張辰喜 王鵬飛 潘欣 劉紫儀 張勇

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，濱州 256600

氯胺酮［1］自20 世紀(jì)60 年代初開(kāi)始用于臨床，是目前臨床上靜脈全身麻醉藥中唯一具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的藥物，對(duì)于一些短小手術(shù)，特別是小兒手術(shù)如燒傷換藥、外傷縫合、膿腫切開(kāi)等，單純應(yīng)用氯胺酮麻醉即可滿足手術(shù)需求；當(dāng)它作為硬膜外阻滯、神經(jīng)阻滯的輔助用藥時(shí)，可彌補(bǔ)鎮(zhèn)痛效果不佳所致的患兒煩躁、不配合等，傳統(tǒng)的疝高位結(jié)扎就是其典型代表；對(duì)于一些較大的手術(shù)，在全身麻醉時(shí)與鎮(zhèn)靜藥物及肌松藥復(fù)合應(yīng)用也是一重要方法，可減輕插管反應(yīng)、穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。但氯胺酮使用后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)如幻覺(jué)、噩夢(mèng)等精神癥狀限制了其廣泛應(yīng)用。目前，臨床用的氯胺酮針劑是一種消旋混合物，由兩種旋光異構(gòu)體——左氯胺酮［R（-）-ketamine］和右氯胺酮［s（+）-ketamine］按1∶1 混合而成，在藥效方面右氯胺酮的藥效是氯胺酮的2 倍、左氯胺酮的4 倍，且具有較少的不良反應(yīng)。右氯胺酮為氯胺酮的右旋體，即艾司氯胺酮［1］，與左氯胺酮的藥理機(jī)制基本類似，且對(duì)作用位點(diǎn)的親和力和作用效力更高即效價(jià)更高，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，蘇醒更快且更舒適，值得進(jìn)一步推廣及使用。下面對(duì)艾司氯胺酮的使用方向、使用劑量及使用優(yōu)勢(shì)等作出相關(guān)介紹。

門(mén)診檢查

1.無(wú)痛胃腸鏡

近年來(lái)，胃鏡廣泛用于消化道疾病的診斷和治療，但胃鏡操作是一種侵入及有創(chuàng)性檢查，會(huì)出現(xiàn)檢查中惡心、嘔吐及檢查后咽喉部不適等［2］，且當(dāng)患者配合度差合并肝硬化靜脈曲張、消化道潰瘍等疾病時(shí)，會(huì)損傷消化道黏膜，引發(fā)消化道出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生命安全。因此，越來(lái)越多的患者選擇無(wú)痛胃鏡檢查，可消除患者恐懼、減低患者不適，從而提高操作的安全性及疾病的檢出率。傳統(tǒng)的麻醉方法丙泊酚+阿片類藥物如芬太尼等雖然有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒快的特點(diǎn)，但丙泊酚引起的注射痛、二者聯(lián)合造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和呼吸抑制等缺點(diǎn)也不能忽略［3］。艾司氯胺酮作為氯胺酮的右旋體，具有更強(qiáng)的麻醉鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)呼吸、循環(huán)抑制作用小，臨床上丙泊酚+艾司氯胺酮的組合開(kāi)始應(yīng)用。任儒國(guó)等［2］提到，在胃鏡檢查中觀察組（艾司氯胺酮+丙泊酚）相較于對(duì)照組（芬太尼+丙泊酚），麻醉后的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）未見(jiàn)顯著降低，即血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定；清醒時(shí)間、睜眼時(shí)間、離院時(shí)間顯著縮短；術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分顯著降低，鎮(zhèn)痛效果更好；C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素（IL）-6 炎癥指標(biāo)顯著下降，應(yīng)激激素皮質(zhì)醇（Cor）指標(biāo)也低于對(duì)照組，即降低了胃鏡操作引起的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥指標(biāo)；惡心嘔吐、嗆咳、低血壓、呼吸抑制發(fā)生率等不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。我們可以得出結(jié)論：行無(wú)痛胃鏡檢查的患者，選擇艾司氯胺酮+丙泊酚的麻醉方案，可提供滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及穩(wěn)定的生命體征。針對(duì)可能存在的精神癥狀，如幻覺(jué)、噩夢(mèng)及術(shù)后認(rèn)知功能障礙等，李萍等［4］通過(guò)Brice 問(wèn)卷和改良Likert 夢(mèng)境評(píng)分量表對(duì)患者的夢(mèng)境進(jìn)行定性（正性、中性、負(fù)性）發(fā)現(xiàn)，添加0.5 mg/kg 艾司氯胺酮的實(shí)驗(yàn)組正性夢(mèng)境發(fā)生率高于添加1 μg/kg 芬太尼的對(duì)照組，術(shù)后情緒評(píng)分等級(jí)達(dá)優(yōu)及最佳的人數(shù)也多于對(duì)照組，認(rèn)為艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛能使無(wú)痛腸鏡檢查患者產(chǎn)生更佳的情緒狀態(tài)。陳盛嵐等［5］則通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示添加艾司氯胺酮的觀察組術(shù)后1 h、6 h、12 h 的MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組，證明艾司氯胺酮對(duì)降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率有一定幫助。在艾司氯胺酮的具體使用劑量上，上述幾組與Zhan等［6］、Xu等［7］的研究均為亞麻醉劑量（0.2～0.5 mg/kg），得知行無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者，選擇丙泊酚+亞麻醉劑量艾司氯胺酮的麻醉方案，可以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、降低丙泊酚使用量、減少各類不良事件發(fā)生，并提供滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，提示我們可以在無(wú)痛胃腸鏡的麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用亞麻醉劑量的艾司氯胺酮。

