楊亞欣 黃茂 王欣 智亞茹 石雪萌 任泓瑾 彭婉瑩

河北省中醫(yī)院兒童康復(fù)科（石家莊 050000）

孤獨(dú)癥是一種起病自嬰幼兒時(shí)期的神經(jīng)發(fā)育障礙疾病，以社交障礙、語言及認(rèn)知功能障礙為主要特征，不僅影響兒童語言理解及表達(dá)能力，還會(huì)降低其社會(huì)適應(yīng)能力、認(rèn)知及交際能力［1］。流行病學(xué)資料顯示，全球約有1%的兒童患有孤獨(dú)癥，給家庭及社會(huì)帶來較大負(fù)擔(dān)［2］。孤獨(dú)癥頑固性較強(qiáng)，目前尚無根治方式，通過行為分析、結(jié)構(gòu)化教學(xué)及社會(huì)溝通干預(yù)等康復(fù)訓(xùn)練方式可改善患兒溝通、社交功能，一些抗癲癇、抑郁及焦慮藥物也可在一定程度上緩解病情，但整體效果并不理想［3］。隨著中醫(yī)對孤獨(dú)癥研究的深入及中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，多種中醫(yī)療法逐漸應(yīng)用到該病的康復(fù)治療中。頭針以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論、大腦皮層功能定位理論為基礎(chǔ)，通過對頭部特定穴位進(jìn)行針刺來發(fā)揮作用，已被證實(shí)用于孤獨(dú)癥治療可改善患兒的社會(huì)交際水平及生活自理能力［4］。頭部穴區(qū)推拿也是常見的中醫(yī)療法，按壓頭部的特定穴位來調(diào)節(jié)身體的氣血流動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能。目前關(guān)于中醫(yī)治療孤獨(dú)癥的研究多集中于頭針，鮮有關(guān)于頭針與頭部穴區(qū)推拿對孤獨(dú)癥患兒語言及認(rèn)知功能影響的研究。本研究選取60 例孤獨(dú)癥患兒，觀察頭針聯(lián)合頭部重點(diǎn)穴區(qū)推拿治療該病的臨床療效。報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年1 月至2022 年6 月于河北省中醫(yī)院兒童康復(fù)科就診的孤獨(dú)癥患兒60 例，隨機(jī)均分為常規(guī)組、聯(lián)合組，各30 例。常規(guī)組男18 例，女12 例；年齡4 ～ 10 歲，平均（6.57 ±1.01）歲；病程1 ～ 5 年，平均（2.74 ± 0.81）年。聯(lián)合組男19 例，女11 例；年齡4 ～ 9 歲，平均（6.41 ±1.07）歲；病程1 ～ 5 年，平均（2.84 ± 0.79）年。常規(guī)組、聯(lián)合組臨床資料均衡可比（P> 0.05）。本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究開展，家長均自愿參與。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合美國精神病協(xié)會(huì)制定的關(guān)于孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；中醫(yī)診斷參照劉曉萍等［6］制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡4 ～ 10 歲；（3）可耐受頭針及頭部推拿至療程結(jié)束；（4）家長同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并癲癇、腦癱或先天性遺傳代謝疾病等；（2）重要器官功能障礙者；（3）凝血功能異常者；（4）非典型孤獨(dú)癥譜系障礙類者；（5）近30 d 接受過藥物、穴位注射或針灸治療者。

1.4 治療方法 常規(guī)組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括言語訓(xùn)練、智訓(xùn)、引導(dǎo)式教育及感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。所有康復(fù)訓(xùn)練均由專業(yè)康復(fù)師一對一進(jìn)行，每個(gè)項(xiàng)目每次30 min，每日1 次，每周5 次，連續(xù)5 d 后間隔2 d 繼續(xù)治療，4 周為一個(gè)療程，治療6 個(gè)療程。聯(lián)合組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上加用頭針和頭部重點(diǎn)穴區(qū)推拿，每周治療次數(shù)及療程同常規(guī)組。參考吳靜靜等［7］文獻(xiàn)選穴。（1）頭針治療。選取百會(huì)、神庭、廉泉右、印堂、四神聰、廉泉左、內(nèi)關(guān)、合谷、通里、風(fēng)府及啞門。操作方法：針灸前需要對相關(guān)穴區(qū)進(jìn)行消毒處理，以確保操作的衛(wèi)生和安全。選用消毒過的1 寸毫針由本線上端刺入，沿皮向目外眥方向刺至發(fā)際，將針與頭皮平行推進(jìn)到一定深度不超過0.5 cm，每個(gè)穴位刺入一至三根針，每次針刺30 min，采用旋轉(zhuǎn)、提插或扣按等刺激方式，每日一次。（2）頭部重點(diǎn)穴區(qū)推拿。選取承漿穴、人中、下關(guān)、頰車、地倉、肩井及風(fēng)池。用食指和中指輕輕按壓諸穴，順時(shí)針或逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)5 ～ 10 圈，然后用拇指和食指輕輕揉捏穴位周圍的皮膚，重復(fù)5 ～ 10 次，根據(jù)癥狀不同及推拿對患兒的刺激表現(xiàn)，用掌根或手背重點(diǎn)叩擊相應(yīng)刺激區(qū)穴位，重復(fù)5 ～ 10 次。每次推拿10 ～ 15 min，每日一次。

