付志鵬 鄭盛 楊涓

1大理大學(xué)，大理 671003；2大理大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明 650011

肝硬化是我國(guó)常見(jiàn)慢性疾病，居于疾病死因譜的第14 位，嚴(yán)重威脅人類健康和生命安全［1］。肝臟作為人體重要的代謝器官和消化腺，與身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)。Shin等［2］研究表明，肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在代償期為39.9%，而在失代償期則為44.1%。Koulentaki 等［3］研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良已成為肝硬化患者病死率的重要原因，且與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良是肝硬化患者病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素也在大量研究中得到了證實(shí)。因此，對(duì)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行早期評(píng)估，并且早期、及時(shí)予以針對(duì)性治療，對(duì)肝硬化患者預(yù)后具有積極作用。2020 年?duì)I養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)（GLIM）提出使用經(jīng)驗(yàn)證過(guò)的工具對(duì)肝硬化患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查，再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，確定營(yíng)養(yǎng)不良程度，并進(jìn)行進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)［4］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在肝硬化營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法方面做了大量研究，本文對(duì)肝硬化營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具

1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）

NRS2002是2002年由歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）發(fā)表的一種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，用于評(píng)估住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)［5］。吳紹香［6］研究表明其在營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)篩查上具有較高靈敏度，可用于反映肝硬化疾病影響所致的營(yíng)養(yǎng)代謝需求。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南共識(shí)均推薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具［7-10］。近年，楊曉玲和張素梅［11］使用NRS2002、主觀全面評(píng)估（SGA）和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（MNA）對(duì)中國(guó)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，證明NRS2002 適用于中國(guó)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)研究，但該工具對(duì)于一些臥床無(wú)法測(cè)量體質(zhì)量、意識(shí)不清的危重患者，或有腹水、水腫等對(duì)體質(zhì)量測(cè)量有影響的患者并不適用。目前，大部分研究表明該量表多適用于肝硬化早期及病情輕微患者。

2.英國(guó)皇家自由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先工具（RFH-NPT）

RFH-NPT是由英國(guó)開(kāi)發(fā)出來(lái)用于肝病患者的營(yíng)養(yǎng)篩查量表，主要針對(duì)酒精性肝硬化患者，其操作簡(jiǎn)單，對(duì)于無(wú)法測(cè)量體質(zhì)量及身高的患者同樣適用，相較于NRS2002適用范圍更廣。Georgiou 等［12］研究表明，RFH-NPT 對(duì)肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良篩查具有較高準(zhǔn)確度、特異度及靈敏度。Wu等［13］研究表明，RFH-NPT 是患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。我國(guó)雖主要以病毒性肝硬化為主，但大量研究也提示RFH-NPT 對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查比常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具更敏感，這可能是篩查慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的一種方便且更合適的工具［14-15］。2022 年《歐洲肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南》［7］也推薦其用于篩查肝病患者營(yíng)養(yǎng)狀況。朱婭鴿等［16］將RFH-NPT應(yīng)用于原發(fā)性肝癌患者，肝功能CTP（Child Turcotte Pugh）A 級(jí)患者篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)性率高于NRS-2002。

3.營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）

MUST 是由英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（BAPEN）多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)不良咨詢組制訂，在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中應(yīng)用較多，在肝硬化方面相對(duì)較少［17］。目前，大量研究均證明MUST在腫瘤患者中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的可行性、靈敏度、特異度［17-18］。劉家碩等［19］在使用NRS2002、微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法簡(jiǎn)表（MNA-SF）和MUST對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中，MUST特異度最高，且與實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。王曉絲等［20］研究顯示，將MUST 應(yīng)用于酒精依賴住院患者中也有較高靈敏度。MUST作為一種新開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，其在肝硬化患者中的應(yīng)用尚未得到廣泛研究，在肝硬化營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的可預(yù)測(cè)性和有效性也需要更多的臨床研究來(lái)證明［14-16］。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法

1.人體測(cè)量學(xué)

最常用的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)是體質(zhì)量指數(shù)（BMI），因?yàn)槭荏w液潴留影響，應(yīng)用受限，可以計(jì)算干體質(zhì)量BMI（kg/m2），除此之外還包括上臂圍（AC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）和上臂肌圍（AMC）［21］。Casas Deza 等［22］研究表明，TSF 是最有效的人體測(cè)量參數(shù)，與病死率有關(guān)。TSF 操作簡(jiǎn)單，不受體液潴留等因素影響，能夠?qū)颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況做出客觀反映，是慢性肝病營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法。