2.無(wú)痛人工流產(chǎn)

人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救方法，主要包括手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)，無(wú)痛人工流產(chǎn)兼具手術(shù)流產(chǎn)效果確切及患者舒適的優(yōu)點(diǎn)［8］，已成為現(xiàn)代終止妊娠的主要手段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，行人工流產(chǎn)的患者，半數(shù)以上術(shù)前存在焦慮、抑郁。艾司氯胺酮因鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用確切、代謝蘇醒快，特別適用于門(mén)診短小手術(shù)，且在國(guó)外艾司氯胺酮已用來(lái)治療成人抑郁，具有一舉多得的作用。程英莉等［9］提到了較小劑量（0.25 mg/kg）艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚在早期人工流產(chǎn)中具有較好的麻醉誘導(dǎo)效果，能夠有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中丙泊酚用量，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小，術(shù)后蘇醒較快，提高了患者及醫(yī)護(hù)人員滿意度。艾司氯胺酮除了能提供更穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，在抗抑郁及提高患者恢復(fù)質(zhì)量方面的作用也被高長(zhǎng)勝等［8］證實(shí)，其研究中的兩組患者：觀察組給予靜脈注射艾司氯胺酮0.25 mg/kg，對(duì)照組給予舒芬太尼0.1 μg/kg，比較兩組患者的情緒狀態(tài)，定義抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分≥53 分為抑郁，兩組術(shù)后3 d采用恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表（QoR-40量表）評(píng)價(jià)整體恢復(fù)質(zhì)量。觀察組術(shù)前1 d和術(shù)后3 d的SDS 評(píng)分分別為（54.4±8.1）、（46.6±4.7）分，對(duì)照組分別為（52.7±8.4）、（50.4±4.3）分；與術(shù)前1 d比較，兩組術(shù)后3 d的SDS評(píng)分均降低，且觀察組降低更明顯。觀察組術(shù)前1 d和術(shù)后3 d分別存在抑郁42 例（52.5%）、10 例（12.5%），對(duì)照組分別有35 例（44.3%）、23 例（29.1%）；與術(shù)前1 d 比較，兩組術(shù)后3 d 抑郁發(fā)生率均降低，且觀察組降低更顯著。且艾司氯胺酮組QoR-40 量表總分顯著高于舒芬太尼組，提示我們行無(wú)痛人工流產(chǎn)的患者選擇艾司氯胺酮較舒芬太尼麻醉效果更好，且能有效緩解患者短期術(shù)后抑郁，提高患者恢復(fù)質(zhì)量。此外，在降低患者體動(dòng)反應(yīng)方面，Chen 等［10］認(rèn)為艾司氯胺酮也有幫助，EM 組（0.25 mg/kg艾司氯胺酮）和EH 組（0.30 mg/kg艾司氯胺酮）患者的體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率（9.1%、4.5%）明顯低于F組（1 μg/kg 芬太尼）和EL 組（0.20 mg/kg 艾司氯胺酮）患者（26.7%、15.6%），故認(rèn)為至少使用0.25 mg/kg 艾司氯胺酮可有效降低體動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生率。據(jù)此，我們提倡無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮，在提供更有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時(shí)，兼顧了抗抑郁、促進(jìn)患者恢復(fù)及減少體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)。