1.5 研究指標(biāo)

1.5.1 治療前、后常規(guī)組、聯(lián)合組認(rèn)知功能及發(fā)育情況 （1）孤獨(dú)癥兒童行為量表（autism behavior checklist，ABC）以生活自理、交往、語言、軀體運(yùn)動(dòng)及感覺5 個(gè)維度為主要評估內(nèi)容，57 個(gè)條目，滿分158分，總分越高，孤獨(dú)癥行為癥狀越嚴(yán)重。該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.878，內(nèi)容效度指數(shù)0.851［8］。（2）兒童孤獨(dú)癥評定量表（child autism rat-ing scale，CARS）從15 個(gè)方面評估，滿分60 分，< 30 分為非孤獨(dú)癥、30 ～ 36 分為輕、中度孤獨(dú)癥，> 36 分（且≥ 5 項(xiàng)評分> 3 分）為重度孤獨(dú)癥［9］。

1.5.2 治療前、后常規(guī)組、聯(lián)合組發(fā)育情況 通過格賽爾發(fā)展量表中的適應(yīng)性、語言、個(gè)人-社交三個(gè)項(xiàng)目評估發(fā)育情況，分?jǐn)?shù)越高發(fā)育情況越正常［10］。

1.5.3 常規(guī)組、聯(lián)合組語言功能 經(jīng)日本引入、中國康復(fù)研究中心語言科進(jìn)行漢化的S-S 語言發(fā)育遲緩檢查法評價(jià)，包括符號(hào)表達(dá)、語言理解、動(dòng)作性課題共計(jì)3 個(gè)部分，將結(jié)果顯示的階段與實(shí)際年齡語言水平階段進(jìn)行比較，如低于相應(yīng)階段，任一部分落后則均為語言發(fā)育遲緩。

1.5.4 治療前、后常規(guī)組、聯(lián)合組家長生活質(zhì)量 經(jīng)生命質(zhì)量指標(biāo)（quality of Life，QL-Index）評價(jià)，包括活動(dòng)、健康等5 個(gè)條目，滿分10 分，分?jǐn)?shù)越高，家長生活質(zhì)量越好［11］。

1.5.5 安全性 治療前后檢測患兒血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能及腎功能，并統(tǒng)計(jì)針刺或按摩部位紅腫、酸脹等發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 分析，用（±s）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)比較用秩和Z檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、后常規(guī)組、聯(lián)合組認(rèn)知功能及發(fā)育情況 治療前常規(guī)組、聯(lián)合組 ABC、CARS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療后常規(guī)組、聯(lián)合組ABC、CARS 評分均降低，聯(lián)合組均低于常規(guī)組（P< 0.05）。見表1。

表1 治療前后常規(guī)組、聯(lián)合組認(rèn)知功能比較Tab.1 Comparison of cognitive function between conventional group and combined group before and after treatment ±s，分

表1 治療前后常規(guī)組、聯(lián)合組認(rèn)知功能比較Tab.1 Comparison of cognitive function between conventional group and combined group before and after treatment ±s，分

注：與治療前比較，*P < 0.05

組別ABC CARS常規(guī)組（n = 30）聯(lián)合組（n = 30）t值P值治療后32.10 ± 5.09*28.53 ± 5.61*2.581 0.012治療前82.13 ± 9.16 81.17 ± 9.85 0.391 0.697治療后74.13 ± 8.14*68.53 ± 7.26*2.812 0.007治療前36.87 ± 6.34 36.23 ± 6.43 0.388 0.699

2.2 治療前、后常規(guī)組、聯(lián)合組發(fā)育情況 治療前常規(guī)組、聯(lián)合組適應(yīng)性、語言、個(gè)人-社交評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療后常規(guī)組、聯(lián)合組上述評分均升高，聯(lián)合組均高于常規(guī)組（P< 0.05）。見表2。

表2 治療前后常規(guī)組、聯(lián)合組發(fā)育情況比較Tab.2 Comparison of development between conventional group and combined group before and after treatment ±s，分

表2 治療前后常規(guī)組、聯(lián)合組發(fā)育情況比較Tab.2 Comparison of development between conventional group and combined group before and after treatment ±s，分

