鄧鈺玫 李藝 張麗隨*

先天性冠狀動脈瘺是指冠狀動脈主干或分支與心腔或大血管之間的異常交通，發(fā)生率約為0.002%［1］。冠狀動脈瘤是冠狀動脈局限或節(jié)段性瘤樣擴張，直徑超過鄰近正常冠狀動脈或正常冠狀動脈參考值的1.5 倍，其發(fā)病率約在1.4%-5.3%，臨床上巨大冠狀動脈瘤是指冠狀動脈瘤直徑超過20 mm［2］。冠狀動脈瘺合并巨大冠狀動脈瘤是一種極其罕見的情況，鑒于其可能發(fā)生的并發(fā)癥，傾向于行手術治療［3］，目前國內外鮮有護理相關文獻報道，十分缺乏可借鑒的護理經驗。我科2022 年3 月收治一例左冠狀動脈-上腔靜脈瘺合并巨大冠狀動脈瘤患者，經手術治療及精心護理，患者恢復情況良好，順利出院。本報道經過我院倫理委員會批準（SYSKY-2022-070-01），現將術后護理情況報告如下。

1 病例資料

患者男，59 歲，因“咳嗽偶伴胸痛半年”收治入院，診斷為“冠狀動脈瘤，左側冠狀動脈-上腔靜脈瘺”，有數十年吸煙史。心臟CTA 提示：左冠脈回旋支-上腔靜脈瘺，回旋支管腔不同程度瘤樣擴張，并近段動脈瘤形成，大小約68 mm×62 mm；左冠脈主干瘤樣擴張。入院后患者一般情況可，完善相關檢查后，擇期于全麻體外循環(huán)下行“左冠狀動脈-上腔靜脈瘺縫閉、左冠狀動脈巨大動脈瘤切除、卵圓孔未閉修補術”?；颊咝g后返回心血管外科ICU 進行監(jiān)護。術后第5 日患者病情穩(wěn)定，轉入心血管外科病區(qū)繼續(xù)治療。術后20 日患者順利出院。

2 術后護理

2.1 出血控制心血管外科手術本身創(chuàng)傷大，且術中應用體外循環(huán)，可導致凝血異常，因此出血是術后早期最常見的并發(fā)癥，通常會造成血流動力學不穩(wěn)定。患者術中留置心包、縱膈引流管，術后返回心外ICU 后即進行凝血功能評估，并監(jiān)測血常規(guī)。給予維生素KI、速樂涓、氨甲苯酸等止血藥物，并補充人纖維蛋白原及人凝血酶原復合物。每小時記錄引流液情況，定時從近心端往遠心端擠捏引流管，避免形成凝血塊堵管，預防心包壓塞。患者術后出血情況控制滿意，于第5 日拔除引流管。

2.2 血栓預防繼發(fā)性血栓的形成是冠狀動脈瘺術后最常見的并發(fā)癥。為避免血栓形成導致心肌缺血及心肌梗死，需嚴密關注心電圖有無心肌缺血征象?；颊咝g后24小時，因引流量滿意，開始抗凝治療，使用克賽0.4 ml Q12h皮下注射。術后第三日，加用波立維75 mg qd 口服，重疊后停用克賽。該患者術后心電圖未出現心肌缺血表現，肌鈣蛋白逐日下降，用藥期間未發(fā)生出血傾向或其他不良反應。

2.3 液體管理及循環(huán)監(jiān)測心血管外科術后因受到體外循環(huán)血液稀釋、術中出血及創(chuàng)傷反應等影響，可使水在血管間轉移以及電解質成分或分布發(fā)生異常，導致全身器官功能紊亂［4］。該患者術后持續(xù)使用心電、有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓進行循環(huán)監(jiān)測。術后24 小時，患者中心靜脈壓為15-20 mmHg，尿量為60-130 ml/h，使用新活素靜脈泵入維持，次日加用利尿合劑加強利尿，中心靜脈壓可逐漸降至理想水平（8-10 mmHg）。需注意的是，加強利尿會導致低鉀血癥和高鈉血癥，每日監(jiān)測電解質濃度。心臟術后鉀離子需維持在4.0-4.5 mmol/L，并適當補充鎂離子，以防低鉀低鎂引起的心律失常；盡量避免鈉離子攝入，配藥溶劑參照藥物說明書，減少使用生理鹽水，食物少放鹽或醬油。該患者經強心利尿治療，口渴主訴明顯，此時向患者反復宣教，采用少量多次飲水及棉簽潤唇、噴霧瓶濕潤口腔的方式協(xié)助緩解。經過嚴格的液體管理和監(jiān)測，患者術后循環(huán)穩(wěn)定，于術后第9 天停止心電監(jiān)測。

