香、延胡索、桃仁、益母草等。現(xiàn)代藥理作用研究這些活血化瘀藥通過增加冠脈血流量，減少血栓形成，改善微循環(huán)和心肌供氧來治療冠心病。血無氣藥如陰中無陽則不行，在理氣之品中調(diào)理女性者常選用入肝經(jīng)的藥物，如柴胡、木香、香附、川楝子、玫瑰花。冠心病常因情緒激動而誘發(fā)者，選用理氣也常為入肝經(jīng)的藥物。選用藥物要以平和之性為主，由于女性絕經(jīng)后本用中藥可調(diào)理改善體質(zhì)，減輕脈絡瘀阻，此時切勿用破血和大量氣藥以免耗損正氣，適得其反。

4 典型病案

患者女性，55 歲，2021 年10 月4 日初診，主訴：反復胸悶痛6 年余，加重1 周。6 年前與友爭吵后，突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛，2 min 左右便已緩解，期間未醫(yī)治。此后6 年間經(jīng)常發(fā)生陣發(fā)性心前區(qū)悶痛感，未向其他部位放射，常于情緒激動時或活動后發(fā)作，每次持續(xù)時間10 min 左右，經(jīng)休息后可自行緩解，伴心慌，氣促，汗出，心悸。末次月經(jīng)為2020 年1 月。近1 周癥狀加重，遂到醫(yī)院就診，經(jīng)冠脈造影診斷為“冠心病”，素日常急躁易怒，神疲乏力，納差，失眠多夢，二便調(diào)，舌暗紅，苔膩，脈弦細。處方：柴胡15 g，川芎9 g，厚樸6 g，當歸12 g，白芍9 g，陳皮12 g，法半夏9 g，茯苓9 g，香附10 g，丹參6 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次早晚溫服。

2021 年12 月11 日2 診：藥后胸痛發(fā)作次數(shù)減少，自感服藥后情緒舒暢穩(wěn)定，各癥狀均有好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔白，脈弦細。原方加三七粉3 g（沖服）。再服10 劑，服法同前。后隨訪患者病情穩(wěn)定。

按語：患者素日性情急躁，肝郁氣滯，克及于脾，易生痰瘀之邪，隨后心易受之。治以疏肝健脾，活血止痛。方中柴胡、香附疏肝理氣；川芎、當歸、白芍，補血活血止痛；陳皮、法半夏、茯苓、厚樸，健脾祛濕化痰；佐以丹參可寧心安神。2 診時患者瘀象較為明顯則加少量三七粉服之。

5 結(jié)語

女性七七絕經(jīng)跟肝氣始衰發(fā)生時間均相差無幾，由于女子體質(zhì)多虛多瘀且常易傷及心脈，肝善調(diào)氣血，在肝功能衰弱之后，加上經(jīng)停身體氣血的改變，絕經(jīng)后陰血虧損，心肝失養(yǎng)，肝失疏泄，氣機失常，易生瘀痰濕之邪，情緒異常，波及于心，容易造成女性患冠心病。故女性絕經(jīng)后患冠心病的概率越來越高，風險也越來越大，以肝辨治絕經(jīng)后女性冠心病，為今后絕經(jīng)后女性冠心病的防治工作提供一個較好的辨證治療思路。