注：與治療前比較，*P < 0.05

組別語言適應(yīng)性治療前62.13 ± 7.36 62.30 ± 7.28 0.090 0.929治療后64.13 ± 7.20*68.10 ± 6.08*2.307 0.025常規(guī)組（n = 30）聯(lián)合組（n = 30）t值P值治療后70.10 ± 7.41*77.53 ± 8.18*3.687 0.001治療前54.27 ± 7.03 55.30 ± 6.78 0.578 0.566治療后62.33 ± 8.03*69.33 ± 8.17*3.347 0.001個(gè)人-社交治療前60.47 ± 8.03 61.33 ± 7.96 0.417 0.679

2.3 常規(guī)組、聯(lián)合組語言功能 聯(lián)合組符號(hào)表達(dá)異常率、語言理解異常率、動(dòng)作性課題異常率及語言發(fā)育遲緩率均低于常規(guī)組（P< 0.05）。見表3。

表3 常規(guī)組、聯(lián)合組語言功能比較Tab.3 Comparison of language functions between conventional group and combined group 例（%）

2.4 治療前、后常規(guī)組、聯(lián)合組家長生活質(zhì)量 治療前常規(guī)組、聯(lián)合組家長QL-Index 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療后常規(guī)組、聯(lián)合組家長QL-Index 評分均升高，聯(lián)合組高于常規(guī)組（P< 0.05）。見表4。

表4 治療前后常規(guī)組、聯(lián)合組家長QL-Index 評分比較Tab.4 Comparison of parents' QL-Index scores between the conventional group and the combined group before and after treatment ±s，分

表4 治療前后常規(guī)組、聯(lián)合組家長QL-Index 評分比較Tab.4 Comparison of parents' QL-Index scores between the conventional group and the combined group before and after treatment ±s，分

注：與治療前比較，*P < 0.05

組別常規(guī)組（n = 30）聯(lián)合組（n = 30）t值P值家長QL-Index評分治療前6.83 ± 0.69 6.93 ± 0.81 0.515 0.609治療后7.47 ± 0.88*8.00 ± 0.93*2.267 0.027

2.5 安全性 常規(guī)組、聯(lián)合組患兒血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能及腎功能結(jié)果均無明顯異常。聯(lián)合組針刺部位輕微脹痛1 例，未干預(yù)即好轉(zhuǎn)。

3 討論

目前關(guān)于孤獨(dú)癥的病因尚不清楚，涉及早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、高齡父母、染色體異常、基因突變、環(huán)境因素、免疫因素及神經(jīng)生物學(xué)因素等多方面因素［12］。其發(fā)病機(jī)制尚處于探索階段，通常認(rèn)為與抑制性/興奮性神經(jīng)遞質(zhì)失衡、物質(zhì)代謝異常、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能反饋機(jī)制異常相關(guān)［13］。孤獨(dú)癥患兒伴有全面性的發(fā)育遲緩，約75%存在語言、認(rèn)知功能障礙，無法感知環(huán)境中的信息并作出反應(yīng)，部分患兒即使在成年后也不具備獨(dú)立生活的能力［14］。隨著社會(huì)對孤獨(dú)癥的關(guān)注及診療技術(shù)的進(jìn)步，確診患兒數(shù)量逐漸增加，該病治療方式也隨之增加。國內(nèi)外學(xué)者對孤獨(dú)癥治療已有所報(bào)道，如音樂療法［15］、電休克療法［16］、治療性騎馬計(jì)劃［17］等，但在改善患兒語言及認(rèn)知功能上仍存在較大的提升空間，亟待探究更為有效的治療方式。

