張海華 黃珊珊 楊眉 李陽萍

（國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

肺栓塞的患者因其臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定到猝死，具有極大的不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)，而卵巢惡性腫瘤的治療原則以手術(shù)為主，積極創(chuàng)造手術(shù)條件，為患者提供預(yù)見性的護(hù)理和干預(yù)尤為重要，現(xiàn)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院有一例卵巢惡性腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移合并肺栓塞的患者，我們針對(duì)此患者的治療給予了一系列護(hù)理措施，在臨床中具有肯定的意義，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

（1）患者，女，57歲，因“下腹隱痛11 d，發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1 d”，于2023年2月6日因盆腔腫物收入中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院，患者入院時(shí)精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，NRS2022評(píng)分2分，PG-SGA評(píng)分11分，予營養(yǎng)支持﹑補(bǔ)液處理，完善檢查，2023年2月6日接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告D-二聚體12.48 μg / mL，雙下肢無疼痛，皮溫正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，完善下肢血管彩超排除血栓，考慮與惡性腫瘤﹑血液高凝狀態(tài)有關(guān)，囑患者多飲水，適當(dāng)活動(dòng)，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，穿戴抗血栓壓力襪。2023年2月8日接放射診斷科報(bào)告胸部CT檢查結(jié)果危急值，考慮右肺下葉肺動(dòng)脈栓塞，管腔狹窄約60%，以右肺下葉前基底段動(dòng)肽為著，遠(yuǎn)端血管充盈尚可，床旁評(píng)估患者精神，可無心慌﹑胸悶﹑呼吸困難等不適，Spo2 100%，雙肺呼吸音對(duì)稱，予低分子肝素5000 IU Q12 h抗凝治療，持續(xù)低流量給氧，囑患者臥床休息，監(jiān)測SpO2，密切觀察患者病情變化。邀請(qǐng)外院血管外科專家會(huì)診，會(huì)診意見如下：① 低分子肝素5000 IU，皮下注射，Q12 h，用藥兩周，術(shù)前24 h停藥，術(shù)后24 h恢復(fù)用藥；② 監(jiān)測DIC；③ 觀察口腔黏膜﹑大便潛血；④ 抗凝2周后復(fù)查肺CTA?？剖覍＜医淌谟懻摵罂紤]患者盆腔腫瘤為惡性可能性大，與患者及家屬溝通病情，暫停抗凝后于2023年2月10日在超聲引導(dǎo)下行盆腔腫物穿刺術(shù)，過程順利，無活動(dòng)性出血，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無訴特殊不適。

（2）2023年2月10日復(fù)查D-二聚體14.25 μg/mL，下肢血管彩超提示右側(cè)下肢肌間靜脈血流瘀滯，予繼續(xù)抗凝﹑補(bǔ)液，營養(yǎng)支持治療。2月12日晚間患者出現(xiàn)最高體溫38.7 ℃，無胸悶﹑呼吸困難﹑明顯腹痛不適，予急查血，結(jié)果顯示：C反應(yīng)蛋白169 mg/L﹑降鈣素原0.204 μg / mL﹑血紅蛋白95 g/L，布洛芬片口服降溫處理，床旁B超檢查探查腹腔情況：考慮不除外存在腹腔感染可能，亦不除外腫瘤熱，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療。

（3）2023年2月14日02：20患者訴呼吸困難﹑憋氣，有腹脹，無腹痛，測T36.8℃，BP132/82 mmHg，P113次/分，R24次/分，Sp02 95%，予中流量吸氧﹑心電監(jiān)護(hù)﹑血氧飽和度監(jiān)測﹑留置導(dǎo)尿，記出入量，復(fù)測血氧為100%。與患者家屬交代病情，予告病重。調(diào)整患者輸液量，囑患者進(jìn)食高營養(yǎng)﹑易消化﹑清淡食物，少量多餐，測腹圍，關(guān)注大小便，繼續(xù)抗凝治療，觀察病情變化。

（4）2023 年2月22 日患者精神一般，超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管術(shù)，引流出淡黃色液體，引流管妥善固定，關(guān)注引流液的量﹑質(zhì)﹑色。胸部CTA示：右肺上葉后亞段肺動(dòng)脈及右下肺動(dòng)脈個(gè)別次級(jí)分支內(nèi)可見少許充盈缺損，較前縮小。余右肺下動(dòng)脈主干起始處至遠(yuǎn)端分支充盈缺損現(xiàn)已不明顯，結(jié)果提示肺栓塞較前好轉(zhuǎn)，D-二聚體較前下降，繼續(xù)予抗凝﹑抗凝﹑補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療，予停病重，請(qǐng)MDT討論：頭頸外科﹑ICU﹑麻醉科評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確定手術(shù)方式。