3.無(wú)痛支氣管鏡

纖維支氣管鏡檢查通常用于呼吸道異物取出［11］以及感染性疾病、間質(zhì)性疾病、占位性疾病等呼吸系統(tǒng)疾病等的診斷及治療。但這種侵入性操作可引發(fā)患者惡心、嗆咳，甚至引發(fā)喉痙攣、支氣管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響到患者生命安全。在以往，該檢查一般在表面麻醉下進(jìn)行，往往難以抑制上述不良反應(yīng)的發(fā)生。近年來(lái)，無(wú)痛纖維支氣管鏡也開(kāi)始運(yùn)用于臨床，所應(yīng)用的麻醉方法類似于無(wú)痛胃腸鏡，因此，也存在與其類似的不良反應(yīng)，艾司氯胺酮在無(wú)痛胃鏡中的應(yīng)用給了人啟發(fā)。郭玲玲等［11］通過(guò)研究不同時(shí)刻的MAP、HR、脈搏血氧飽和度（SpO2）及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，相較于芬太尼，應(yīng)用艾司氯胺酮的患者術(shù)后1 d 的QoR-40 評(píng)分更高，術(shù)中不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)未見(jiàn)顯著下降，認(rèn)為行無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查的患者，麻醉選擇艾司氯胺酮，患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定，術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量顯著提高，且各類不良事件發(fā)生率更低。

4.宮腔鏡

宮腔鏡因直視宮內(nèi)病變、方便病理學(xué)采樣等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代婦科疾病的診斷及治療，但術(shù)中牽拉擴(kuò)張宮頸及宮腔內(nèi)診刮等操作，患者會(huì)存在中等及以上程度的疼痛。目前，行宮腔鏡檢查的患者，麻醉藥物一般選擇丙泊酚+阿片類藥物，這種麻醉方式雖能提供滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但存在明顯的呼吸、循環(huán)抑制，會(huì)造成低血壓、低氧血癥等不良事件的發(fā)生，因此，麻醉方案的優(yōu)化就顯得十分重要［12］。氯胺酮鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，且對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制作用較輕，將其替代阿片類藥物應(yīng)用于臨床成為一新的選擇。王珊和張愛(ài)榮［12］在宮腔鏡手術(shù)中比較艾司氯胺酮與舒芬太尼，艾司氯胺酮組（誘導(dǎo)劑量0.5 mg/kg）較舒芬太尼組（誘導(dǎo)劑量0.10～0.15 μg/kg）低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、SpO2＜90%發(fā)生率顯著降低，艾司氯胺酮組丙泊酚用量、丙泊酚補(bǔ)救例數(shù)占比、蘇醒時(shí)間依次為（310.0±30.0）mg、33%、（6.0±3.0）min，舒芬太尼組依次為（220.0±40.0）mg、7%、（5.0±2.0）min，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析艾司氯胺酮組丙泊酚使用量明顯減少，丙泊酚補(bǔ)救率顯著降低，兩組蘇醒時(shí)間無(wú)明顯差異，且兩組術(shù)后24 h內(nèi)均未發(fā)生明顯的惡心、嘔吐、頭暈、躁動(dòng)等不良反應(yīng)?？梢缘贸鼋Y(jié)論：行宮腔鏡檢查的患者，選擇艾司氯胺酮+丙泊酚的麻醉方案，術(shù)中可提供滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)患者呼吸、循環(huán)的抑制作用明顯降低，不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，不增加不良反應(yīng)。在王哲等［13］的一篇研究中，得出與王珊和張愛(ài)榮［12］一致的結(jié)論，并發(fā)現(xiàn)應(yīng)用艾司氯胺酮組（誘導(dǎo)劑量0.2 mg/kg）的體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，顯著低于舒芬太尼組（誘導(dǎo)劑量0.15 μg/kg）的36.67%，即艾司氯胺酮的使用顯著降低了宮腔鏡手術(shù)中的體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率。在艾司氯胺酮減輕宮腔鏡手術(shù)疼痛的最佳劑量上，現(xiàn)缺乏大樣本臨床試驗(yàn)的結(jié)論，但Tan 等［14］通過(guò)Dixon 的上下方法確定在宮腔鏡手術(shù)中，艾司氯胺酮減輕丙泊酚注射疼痛的最低有效劑量為0.2 mg/kg。因此，我們推薦宮腔鏡麻醉中應(yīng)用至少超過(guò)0.2 mg/kg 劑量的艾司氯胺酮，在滿足鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需求同時(shí)兼顧血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕丙泊酚注射痛并能有效降低體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率。

