胡雁真 夏京花 趙丹 魯雪梅 張金慶

(首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院 1.護理部 2.矯形骨科,北京 100035)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是導致中老年人殘疾最常見的原因之一[1]。以關節(jié)腫脹、疼痛、僵硬為主要臨床表現(xiàn),對患者的日常工作和生活質(zhì)量帶來嚴重的不良影響,給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔[2]。研究[3]表明,KOA引起的疼痛和活動受限,進一步增加心血管疾病,且加快全因死亡率的上升。國內(nèi)現(xiàn)有研究[4]表明,多數(shù)醫(yī)務工作者專注于高血壓和糖尿病等慢病的健康管理,而忽視對早、中期骨關節(jié)炎的健康教育和疾病管理。醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為是指當人們感到患有某種疾病或產(chǎn)生某種相應癥狀時,為了確認是否存在疾病或減少疾病相應的疼痛而采取的某種社會行動[5]。我國中老年人群普遍缺乏骨關節(jié)炎基礎知識、危險因素、診治及預防等相關疾病認知,并將KOA視為“衰老的正?，F(xiàn)象”,因此不斷推遲就醫(yī)時間,從而錯過了最佳的治療時機[6]。也有研究[7]顯示:KOA患者只有在疼痛癥狀加重影響日常生活時才會加強其就醫(yī)意愿。盡管我國KOA患者的患病率在不斷增加,但缺乏該類人群中的就醫(yī)行為相關數(shù)據(jù)。由于KOA患者的健康狀況極其就醫(yī)行為會對醫(yī)療服務體系產(chǎn)生影響,加重了社會醫(yī)療資源浪費和衛(wèi)生服務管理體系的負擔。因此,迫切需要探索KOA患者醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為現(xiàn)狀及其相關因素,分析影響患者就醫(yī)和疾病管理的問題及障礙,為改善骨關節(jié)炎患者的就醫(yī)行為及疾病預后提供優(yōu)化策略,讓更多患者獲益于規(guī)范化治療,提高膝關節(jié)健康狀況。本研究通過安德森衛(wèi)生服務利用模型[8]調(diào)查研究分析三級醫(yī)院KOA患者的就醫(yī)行為,以期通過探索影響因素分析KOA患者當前的就醫(yī)困境,有針對性地提高KOA患者的管理路徑,細化干預措施,提高我國KOA患者的醫(yī)療保障水平。

1 對象與方法

1.1研究對象2022年2-12月通過便利抽樣法,在我院矯形骨科門診對患者開展問卷調(diào)查。經(jīng)患者同意后,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員指導患者填寫,現(xiàn)場回收并檢查問卷,如存在填寫不全或疑問之處,現(xiàn)場補充完善。納入標準:(1)知情并同意參加本次研究。(2)通過臨床癥狀及X線檢查確定為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者[9]。排除標準:(1)溝通障礙、意識不清的患者。(2)存在骨折,腫瘤等病變的患者。(3)膝關節(jié)術后復查患者。樣本量計算:根據(jù)樣本量估算公式N=Z2α/2P(1-P)(DEFF)/d2計算;其中檢驗水準α取0.05,統(tǒng)計量Zα/2=1.96;P為預期概率的估計值,經(jīng)查閱文獻得出膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者預期就診率為50%[10],因此P=0.5。d為允許的絕對誤差水平,為允許的絕對誤差水平,一般情況下,當20%

1.2調(diào)查工具本研究采用自行設計的KOA患者就醫(yī)行為調(diào)查問卷進行調(diào)查。該問卷分2階段進行:(1)通過查閱文獻及半結(jié)構(gòu)訪談,結(jié)合Andersen衛(wèi)生服務利用模型,構(gòu)建KOA患者就醫(yī)行為影響因素框架,形成調(diào)查問卷初稿。(2)經(jīng)過專家小組討論及小規(guī)模預調(diào)查,反復修改調(diào)整問卷內(nèi)容,最終形成“KOA患者就醫(yī)行為調(diào)查問卷”。

1.2.1半結(jié)構(gòu)式訪談 了解KOA患者的就醫(yī)現(xiàn)狀及就醫(yī)存在的問題及困難,通過半結(jié)構(gòu)式訪談,為構(gòu)建KOA患者就醫(yī)行為影響因素框架提供參考和依據(jù)

1.2.2構(gòu)建KOA患者就醫(yī)行為影響因素框架 以Andersen衛(wèi)生服務利用模型為指導,分為傾向特征,使能資源和需求因素3個維度解釋KOA患者的就醫(yī)行為影響因素。并根據(jù)訪談結(jié)果和該模型構(gòu)建具體框架,見圖1。

