楊婷婷 李國(guó)坤 譽(yù)鐵鷗 黃錦洲

醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方因診療活動(dòng)引發(fā)的爭(zhēng)議。近些年來，我國(guó)的醫(yī)療糾紛案件數(shù)量迅速上升，醫(yī)療訴訟案件成倍增長(zhǎng)，巨額醫(yī)療事故賠償金案例屢見不鮮。醫(yī)患關(guān)系日益緊張，已經(jīng)成為我國(guó)影響社會(huì)穩(wěn)定和良好發(fā)展的難點(diǎn)問題之一。因此，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的處置，既是對(duì)社會(huì)治理，也是對(duì)醫(yī)院治理的一大難題。本研究基于醫(yī)方視角，從現(xiàn)象找本質(zhì)特征、從數(shù)據(jù)分析到事實(shí)分析的研究理念，研究醫(yī)療糾紛處理策略。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象及篩選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)療糾紛案件的糾紛產(chǎn)生經(jīng)過具有完整詳細(xì)的記錄；（2）醫(yī)療糾紛案件均由醫(yī)務(wù)部醫(yī)患糾紛專職人員主持處理；（3）醫(yī)療糾紛案件已完結(jié)（已解決、已賠付、六個(gè)月以上無任何進(jìn)展的案件）。本文以F 醫(yī)院在2021 年1 月-2022 年12 月間發(fā)生的符合研究條件的醫(yī)療糾紛案134 例為研究對(duì)象。

1.2 方法采用回顧性研究方法，使用SPSS20.0軟件錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛案例的醫(yī)療糾紛發(fā)生原因、發(fā)生科室、處理方式、賠償金額、解決途徑等相關(guān)信息進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因依次是溝通57 例（42.54%）、診療36 例（26.87%）、患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)33 例（24.63%）、費(fèi)用22 例（16.42%）、患者期望值過高17 例（12.69%）、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)10 例（7.46%）、醫(yī)院管理9 例（6.72%）、護(hù)理7 例（5.22%）、患者不配合診療4 例（3.00%）、藥物3 例（2.24%）、醫(yī)療產(chǎn)品2 例（1.49%）。

2.2 發(fā)生醫(yī)療糾紛科室手術(shù)科室發(fā)生糾紛次數(shù)明顯高于非手術(shù)科室（78 vs 46，P＜0.05），臨床科室發(fā)生糾紛次數(shù)明顯高于醫(yī)技科室（124 vs 10，P＜0.05）。較多的科室是骨科、急診科、醫(yī)學(xué)美容科，均為10 例。

2.3 患方的首次投訴路徑依次是現(xiàn)場(chǎng)82 例（61.19%）、12345 熱線24 例（17.91%）、醫(yī)院電話14例（10.45%）、醫(yī)調(diào)委13 例（9.70%）、信訪1 例（0.75%）。

2.4 醫(yī)療糾紛不同處理途徑的處理時(shí)間和賠償金額2021 年院內(nèi)調(diào)解47 例、醫(yī)調(diào)委調(diào)解16 例、法律訴訟10 例，2022 年院內(nèi)調(diào)解46 例、醫(yī)調(diào)委調(diào)解12 例、法律訴訟3 例，無行政調(diào)解。院內(nèi)調(diào)解、醫(yī)調(diào)委調(diào)解、法律訴訟的平均賠償金額和處理時(shí)間分別是621.51 元和27.67 天、19107.14 元 和102.89天、86538.46 元和231.23 天。

3 討 論

3.1 醫(yī)患關(guān)系模式的變化從1950 年起，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)文化不斷發(fā)生變化，醫(yī)患關(guān)系模式也發(fā)生緩慢而顯著的變化［1］。隨著醫(yī)患雙方之間信息的對(duì)稱，醫(yī)學(xué)知識(shí)逐漸普及，醫(yī)學(xué)的神秘面紗漸漸被揭開，患者不但能簡(jiǎn)單解讀MRI 或CAT 檢查的結(jié)果，也對(duì)醫(yī)生漸漸不信任［2］。從本質(zhì)上看，在醫(yī)療活動(dòng)以服務(wù)型行業(yè)出現(xiàn)的背景下，醫(yī)療糾紛是一種普遍的社會(huì)現(xiàn)象。即使在美國(guó)，一年仍然有4.4-9.8 萬患者因醫(yī)療事故而死［3］。

3.2 國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛相關(guān)法律法規(guī)的建立與醫(yī)療糾紛處理方式的變化我國(guó)首先出臺(tái)了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，隨后《侵權(quán)責(zé)任法》順利通過，2013年1 月《廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》順利通過。到2016 年4 月，多個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步做好維護(hù)醫(yī)療秩序工作的通知》。2018 年6月20 日，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》順利通過。近幾年來，我國(guó)的醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。替代性的糾紛解決機(jī)制已經(jīng)逐步建立起來，目前通過加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理預(yù)防糾紛發(fā)生和通過調(diào)解來緩解醫(yī)患矛盾、解決醫(yī)療糾紛，已成為我國(guó)主要采取的方式［4］。