術(shù)后鎮(zhèn)痛

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作為加速康復(fù)外科（ERAS）的重要環(huán)節(jié)，在加快患者術(shù)后康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量等方面起著至關(guān)重要的作用，目前，臨床上常見(jiàn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛手段為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。阿片類藥物是臨床上常用的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，因起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)［15］，廣泛應(yīng)用于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中，但此類藥物的鎮(zhèn)痛效果呈劑量依賴性，隨著劑量的增加，各種惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率也相應(yīng)增高。氯胺酮作用位點(diǎn)不同于阿片類藥物，鎮(zhèn)痛機(jī)制為非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天（門(mén)）冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果同樣確切。且艾司氯胺酮作為氯胺酮的右旋體，效價(jià)更強(qiáng)、不良反應(yīng)更少，與阿片類藥物的結(jié)合成為PCIA 用藥的新選擇。

1.產(chǎn)科

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)行剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦十分必要，長(zhǎng)期的術(shù)后疼痛會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)婦的臥床時(shí)間，進(jìn)而可能造成肺部炎癥、排氣排便時(shí)間延遲和肺栓塞等不良事件的發(fā)生，還會(huì)干擾乳汁分泌，影響產(chǎn)后開(kāi)奶的正常進(jìn)行，長(zhǎng)期處于慢性疼痛的產(chǎn)婦甚至可能出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁，嚴(yán)重影響產(chǎn)后恢復(fù)。何睿等［16］通過(guò)觀察兩組（觀察組：艾司氯胺酮45 mg+舒芬太尼50 μg+阿扎司瓊10 mg，對(duì)照組：舒芬太尼100 μg+阿扎司瓊10 mg）術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、靜息和運(yùn)動(dòng)下鎮(zhèn)痛評(píng)分［數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）評(píng)分］、產(chǎn)后抑郁［愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評(píng)分］、不良反應(yīng)、睡眠質(zhì)量［匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分］、產(chǎn)后焦慮［廣泛性焦慮障礙（GAD）-7 評(píng)分］和恢復(fù)質(zhì)量（Qor-15 評(píng)分）等情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組靜息和運(yùn)動(dòng)下鎮(zhèn)痛評(píng)分（NRS）均呈現(xiàn)先升高后降低趨勢(shì)，觀察組在2、6、12、24、48 h 時(shí)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后EPDS評(píng)分逐漸降低，術(shù)后1 d時(shí)兩組EPDS評(píng)分無(wú)顯著差異，其他時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組；兩組產(chǎn)婦在頭暈、嗜睡、惡心嘔吐和瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率上無(wú)明顯差異；與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1 周PSQI 評(píng)分、QoR-15 評(píng)分更高，GAD-7評(píng)分更低。可以得出結(jié)論：術(shù)后鎮(zhèn)痛中，艾司氯胺酮的加入能更有效地減輕肥胖產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛、緩解產(chǎn)后抑郁、促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)，且具有更高的安全性。而Wang 等［17］研究在PCIA 中應(yīng)用亞麻醉劑量的艾司氯胺酮，其機(jī)制可能與延緩?fù)从X(jué)過(guò)敏與阿片類藥物耐受相關(guān)，并對(duì)不同劑量艾氯胺酮的2個(gè)組進(jìn)行亞組分析：低劑量組（0.2 mg/kg）和高劑量組（0.5 mg/kg）在大多數(shù)納入的結(jié)局中沒(méi)有顯著差異。考慮到潛在的不良事件，低劑量艾氯胺酮可能更適合接受剖宮產(chǎn)的孕婦。針對(duì)艾司氯胺酮是否影響乳汁分泌及延緩產(chǎn)婦開(kāi)奶，林貴文等［18］研究得出艾司氯胺酮促進(jìn)泌乳功能且安全性高的結(jié)論，幫助我們解除了使用時(shí)的顧慮。據(jù)此，我們推薦在產(chǎn)科麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛中復(fù)合使用艾司氯胺酮，可有效減輕術(shù)后疼痛，緩解產(chǎn)后抑郁及促進(jìn)泌乳功能，但在艾司氯胺酮的最佳使用劑量上可能存在爭(zhēng)議，特別是亞麻醉劑量與麻醉劑量之間的比較，期待更多臨床試驗(yàn)為我們提供指導(dǎo)。