圖1 KOA患者就醫(yī)行為影響因素變量框架

1.2.3形成“KOA患者就醫(yī)行為調(diào)查問卷” 框架完成后,進行問卷編制,由臨床教學醫(yī)院專家和統(tǒng)計學專家進行審查和驗證。問卷最終確定為3個部分,即(1)傾向特征:包括人口學特征:年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、宗教信仰、職業(yè)、長期居住地、居住情況。(2)使能資源:個人收入、醫(yī)保類型、就診花費路程。(3)需求因素:自評健康狀況,由西安大略及麥克馬斯特大學(Western Ontario and Mcmaster university osteoarthritis index,WOMAC)骨關節(jié)炎指數(shù)評分量表、歐洲五維健康(EuroQol-5D,EQ-5D)評分量表組成。其中WOMAC包含3個維度,共24個條目,其中疼痛條目5個,僵硬條目2個,日常生活的難度條目17個,各條目的評分值為0～4分,分值越高代表病情越重。將WOMAC各項分值及總得分轉(zhuǎn)化成標準得分,標準分=原始分/可能獲得的最高分×100%,分值>65分表明疾病為重度,33～65分表明疾病為中度,≤32分表明疾病為輕度[12]。此表為評估KOA患者疼痛的常用量表,本研究Cronbach′s α系數(shù)為0.962,KMO值為0.911,信效度良好。EQ-5D-3L評分,采用2014年我國建立的基于中國人群偏好的效用值積分體系[13],本研究Cronbach′s α系數(shù)為0.635,KMO值為0.702,信效度良好。本研究根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務利用概念[14],以及數(shù)據(jù)得可及性,將通過患者癥狀出現(xiàn)3個月內(nèi)是否就醫(yī),1年內(nèi)就醫(yī)次數(shù),首次就診前癥狀持續(xù)時間,阻礙就醫(yī)原因以及治療方式將患者醫(yī)療衛(wèi)生服務利用現(xiàn)狀進行聚類分析。“KOA患者就醫(yī)行為調(diào)查問卷”在本研究中應用的Cronbach′s α系數(shù)為 0.772,效度KMO值為0.714,內(nèi)部一致性良好且P<0.001。采用因子分析檢驗問卷的效度,最大方差法旋轉(zhuǎn)后,提取出6個公因子,累計方差貢獻率為65.755%,因子負荷在0.548～0.883,問卷效度較好。

1.3質(zhì)量控制本研究調(diào)查員共5名,其中4名為研究生學歷,1名為本科學歷。在正式調(diào)查之前,對調(diào)查人員進行培訓,探討數(shù)據(jù)收集經(jīng)驗和溝通技巧,調(diào)查過程應該注重體現(xiàn)客觀性,調(diào)查人員在調(diào)查過程當中應避免出現(xiàn)引導性詢問,禁止對所調(diào)查的內(nèi)容進行主觀的猜測,可以對那些理解能力差的患者進行一些適當?shù)慕忉?。若研究對象無法表達,則由其家屬代為回答。

2 結(jié)果

2.1KOA患者聚類分析結(jié)果本研究將患者3個月內(nèi)是否就醫(yī)、阻礙就醫(yī)原因及治療方式作為分類變量,1年內(nèi)就醫(yī)次數(shù)、就醫(yī)前癥狀持續(xù)時間作為連續(xù)性變量,選擇兩步聚類法,默認最大聚類數(shù)為15。TSC得到的聚類結(jié)果包括 “較差”“尚可”“良好”3等級水平,本文結(jié)果分析表明KOA患者醫(yī)療服務利用最優(yōu)聚類數(shù)為2,且處于良好區(qū)間,說明可接受上述分類結(jié)果。本研究分別將其命名為“低就醫(yī)水平”(160例)和“高就醫(yī)水平”(230例)。見表1。

表1 KOA患者兩步聚類分析結(jié)果

2.2KOA患者醫(yī)療衛(wèi)生服務利用總體情況本次調(diào)查的390例KOA患者中,女257例(65.9%),男133例(34.1%) >60歲的患者214例(54.9%);1年內(nèi)就醫(yī)次數(shù)為(3.42±2.37)次,就診前癥狀持續(xù)時間為(108.12±100.58)d,在阻礙就醫(yī)的首要原因中,認為是衰老的正常表現(xiàn)以及疼痛可以忍受占比為20%以上,分別為98例(25.1%)和84例(21.5%)。其他依次為日常事務繁忙71例(18.2%),就診過程繁瑣57例(14.6%),害怕過度治療49例(12.6%),對醫(yī)生不信任31例(7.9%)。治療方式依次為手術治療132例(33.8%),烤燈、中藥塌漬、低頻等物理治療82例(21%),自我管理控制和未采取任何措施均為66例(16.9%),外用或內(nèi)服中藥或西藥治療44例(11.3%)。