2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)、凝血酶原活動(dòng)度等，其中白蛋白、前白蛋白能夠反映肝臟的合成能力，且與白蛋白相比，前白蛋白的變化更敏感，但前白蛋白是否可以作為評(píng)估肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)還有待研究［23］。Xiang 等［24］認(rèn)為前白蛋白是反映肝臟合成功能的指標(biāo)，且存在半衰期短、特異度高的特點(diǎn)，能夠反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)測(cè)其并發(fā)癥的發(fā)生。凝血酶原活動(dòng)度是反映身體凝血功能和評(píng)估肝功能的指標(biāo)，但對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)作用尚未得到證實(shí)［25］。單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)容易受到各種因素影響，且僅僅依靠單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相對(duì)片面，對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估有一定局限性，常常需要通過(guò)多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。

3.人體成分分析

測(cè)量人體成分方法多種多樣，如人體測(cè)量法、計(jì)算機(jī)斷層掃描法、核磁共振法、水下稱重法、同位素稀釋法、空氣置換法等，還有生物電阻抗分析（BIA）、雙能X線吸收法［26］。其中BIA 是研究最多的人體成分分析方法，且BIA 結(jié)果易獲取，水鈉潴留對(duì)其影響較小，能夠獲得較為準(zhǔn)確的體脂含量，可全面了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況，但費(fèi)用較高，臨床實(shí)用性不高。

4.肌肉質(zhì)量評(píng)估

由于蛋白質(zhì)合成和分解失衡，肝硬化患者常常合并肌少癥，肌肉質(zhì)量評(píng)估對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定作用也逐漸引起了廣泛關(guān)注和研究，且已逐漸成為評(píng)估肝病患者預(yù)后的因素［27-28］。余佳軍［29］的研究表明，肌肉減少癥是肝硬化患者死亡和并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與肝硬化患者原發(fā)性肝癌的發(fā)生顯著相關(guān)。國(guó)內(nèi)外對(duì)肌肉質(zhì)量評(píng)估方法做了大量探索，目前，評(píng)估肌營(yíng)養(yǎng)不良的方法主要有第三腰椎水平骨骼肌指數(shù)（L3-SMI）及握力測(cè)定。（1）L3-SMI：國(guó)內(nèi)研究均表明L3-SMI 可以有效評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且對(duì)肝硬化患者預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值［30-31］。Moctezuma-Velazquez 等［32］學(xué)者也認(rèn)為與SGA 相比，CT 對(duì)肝硬化患者肌肉減少癥的評(píng)估在預(yù)測(cè)不良臨床結(jié)果方面更具優(yōu)勢(shì)，但該方法尚未廣泛應(yīng)用于臨床，且不適用于存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的危重患者。（2）握力：握力測(cè)定是一種方便、快捷的肌肉質(zhì)量評(píng)估方法，能夠反映骨骼肌功能。目前，國(guó)內(nèi)研究均表明握力可作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)［33-34］，這與Nishikawa 等［35］研究結(jié)果一致。另有研究表明較低手握力與癌癥患者病死率密切相關(guān)［36-37］。

5.綜合評(píng)估工具

（1）SGA是由Detsky于1987年提出，是目前使用最為廣泛的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具，最早用于評(píng)估外科住院患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，后來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床，該量表主要依靠患者及意識(shí)的主觀判斷，操作簡(jiǎn)便，不受腹水因素影響，是ESPEN 建議使用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具［7，9］。但其在肝硬化患者中的應(yīng)用還存在一定爭(zhēng)議。吳英珂等［14］在對(duì)113 例肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中，SGA與GLIM 標(biāo)準(zhǔn)有較好的相關(guān)性。李海燕等［38］研究也證實(shí)，SGA 法評(píng)估肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況具有較高診斷靈敏度，但SGA的評(píng)價(jià)指標(biāo)多為主觀性指標(biāo)，對(duì)于意識(shí)障礙無(wú)法配合的患者，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估有一定限制，且缺乏客觀指標(biāo)，篩查結(jié)果可能存在一定偏移。（2）皇家自由醫(yī)院全球評(píng)估（RFH-GA）：在2006年英國(guó)皇家醫(yī)院對(duì)SGA進(jìn)行改良，增加了一些客觀指標(biāo)，提出了RFH-GA，但RFH-GA 操作需要經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的專業(yè)人員來(lái)進(jìn)行，所需時(shí)間較長(zhǎng)，并不適用于臨床工作中，近年相關(guān)研究也較少［39］。

總結(jié)

由于肝硬化患者病因、分期等不同，各類工具各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法的效能研究結(jié)果存在較大差異，國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一、公認(rèn)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定金標(biāo)準(zhǔn)［9-10］。對(duì)于肝硬化患者來(lái)說(shuō)，與其他營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法相比，RFH-NPT具有廣泛適用性，是肝硬化患者首選的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法［12］。對(duì)于肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法，大多認(rèn)為單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)容易受各種因素影響，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)相對(duì)片面，無(wú)法客觀判定，需要結(jié)合多種指標(biāo)綜合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。

作者貢獻(xiàn)聲明 付志鵬：起草文章；鄭盛：指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；楊涓：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