2.胸科

胸腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，已開(kāi)始逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，但患者術(shù)后仍存在內(nèi)臟痛及切口痛等中度程度及以上的疼痛。如果疼痛控制效果不佳，會(huì)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，造成術(shù)后肺不張、肺部感染及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，小部分急性疼痛控制不佳的患者甚至?xí)l(fā)展為長(zhǎng)期慢性疼痛。在韓春馨等［15］的研究中，舒芬太尼（1 μg/kg）復(fù)合低劑量艾司氯胺酮（1 mg/kg）用于胸腔鏡PCIA 效果確切，可減少術(shù)后舒芬太尼用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，有利于患者恢復(fù)。關(guān)于PCIA 中艾司氯胺酮的具體使用劑量，蘇洋等［19］通過(guò)觀察術(shù)后不同時(shí)刻靜息及運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，焦慮自評(píng)量表（SAS）、SDS評(píng)分，記錄患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、無(wú)效按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況，得出結(jié)論：行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用艾司氯胺酮（1.2 mg/kg）復(fù)合舒芬太尼（1 μg/kg），具有良好的鎮(zhèn)痛效果，并能有效降低患者術(shù)后抑郁及焦慮，不增加各類不良事件的發(fā)生，這與韓春馨等［15］的使用劑量大致相同。艾司氯胺酮除在術(shù)后鎮(zhèn)痛中使用，在術(shù)中應(yīng)用也有良好的效果，袁靜靜等［20］通過(guò)將患者分為對(duì)照組（生理鹽水）、0.125 mg·kg-1·h-1艾司氯胺酮連續(xù)滴注組、0.250 mg·kg-1·h-1艾司氯胺酮連續(xù)滴注組3 組，其主要結(jié)局指標(biāo)為3 組在術(shù)后24、48 h內(nèi)氫嗎啡酮的總消耗量，次要結(jié)局指標(biāo)為3組拔管時(shí)間、麻醉后護(hù)理病房（PACU）住院時(shí)間、首次喂養(yǎng)時(shí)間以及術(shù)后3 h內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生率。得出結(jié)論：以0.250 mg·kg-1·h-1的速率連續(xù)靜脈滴注艾司氯胺酮可以顯著減少術(shù)后阿片類藥物的消耗并改善患者的預(yù)后。因此，我們推薦圍手術(shù)期艾司氯胺酮的應(yīng)用，可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，緩解患者焦慮、抑郁情緒，并減少各類不良反應(yīng)的發(fā)生。