3.3 醫(yī)療糾紛的處理策略（1）加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理。①規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療技術(shù)水平。防范醫(yī)療糾紛，首先要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。健全的規(guī)章制度可以讓醫(yī)生或者是醫(yī)院的各個(gè)職能單位在工作上都有一定的規(guī)范，降低工作的隨意性，從而降低工作中的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防發(fā)生醫(yī)療糾紛。醫(yī)院的核心制度是保證醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療糾紛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)。另外，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)屬于知識(shí)密集產(chǎn)業(yè)，要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行終生學(xué)習(xí)。因此，醫(yī)護(hù)人員必須要加強(qiáng)自身的專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，堅(jiān)持學(xué)習(xí)新的技能，同時(shí)還要讓醫(yī)生們到其他醫(yī)院去進(jìn)修和考核，這樣才能讓自己的醫(yī)學(xué)技能得到更大的提高。②加強(qiáng)醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)因素排查與干預(yù)。在醫(yī)院的每一個(gè)診療過程中都存在較高的危險(xiǎn)因素，需要各部門對(duì)其進(jìn)行定期自查和干預(yù)。首先要特別關(guān)注住院患者的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于經(jīng)過手術(shù)治療、搶救、會(huì)診、轉(zhuǎn)院、病情危重或治療效果不理想的患者需要重點(diǎn)關(guān)注，一旦發(fā)現(xiàn)糾紛隱患苗頭及時(shí)干預(yù)。各科室和主管部門需要對(duì)這些可能存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行定期排查。其次，要特別關(guān)注重點(diǎn)外科的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，特別是急危重癥、疑難雜癥以及需要高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者。對(duì)于此類情況，要加強(qiáng)與患方的溝通，病情復(fù)雜的情況要加強(qiáng)多學(xué)科的診療協(xié)作［5］。③加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。醫(yī)院要加強(qiáng)各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程、診療常規(guī)的培訓(xùn)，讓患者對(duì)病案的知曉權(quán)得到充分的保證，使病歷數(shù)據(jù)都能夠?qū)颊哌M(jìn)行公開。在進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查和特殊治療等高風(fēng)險(xiǎn)的治療行為時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該事先制定應(yīng)急預(yù)案，積極預(yù)防可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)［6］。（2）建立健全高效的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。保險(xiǎn)制度是解決醫(yī)患糾紛的有效手段，主要包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任險(xiǎn)兩種。該保險(xiǎn)制度的建立，可有效避免醫(yī)患間的直接沖突。同時(shí)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，作為商業(yè)保險(xiǎn)的一種，也為醫(yī)院規(guī)避了風(fēng)險(xiǎn)。從經(jīng)濟(jì)效益上，為醫(yī)院節(jié)省了運(yùn)營(yíng)成本［7］。（3）完善醫(yī)療糾紛溝通和解決途徑。本研究結(jié)果顯示溝通是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛最主要的原因之一。溝通常和其他原因一起共同催化糾紛的產(chǎn)生，主要體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者缺少一定的人文關(guān)懷，共情能力較差。有些案例中醫(yī)方?jīng)]有診斷、治療上的過錯(cuò)，但患方依然不依不饒，擾亂正常的醫(yī)療秩序，而醫(yī)務(wù)人員不能站在患者確實(shí)有發(fā)生損害的角度上進(jìn)行勸解，認(rèn)為“這就應(yīng)該是這樣”，這樣的解釋在一定程度上并沒有降低醫(yī)患對(duì)疾病和治療上的認(rèn)知差距，導(dǎo)致患者認(rèn)為醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平差、不負(fù)責(zé)任，可能進(jìn)一步激化醫(yī)患矛盾。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛的處理途徑使用率從高到低依次為院內(nèi)調(diào)解、醫(yī)調(diào)委調(diào)解、法律訴訟。醫(yī)院要合理使用處理途徑，對(duì)于易解決、金額少、爭(zhēng)議不大的醫(yī)療糾紛爭(zhēng)取通過院內(nèi)調(diào)解處理［8］。廣東省出臺(tái)的《廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》中醫(yī)療糾紛賠付金額1 萬元（含1 萬）以上的，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行協(xié)商處理。對(duì)于金額大于一萬以上、爭(zhēng)議性大、患方難以溝通的醫(yī)療糾紛積極引導(dǎo)通過醫(yī)調(diào)委、司法途徑解決。同時(shí)，按照《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)應(yīng)充分發(fā)揮在醫(yī)療糾紛中的作用［9］。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全的醫(yī)患交流機(jī)制，合理地運(yùn)用法律手段，合理地選擇的糾紛處理方法，加強(qiáng)醫(yī)患溝通隊(duì)伍建設(shè)，從而降低醫(yī)療糾紛的成本。

綜上所述，F(xiàn) 醫(yī)院在2021-2022 年醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因是溝通、診療、患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和期望值過高。醫(yī)療糾紛發(fā)生最多的科室是手術(shù)科室，院內(nèi)調(diào)解的時(shí)間最短，平均賠償金額少；法律訴訟處理時(shí)間長(zhǎng)，平均賠償金額高。預(yù)防醫(yī)療糾紛需要加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理、建立健全高效的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度、需要加強(qiáng)醫(yī)療糾紛隊(duì)伍的建設(shè)和合理使用處理途徑。