本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組ABC、CARS評分及符號(hào)表達(dá)異常率、語言理解異常率、動(dòng)作性課題異常率、語言發(fā)育遲緩率均低于常規(guī)組，適應(yīng)性、語言、個(gè)人-社交、家長QL-Index 評分均高于常規(guī)組，提示頭針聯(lián)合頭部重點(diǎn)穴區(qū)推拿可改善孤獨(dú)癥患兒語言功能、認(rèn)知功能及發(fā)育情況，提升臨床效果及家長生活質(zhì)量，與趙寧俠等［18］研究結(jié)論相似。孤獨(dú)癥在中醫(yī)中屬“語遲”、“童昏”、“呆病”及“胎弱”等范疇，其病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，陰陽平衡失職，病位在腦，但卻與心、肝及腎三臟密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為孤獨(dú)癥的發(fā)生有先天及后天兩方面因素影響，先天方面多因父母精氣不足或老來得子，胎兒腎精不足，無法化髓充腦，神明缺失，元神失養(yǎng)，繼而心竅失通、精神失養(yǎng)、貌聰無慧；后天方面則多因情志失調(diào)或飲食不節(jié)，過度憂思導(dǎo)致肝郁氣滯，久而化火，火上擾心，心神不安；飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化失常，水谷精微不能上升養(yǎng)神，濕濁內(nèi)生，阻滯中焦，化痰亦上擾心竅［19］。頭針療法是以大腦皮層機(jī)能定位為理論依據(jù)，由傳統(tǒng)針灸醫(yī)學(xué)發(fā)展而來，以針刺為手段治療多種疾病，具有操作簡便、疼痛低、刺激少、對神經(jīng)類疾病療效確切等優(yōu)勢，其通過直接刺激大腦皮質(zhì)相關(guān)區(qū)域，促進(jìn)前額葉功能覺醒和恢復(fù)，釋放傳導(dǎo)沖動(dòng)，增強(qiáng)大腦皮層對應(yīng)部位血供，改善氧氣與血液缺失狀態(tài)，增強(qiáng)腦細(xì)胞代謝功能，加快中樞神經(jīng)細(xì)胞再生速度，恢復(fù)體腦環(huán)路，達(dá)到提高智力，改善患者情感障礙、降低行為異常等功效［20-21］。推拿是中醫(yī)的一種外治手法，通過刺激人體的穴位和經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，平衡陰陽，達(dá)到治療和預(yù)防疾病的目的。該方式可改善孤獨(dú)癥患兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)大腦皮層功能的發(fā)育和恢復(fù)，提高智力、記憶、語言、情感等方面的能力；調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，平衡激素水平，改善免疫力和抵抗力；緩解孤獨(dú)癥患兒的精神壓力和情緒緊張，增強(qiáng)自信心和自我控制能力、社會(huì)適應(yīng)能力［22］。本研究選穴與腦部功能密切相關(guān)，根據(jù)中醫(yī)理論，其可以有效調(diào)節(jié)頭部氣血，開竅醒腦，安神定志。現(xiàn)代針灸研究［23］也發(fā)現(xiàn)，針刺或推拿這些穴位可影響腦部血流量、腦電圖、腦化學(xué)物質(zhì)等指標(biāo)，有效改善腦部血流流量，有利于大腦障礙區(qū)的神經(jīng)功能重建。對于孤獨(dú)癥兒童來說，針刺或按摩頭部穴位可以幫助他們改善大腦功能失調(diào)，提高認(rèn)知和溝通能力，緩解神經(jīng)緊張和情緒不穩(wěn)等問題，并促進(jìn)孤獨(dú)癥患兒大腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的平衡，促進(jìn)人體腦細(xì)胞發(fā)育，改善核心癥狀，同時(shí)刺激頭部言語一、二、三區(qū)，調(diào)節(jié)大腦氣血運(yùn)行，減輕大腦皮層缺血，有效提升語言能力，并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，減輕孤獨(dú)癥患兒癥狀。賈永男等［24］也認(rèn)為，頭穴透刺可改善孤獨(dú)癥患兒的情緒、睡眠障礙，提高其功能發(fā)展，表明刺激頭部穴位在該病治療中具有一定效果。

此外，本研究中常規(guī)組、聯(lián)合組患兒血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能及腎功能結(jié)果均無明顯異常，提示頭針聯(lián)合頭部重點(diǎn)穴區(qū)推拿安全可靠。針灸及推拿是安全的中醫(yī)療法，但在操作中應(yīng)注意嚴(yán)格按照規(guī)范操作及消毒，并根據(jù)患兒年齡、病情等因素進(jìn)行調(diào)整，防止過輕過重，且在選擇針法的時(shí)候要避免刺穿血管導(dǎo)致出血。

綜上所述，頭針聯(lián)合頭部重點(diǎn)穴區(qū)推拿可改善孤獨(dú)癥患兒語言功能、認(rèn)知功能及發(fā)育情況，提升臨床效果及家長生活質(zhì)量，且安全性高。本研究創(chuàng)新性地將頭針與頭部重點(diǎn)穴區(qū)推拿聯(lián)合用于孤獨(dú)癥的治療，具有一定創(chuàng)新性，但仍存在一定不足，如樣本量較少，仍需更多的大規(guī)模、隨機(jī)、對照、雙盲臨床試驗(yàn)來評估頭針及頭部重點(diǎn)穴區(qū)推拿在孤獨(dú)癥中的療效及安全性。

【Author contributions】YANG Yaxin performed the experiments and wrote the article.HUANG Mao，WANG Xin performed the experi?ments.ZHI Yaru，SHI Xuemeng revised the article.REN Hongjin，PENG Wanying designed the study and reviewed the article.All au?thors read and approved the final manuscript as submitted.