（5）于2023年3月1日患者在全身麻醉下行經(jīng)腹全子宮雙附件+大網(wǎng)膜切除+盆底腫物切除+直腸表面腫物切除+腹腔黏連松解術(shù)，留置CVC﹑盆腔引流管﹑尿管，術(shù)后因可能出現(xiàn)新發(fā)血栓﹑肺栓塞加重導(dǎo)致猝死，甲狀腺腫物壓迫氣道阻塞導(dǎo)致呼吸困難﹑呼吸衰竭需重新氣管插管，甚至緊急氣管切開，存在患者出現(xiàn)窒息﹑重要器官衰竭，腦死亡﹑植物人可能，予轉(zhuǎn)ICU治療，予術(shù)后第1天11：00轉(zhuǎn)回病房，神志清醒，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，關(guān)注引流量的顏色﹑形狀，記出入量，腹脹予留置胃管持續(xù)胃腸減壓，繼續(xù)抗凝，2023年3月14—15日，行TC方案化療，2023年3月15日晚患者出現(xiàn)心慌﹑心率快，考慮可能出現(xiàn)心律失常﹑骨髓抑制﹑肝腎功能損害﹑感染﹑敗血癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)多臟器損害﹑衰竭，甲狀腺腫物繼續(xù)增大﹑壓迫氣管﹑食道﹑血管導(dǎo)致窒息，危及生命，予告病重，繼續(xù)抗凝﹑補(bǔ)液營養(yǎng)等處理，患者神志清，精神狀態(tài)一般，生命體征平穩(wěn)，流質(zhì)飲食，3 ~ 26復(fù)查D-二聚體7.45 μg / mL，較之前結(jié)果有所下降，雙下肢無水腫，未發(fā)生血栓，病情穩(wěn)定予停病重，4 ~ 10復(fù)查胸部CTA結(jié)果顯示：雙肺動(dòng)脈及各亞段肺動(dòng)脈充盈良好，官腔未見明顯狹窄及擴(kuò)張。患者生命體征平穩(wěn)，后續(xù)予免疫靶向繼續(xù)治療。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 病情觀察

在現(xiàn)代社會(huì)中肺栓塞是常見病，該病以復(fù)雜且癥狀不明而著稱，發(fā)病急且有致死的風(fēng)險(xiǎn)，其中，猝死現(xiàn)象是目前最為常見的疾病之一，而有部分患者得病后則會(huì)引起突然昏厥的現(xiàn)象，有少部分患者會(huì)出現(xiàn)咯血?；颊叩貌『髴?yīng)引起足夠關(guān)注和重視，要采取必要的干預(yù)性治療措施，如此才能更好地來進(jìn)行治病，以獲得更好地治療。

針對(duì)患者病情，科室護(hù)士組織討論，對(duì)肺栓塞進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，尤其是結(jié)合肺栓塞疾病的臨床特點(diǎn)制訂合理干預(yù)方案，通過多種手段或醫(yī)療技術(shù)儀器設(shè)備檢測患者患病后的血氧飽和度與生命體征情況。密切觀察心電圖變化，科室目前PE的主要治療方法為呼吸支持和藥物支持，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧有效糾正患者的低氧血癥［3］變化，能夠耐心的傾聽患者的治病中的意見以及困惑，向患者家屬做好宣教，提高患者及陪護(hù)對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況與醫(yī)護(hù)人員溝通。

2.2 準(zhǔn)確評(píng)估

血栓風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測D-二聚體和FDP的檢測，做好醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)。