復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉

1.艾司氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉

氣管插管是全身麻醉過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，插管即刻往往會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，如血壓劇烈升高、HR 異常增快，因此，麻醉誘導(dǎo)時(shí)通常選擇丙泊酚+阿片類藥物，但這又可能引起患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的顯著抑制。此時(shí)選擇艾司氯胺酮，其擬交感活性可對(duì)抗丙泊酚的循環(huán)抑制作用，實(shí)現(xiàn)了麻醉誘導(dǎo)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。楊茜芳等［21］通過(guò)研究得出，艾司氯胺酮（0.5 mg/kg）可以安全有效地用于腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治手術(shù)全身麻醉的誘導(dǎo)。除在普外科手術(shù)中的應(yīng)用，在骨科手術(shù)中也有良好的效果，Li等［22］將小劑量（0.2 mg/kg）艾司氯胺酮用于老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉誘導(dǎo)，能更好地保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，對(duì)術(shù)后早期恢復(fù)的質(zhì)量無(wú)明顯不利影響。除在血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后恢復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)，艾司氯胺酮還可顯著降低應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的發(fā)生，Tu 等［23］通過(guò)研究?jī)山M（丙泊酚+芬太尼、丙泊酚+艾司氯胺酮）不同時(shí)刻腎上腺素、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素、CRP、白細(xì)胞和降鈣素原等炎癥指標(biāo)及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）等認(rèn)知功能的指標(biāo)，得出結(jié)論：麻醉誘導(dǎo)時(shí)選擇丙泊酚+艾司氯胺酮，安全性和可靠性更高，生命體征更平穩(wěn)，手術(shù)應(yīng)激及炎癥反應(yīng)更輕，蘇醒時(shí)間更短，術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)更快，引起的不良反應(yīng)也更輕。且上文宮腔鏡中Tan 等［14］提到至少大于0.2 mg/kg的艾司氯胺酮會(huì)減輕丙泊酚注射痛及體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生，綜合上述優(yōu)勢(shì)，我們推薦靜脈麻醉中復(fù)合艾司氯胺酮，可以起到一舉多得的作用。

2.艾司氯胺酮與神經(jīng)阻滯的聯(lián)合應(yīng)用

小兒上肢骨折手術(shù)的麻醉通常選擇氣管插管或者喉罩全身麻醉，但有惡心、嗆咳，術(shù)后咽痛、喉痙攣等不良事件發(fā)生的可能。超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯可有效規(guī)避這些并發(fā)癥的發(fā)生，但患兒對(duì)麻醉操作和外科手術(shù)有強(qiáng)烈的恐懼，圍手術(shù)期通常需要聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防患兒體動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生。Wang 和Pu［24］研究OG 組（艾司氯胺酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯）與CG組（超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉）不同時(shí)刻炎癥指標(biāo)水平、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、術(shù)前術(shù)后認(rèn)知功能、神經(jīng)阻滯和麻醉成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，麻醉后10 min和20 min，CG 組的MAP 和HR 均高于OG 組，然而呼吸頻率（RR）和SpO2無(wú)明顯差異。麻醉后30 min，兩組HR 和MAP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血清去甲腎上腺素、腎上腺素和腎素術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后CG 組高于OG 組。OG組神經(jīng)阻滯和麻醉成功率分別為91.67%和85.00%，高于CG 組的88.33% 和83.33%。OG 組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，顯著低于CG 組的20.00%。綜合來(lái)說(shuō)，在下肢骨折患兒中，艾司氯胺酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)于超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。袁婉秋等［25］也提到，就鎮(zhèn)靜效果而言，艾司氯胺酮聯(lián)合臂叢麻醉與喉罩全身麻醉大致相同，兩種麻醉方式安全性均較高，喉罩全身麻醉的患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，聯(lián)合使用艾司氯胺酮的患兒手術(shù)時(shí)間有縮短，應(yīng)用價(jià)值可靠。且在患兒合并上呼吸道感染、哮喘等高危因素時(shí)，避免了氣管插管、喉罩置入等刺激造成支氣管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥，艾司氯胺酮聯(lián)合神經(jīng)阻滯為我們提供了新選擇。

趨勢(shì)與展望

本文從艾司氯胺酮用于門(mén)診檢查、術(shù)后鎮(zhèn)痛、麻醉誘導(dǎo)及復(fù)合神經(jīng)阻滯等方面對(duì)艾司氯胺酮展開(kāi)了論述，對(duì)于麻醉科外治療難治性抑郁［26］、神經(jīng)元保護(hù)［27］、抗癲癇［28］等方面的用法并未展開(kāi)論述，此外對(duì)艾司氯胺酮的不良反應(yīng)如頭暈、惡心［29］、注意力不集中以及疲勞、認(rèn)知能力下降［30］及譫妄［31］，反復(fù)接觸是否造成神經(jīng)發(fā)育破壞，一過(guò)性的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的危害等并未納入討論，雖然艾司氯胺酮已在國(guó)外上市多年，但在國(guó)內(nèi)使用仍存在疑問(wèn)和顧慮。隨著與艾司氯胺酮相關(guān)的臨床試驗(yàn)增加，對(duì)其研究更加深入，相信艾司氯胺酮也會(huì)更廣泛、更安全地在麻醉科應(yīng)用。