李鎮(zhèn)豐 吳麗儀 劉嘉俊 卜詩益 唐恬恬 方琬茹 李依群 林小玲

由各種呼吸系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤或全身轉移性腫瘤引起的惡性中心氣道狹窄是臨床上的急危重癥，如不能及時處理，將危及患者生命。該類患者往往已處于疾病晚期，失去手術時機，藥物化療或放射治療等方法無法在很短時間內縮小腫瘤，迅速緩解癥狀，因此，經(jīng)內鏡下介入處理，特別是植入氣管內支架，是患者主要的治療手段。我院自2019 年6 月至2023 年6 月期間，應用氣管支架治療26 例氣道狹窄患者，對挽救患者生命，緩解其臨床癥狀有較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組26 例患者中男性18 例，女性8 例，年齡23-72 歲，平均年齡（52±14）歲。其中肺癌9 例，食管癌9 例，縱膈腫瘤3 例，結腸癌轉移1 例，宮頸癌轉移1 例，淋巴瘤1 例，甲狀腺腫瘤1 例，主動脈瘤1 例。狹窄累及部位：氣管8 例，右中間支氣管3 例，左主支氣管3 例，氣管下段合并左右主支氣管8 例，氣管合并右主支氣管2 例，同時累及左右主支氣管2 例。

1.2 方法（1）術前準備 所有患者術前行常規(guī)心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)、胸部CT 等檢查。聯(lián)系麻醉科評估患者能否耐受全身靜脈麻醉，備好呼吸支持及搶救器械和設備。（2）支架選擇 根據(jù)胸部影像學和/或纖維支氣管鏡結果，明確病變部位狹窄的位置、長度、程度以及與周圍組織的毗鄰關系，以此選擇適宜規(guī)格的支架。（3）支架置入方法 硅酮支架：本組采用均為NOVATRCH 公司產硅酮支架。全身靜脈麻醉下行硬鏡及電子支氣管鏡檢查，先行電切、APC、冷凍等治療，再對狹窄氣道進行球囊擴張，然后經(jīng)硬鏡下送入裝有硅酮支架的置入器，于需要置入的位置用內芯將支架推入氣道內，而后再用鉗子調整支架的位置。金屬半覆膜支架：本組采用均為Boston 公司產Ultraflex 金屬半覆膜支架。明確狹窄部位后，經(jīng)支氣管鏡引導下在支氣管中插入肺部導絲，越過狹窄段然后退鏡，導絲于氣管內位置不變。沿導絲緩慢送入支架釋放器，重新進境后在直視下，將支架釋放器調整至最佳位置，固定內套管，后迅速釋放支架于狹窄段，退出內套管，觀察支架自膨情況。

若支架膨脹不理想，可沿導絲送入球囊擴張導管對支架進行擴張。術中隨時清理痰液和氣道內分泌物，保持呼吸道通暢。術后常規(guī)給予霧化吸入、抗感染、解痙、平喘等對癥治療。

1.3 統(tǒng)計學方法計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料用例數(shù)來表示。

2 結 果

26 例患者均成功放置氣管支架，共置入30 個支架，主支氣管支架19 例，右主支氣管支架7 例，左主支氣管支架4 例，其中Y 型硅酮支架9 例，Y 型硅酮支架合并金屬支架3 例。術后患者呼吸困難癥狀均較前明顯緩解。有11 例患者術后出現(xiàn)痰液潴留或痰痂形成，有2 例患者術后出現(xiàn)明顯肉芽組織增生，有1 例聲門下狹窄患者術后出現(xiàn)移位。有1 例縱隔腫瘤患者術前使用ECMO 治療，手術中順利植入氣管內支架，術后3 天因腹腔內大出血休克死亡（死于非支架因素）。

3 討 論

自1952 年Harkins［1］首次置入一個管型支架治療惡性氣道狹窄患者并獲得成功以來，以及Dumon 硅酮支架［2］和金屬支架的相繼問世，氣管支氣管支架技術在臨床上的應用越來越廣泛。對于惡性腫瘤引起的氣管及支氣管狹窄，手術重建仍為首選治療方法，但當患者不適宜或無法手術時，支架的置入能有效緩解狹窄所致的呼吸困難或呼吸衰竭，從而延長患者生存期，改善其生活質量［3］。但無論硅酮亦或是金屬支架，其對于惡性中心氣道狹窄的療效性相當［4-5］，可能由于這部分患者的預期壽命較短，以緩解癥狀為主要目標。而目前氣管及支氣管支架的應用具有一定的局限性，選擇和置入需要術者有專業(yè)的知識和熟練的技術、嚴格掌握氣管支架置入指征，基于患者的氣管解剖結構和氣管支架的特性，選擇合適的氣管及支氣管支架，盡可能在較短的時間內釋放支架，必要情況能將支架取出，及時處理相關并發(fā)癥。在本研究中，26 例惡性中心氣道狹窄患者經(jīng)內鏡下置入氣管支氣管支架后均可明顯緩解臨床癥狀，改善患者通氣，無明顯手術并發(fā)癥，表明該技術療效確切，安全可靠。

對于氣管支氣管支架植入術后患者，需要定期復查，密切關注是否有支架相關并發(fā)癥，例如痰液潴留、肉芽增生、支架移位或斷裂等等。在本研究中，患者置入氣管支架后均給予氣道內霧化治療，但發(fā)生痰液潴留或痰痂形成患者比例仍較高，可能與支架影響氣道纖毛運動功能及氣道廓清能力有關，需要定期復查支鏡清理氣道分泌物。肉芽組織增生是氣管內支架植入術的常見并發(fā)癥，如果肉芽增生比較嚴重需要內鏡下進行介入處理，鉗取肉芽組織及冷凍治療，在本研究中有2 例患者在術后3 個月內出現(xiàn)嚴重肉芽組織增生需要內鏡下治療。

本研究中有1 例甲狀腺惡性腫瘤侵犯聲門下氣管患者，在置入金屬支架及硅酮支架后均發(fā)生移位，考慮為聲門下氣道結構呈現(xiàn)上窄下寬特點，支架容易向下移位有關，是內鏡下治療的難點。對于該類患者，有報道？Montgomery T 型硅酮支架適合聲門下且不易移位，但T 型管與聲門距離過近仍易刺激黏膜而導致肉芽增生［6］。

在惡性中心氣道狹窄的危重患者，若不能及時置入支架治療，或無法保證手術效果，可考慮先行ECMO 治療挽救生命再選擇合適的手術方案，但是需要注意ECMO 的并發(fā)癥，對于伴凝血功能異常的高出血風險的患者，更要慎重權衡利弊。在本研究中有1 例縱隔惡性腫瘤患者因為氣管及左、右主支氣管嚴重狹窄，病情危重，在術前使用ECMO 治療，雖然成功植入氣管內支架，但在拔除氣管導管后患者出現(xiàn)嚴重腹腔內出血死亡。

綜上所述，經(jīng)支氣管鏡行氣管支氣管支架植入術是一項安全有效的內鏡下介入手術，可以迅速緩解惡性中心氣道狹窄患者的臨床癥狀，延長患者生存時間和提高生活質量。