試驗(yàn)開始前，由護(hù)理人員準(zhǔn)確的采集受試者的檢測標(biāo)本，為醫(yī)師接下來診治疾病提供更多的治病依據(jù)：根據(jù)患者情況，動(dòng)態(tài)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分值波動(dòng)在6 ~ 13分，均為高風(fēng)險(xiǎn)及極高風(fēng)險(xiǎn)，遵醫(yī)囑予3 ~ 7天評(píng)估患者D-二聚體及FDP結(jié)果，D-二聚體結(jié)果波動(dòng)在3.64 ~ 16.49μg / mL之間，F(xiàn)DP波動(dòng)在16.7 ~ 39.91μg / mL之間，D-二聚體是血栓的特異性降解產(chǎn)物，F(xiàn)DP是纖維蛋白和纖維蛋白原降解產(chǎn)物的總稱，兩者升高提示纖溶亢進(jìn)；D-二聚體敏感性高而特異性不高，張國昌［4］研究表明，在正常人的血漿中，D-二聚體的含量一般比較低，而肺栓塞患者的D-二聚體含量則比較高。DDI正常值為0.0 ~ 0.5μg / mL。由此一來，醫(yī)師在為患者治病期間要定時(shí)的檢測其的DDI 指標(biāo)情況，動(dòng)態(tài)掌握患者血栓風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 DVT的預(yù)防

因肺栓塞是一種可怕的疾病，是人類的健康隱形殺手，血栓的產(chǎn)生是誘發(fā)疾病主因之一，血栓可以出現(xiàn)于患者任意肢體，但是主要還是來自下肢深靜脈部位，護(hù)士每日早晚交接班時(shí)詢問患者下肢有無酸脹﹑疼痛﹑麻木的感覺，每日測量腿圍，02 ~ 28彩超顯示下肢血液瘀滯，予穿抗血栓壓力襪，抗血栓壓力襪是通過特定的梯度壓力來促進(jìn)腿部的血液回流，減少血栓形成。

抗血栓壓力襪可十分有效地減少靜脈內(nèi)徑壓力，可以大幅度地增強(qiáng)靜脈收縮壓力，可以促使下肢體血液快速的循環(huán)與回流，這樣才能最大限度地避免下肢體出現(xiàn)血栓現(xiàn)象。

2.4 使用抗凝藥物注意事項(xiàng)

用藥前醫(yī)師應(yīng)本真認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)敬業(yè)態(tài)度去開展工作，要做到事無巨細(xì)，耐心的與患者就疾病的常見治病進(jìn)行介紹，同時(shí)也要與患者的疾病發(fā)病情況進(jìn)行講解，詢問患者以往的患病或生活方式，務(wù)必了解患者的所有治病情況，并對(duì)患者的凝血時(shí)間等進(jìn)行檢查，并注意藥物使用方法和注射藥物后會(huì)引起哪些不良反應(yīng)等，使得患者對(duì)治病能做到心里有數(shù)。后再由醫(yī)師來為患者進(jìn)行注射，而注射的位置位于患者的臍周位置，兩邊均要進(jìn)行注射，同時(shí)還要禁止在有損傷的部位進(jìn)行注射。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理

可予半臥位，保持大便通暢，排便行為可誘發(fā)肺栓塞，甚至造成患者暈厥猝死，排便時(shí)的蹲位和Valsalva運(yùn)動(dòng)可能是導(dǎo)致肺栓塞的原因［5］。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病情觀察及VTE的預(yù)防

密切觀察病情 患者術(shù)后治療期間，注意觀察患者的生命體征變化，密切監(jiān)測心電﹑體溫﹑D-二聚體﹑凝血功能﹑血常規(guī)﹑肝腎功能及電解質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，隨時(shí)關(guān)注患者有無呼吸困難﹑胸痛﹑咯血﹑咳嗽﹑氣促和暈厥等急性肺栓塞臨床表現(xiàn)；嚴(yán)密監(jiān)測患者有無雙下肢腫脹﹑疼痛；關(guān)注患者腹脹﹑排氣排便情況，避免腸梗阻的發(fā)生。嚴(yán)控因?yàn)閶D科腫瘤疾病手術(shù)后而導(dǎo)致血液回流過慢，當(dāng)血液處于一種高凝狀態(tài)時(shí)很有可能是靜脈內(nèi)膜損傷存在聯(lián)系，此時(shí)就要加強(qiáng)對(duì)患者的下肢體的干預(yù)和觀察，并且嚴(yán)密的注意血液運(yùn)動(dòng)回流情況，如果存在足背動(dòng)脈皮膚有顏色異樣改變或溫度增高等，那么就要進(jìn)行指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，每天進(jìn)行大約八次或十次，注意運(yùn)動(dòng)量，促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)為了防止雙下肢體出現(xiàn)靜脈損傷，應(yīng)禁止下肢體留置針。