2.4 呼吸系統(tǒng)管理患者術后使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，期間嚴格執(zhí)行呼吸機相關性肺炎（VAP）預防策略。由于患者有長期吸煙史，且戒煙時間短，肺部情況不理想，入室后呼吸機參數條件較高（氧濃度80%），動脈血氣示氧合指數在73.7-152 mmHg 之間，指尖血氧飽和度最低為96%，早期拔管失敗。術后第一天的胸片顯示雙肺滲出性改變，考慮肺部炎癥，以左肺顯著。加強氣道管理，每2 小時進行翻身叩背排痰，尤其是左肺，并按需吸痰。術后第2 日行纖支鏡治療。加強利尿脫水也有助于減輕肺部滲出，改善呼吸功能。經過以上處理，患者血氧飽和度可升至99%-100%。術后第3 日的胸片示肺滲出情況較前緩解，考慮脫機拔管。拔管前指導患者進行腹式呼吸，醫(yī)生改呼吸機為CPAP 模式、氣管插管內吸氧等步驟循序漸進，順利拔除氣管插管。有循證報道推薦［5］，拔管后建議使用無創(chuàng)通氣聯合肺復張預防術后肺不張和低氧血癥。該患者拔管后，使用無創(chuàng)呼吸機正壓通氣11 小時后改為高頻氧療。除此之外，指導患者正確使用信必可都保吸入治療，在叩背的基礎上指導深呼吸及有效咳嗽［6］，并使用呼吸功能鍛煉器進行練習，每組吹/吸球10-15 次，每輪3-5組，每日3-5 輪。經過精心治療與護理，患者肺部情況較前明顯好轉，于術后第8 天改為高流量吸氧，并逐日降低氧流量，肺部情況較前明顯好轉。

2.5 運動康復鍛煉早期的運動康復鍛煉可使患者獲益，已得到醫(yī)學界的肯定。術后患者血流動力學及生命體征平穩(wěn)后，過去8 小時無新發(fā)明顯的心律失?；蛐碾妶D改變，即可循序漸進分階段進行康復鍛煉［5］。針對該患者的情況，第一階段，氣管插管拔管前，為避免非計劃性拔管，雙上肢仍予約束，保持患者關節(jié)活動度，每日3 次給予四肢被動活動；下肢肌力達到3-4 級時，指導患者進行踝泵運動，并可按其舒適程度自行活動下肢。第二階段，拔除氣管插管后，雙上肢約束解除，四肢肌力可恢復至4-5 級，此時給予患者使用胸帶保護傷口，指導其進行主動活動?；颊呋顒幽土υ鰪姾?，協(xié)助其床上坐起，行床上腳踏車鍛煉，從5 分鐘起逐漸延長時間，阻力逐漸增加。第三階段，術后第5 日轉入病房，因心電監(jiān)測和高頻氧療的限制，只能在床上和床邊活動，除繼續(xù)上一階段的鍛煉外，鼓勵患者自行進食及刷牙，每日均協(xié)助其下床，行床邊站立、原地踏步和床邊坐立。第四階段，術后第14 日，患者病情已基本穩(wěn)定，在家屬和護工的陪同幫助下，手扶手推桿在病區(qū)內行走散步，并逐漸進行入廁訓練。經過以上階段的運動鍛煉，患者康復情況良好，未發(fā)生不良事件及嚴重病情變化。

2.6 心理社會支持術前通過與患者深入交談得知，患者因自身疾病為罕見病，除擔憂自身疾病預后外，還因妻子十多年前進行了乳腺癌手術，擔心萬一手術失敗會給妻子帶來致命打擊。因疫情防控，家屬未能入院陪護。護理人員主動指導患者使用手機與妻子進行溝通，緩解其焦慮情緒，增強患者的手術信心。術后入住心血管外科ICU 期間，因封閉式管理，每日可通過手機微信讓患者與家屬進行10-15 min 的視頻對話，鼓勵家屬對患者進行支持，以提高患者的依從性，也減輕家屬的擔憂。

冠狀動脈瘤合并冠狀動脈瘤發(fā)生率低，既往文獻多為單中心回顧性病例報告，尚缺乏證據等級高的文獻以提供護理上的參考。該患者為罕見病種，本次手術取得成功，術后循環(huán)穩(wěn)定，最主要為肺部并發(fā)癥，與患者本身長期吸煙、肺部情況不佳有關。盡管患者結局良好，仍有需反思之處，可建立特殊病例的長期隨訪，以觀察遠期的療效，希望能使護理工作從中得到更多啟發(fā)。