3.2 體位護(hù)理

患者接受手術(shù)之后臥床期間，根據(jù)患者的康復(fù)狀況和個(gè)人體質(zhì)，為患者選擇合適的體位進(jìn)行擺放，如平臥/坐位，使患者保持舒適，進(jìn)行持續(xù)低流量吸氧，也可以應(yīng)用中醫(yī)穴位按摩的方式來對(duì)患者呼吸困難感進(jìn)行緩解，在對(duì)患者進(jìn)行按摩時(shí)，其時(shí)間應(yīng)當(dāng)在30 min以內(nèi)，使得患者在按摩過程中感受到酸脹感后即可停止。

3.3 活動(dòng)鍛煉

協(xié)助患者早期進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)：① 擺腹運(yùn)動(dòng)，雙腿并攏，膝關(guān)節(jié)彎曲，雙腿向左右兩側(cè)同方向擺動(dòng)，對(duì)側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)和近側(cè)髂前上棘對(duì)齊，停留2 ~ 3 s后擺向另一側(cè)；② 翻身運(yùn)動(dòng)，根據(jù)翻身的方向，先將臀部移向翻身的反方向，先將對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)過來，將對(duì)側(cè)手掌向近側(cè)床欄靠攏并抓牢床欄，最后將近側(cè)肩關(guān)節(jié)和雙下肢擺動(dòng)到舒服的位置。下床活動(dòng)：每次下床遵守“三部曲”原則，即搖高床頭靜坐5 ~ 10 min，雙腳下垂至床旁靜坐5 ~ 10 min，床邊站立5 ~ 10 min，若在某一步感覺不適，可隨時(shí)降級(jí)至前一步，第一次下床活動(dòng)時(shí)間為10 ~ 20 min 即可，下床后第二天再下床2 ~ 3次，循序漸進(jìn)，直至學(xué)會(huì)自行下床活動(dòng)為止; 步行，步行前測量血壓，使用助推器，步行過程須由護(hù)士陪同完成，禁止在出現(xiàn)心慌﹑冷汗﹑下肢無力﹑體力不支時(shí)進(jìn)行步行鍛煉。

3.4 并發(fā)癥護(hù)理

出血① 患者使用肝素期間，由于凝血指標(biāo)中活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 與肝素使用量密切相關(guān)，建議使用APTT來調(diào)節(jié)和監(jiān)測肝素用量與抗凝效果。注意觀察患者APTT值變化，對(duì)于患者常見出血位置進(jìn)行觀察，包括患者腦科觀察﹑皮膚﹑口腔﹑眼瞼內(nèi)側(cè)是否有出血點(diǎn)，消化道出血情況，注意有無咯血﹑嘔血﹑便血和血尿；注意患者神志和瞳孔變化；還應(yīng)注意患者有無頭痛，肢體活動(dòng)障礙等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。② 每小時(shí)引流液的變化，切口出血情況和腹腔引流液的色﹑質(zhì)﹑量，如短時(shí)間內(nèi)引流量超過200 mL或引流液顏色鮮紅，提示有腹腔出血可能，及時(shí)匯報(bào)并按醫(yī)囑治療。

4 討論

血管在局部血栓形成機(jī)理方面，包括了內(nèi)皮細(xì)胞﹑血小板﹑纖維蛋白原和凝血因子等多種因素。當(dāng)血液由于長時(shí)間的靜脈血栓形成后，會(huì)給身體帶來嚴(yán)重的健康威脅。血栓形成后，可以發(fā)生肺血栓栓塞，引起昏迷和死亡等嚴(yán)重后果。肺栓塞為婦科惡性腫瘤中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，婦科惡性腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥是良性病變患者的14倍。唯有手術(shù)患者才能為患者爭取生存期，但肺栓塞發(fā)病急驟，是猝死的常見病因。

術(shù)后護(hù)理，密切觀察病情，做好VTE的預(yù)防護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)血栓，做好抗凝藥物注射的護(hù)理，預(yù)防出血。已發(fā)生血栓患者是否使用下肢氣壓泵治療目前尚有爭議，主要擔(dān)心下肢微血栓因擠壓引起或者加重肺部栓塞可能，但提前放置下腔靜脈濾網(wǎng)，可以避免血栓脫落情況下，藥物抗血栓同時(shí)使用氣壓泵治療，治療效果良好，但是治療結(jié)束后，需要立即取出濾網(wǎng)避免引起繼發(fā)血栓發(fā)生。