2.3Andersen 衛(wèi)生服務利用模型對KOA 2種就醫(yī)水平的單因素分析見表2。

表2 影響KOA患者醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的單因素分析

2.4影響KOA患者醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的二元logistic回歸分析本研究將就醫(yī)水平行為作為因變量(高就醫(yī)水平=0,低就醫(yī)水平=1),對單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的15個自變量進行多重共線性檢驗,方差膨脹因子(VIF)均<10(VIFmin=1.158,VIFmax=2.787),結(jié)果表示本研究中有統(tǒng)計學意義的15個自變量與因變量之間不存在多重共線性,因此可將其全部納入進行二元Logistic回歸分析。變量賦值說明,見表3。

表3 變量賦值說明

2.5傾向特征對KOA患者衛(wèi)生服務利用的差異分析見表4。

表4 傾向特征對KOA患者衛(wèi)生服務利用的差異分析

2.6使能資源影響KOA患者就醫(yī)行為的二元logistic 回歸分析見表5。

表5 使能資源影響KOA患者就醫(yī)行為的二元logistic 回歸分析

2.7需求因素影響KOA患者醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的二元logistic 回歸分析見表6。

表6 需求因素影響KOA患者醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的二元logistic 回歸分析

3 討論

3.1KOA患者的衛(wèi)生服務利用現(xiàn)狀堪憂本研究調(diào)查結(jié)果顯示,在390例被調(diào)查者中,41.03%的患者處于低就醫(yī)水平狀態(tài),這與我國邱夢思等[16]研究結(jié)果一致。低于馬來西亞一項全國性肌肉骨骼系統(tǒng)疾病調(diào)查,該研究表示95%的KOA患者會在1年內(nèi)尋求社區(qū)保健服務,這可能與該國社區(qū)門診設施完善,大部分患者基層醫(yī)療服務得到保障,且大部分治療費用由政府補貼有關[17]。目前,我國膝關節(jié)炎尚未被納入國家基本公共衛(wèi)生項目,因此醫(yī)療機構(gòu)對于KOA的防治意識仍相對薄弱。提示衛(wèi)生部門應提高對KOA疾病的重視,規(guī)范診療措施,完善基層社區(qū)衛(wèi)生對該疾病的各項檢查及診斷,加大投入力度。在本研究結(jié)果中,手術治療和物理治療是高就醫(yī)水平患者的首選治療方式,且就醫(yī)前癥狀持續(xù)時間約48 d,1年內(nèi)就醫(yī)次數(shù)約5次,阻礙其就醫(yī)的首要原因為日常事務繁忙(28.3%)。而在低就醫(yī)水平患者中,約半數(shù)患者(40.0%)更愿意選擇自我管理手段控制疾病發(fā)展,且就醫(yī)前癥狀持續(xù)時間約195 d,1年內(nèi)就醫(yī)次數(shù)約1次,43.1%患者將KOA認為是正常的衰老表現(xiàn),本研究結(jié)果表明高就醫(yī)水平患者可能具有較高的疾病認知,能夠正確感知自身健康狀況,積極尋求多種治療方式。低就醫(yī)水平患者對KOA的長期危害以及治療方法了解較為局限,盡管進行自我干預,但沒有被引導采取正確的自我管理手段[18]。提示未來應增加對不同就醫(yī)水平的KOA患者的研究,分析不同水平患者所對應的就醫(yī)特點和疾病感知,采取針對該特點的特定干預措施,實現(xiàn)增加或維持患者較高疾病感知,提高自我管理科學性和有效性的目的[19]。未來可通過信息化手段將疾病自我管理與正規(guī)治療相結(jié)合,通過開展遠程線上診療,讓日常事務繁忙的患者也能利用休息時間進行線上問診。

3.2KOA患者衛(wèi)生服務利用的影響因素

3.2.1傾向特征中年齡、居住地、居住情況、疾病認知影響衛(wèi)生服務利用 本研究結(jié)果表示,老年患者低就醫(yī)水平的概率約為中青年患者的4倍。健康資本理論學說表示年齡為健康的折舊因素,即個體健康存量隨著年齡增大而不斷減少,因此對就醫(yī)的需求也在不斷下降[20]。此外,老年可能由于對疾病的不敏感或兼顧看孩子等日常事務而難以就醫(yī)。在中青年患者中,KOA與其生活質(zhì)量,就業(yè)密切相關,因此在尋求醫(yī)療幫助方面遠比老年患者積極主動[21]。此外,除患者自身外,骨科醫(yī)師對中青年患者的重視同樣遠高于老年患者[22]。

本研究以居住在省級城市為參考,結(jié)果顯示居住在農(nóng)村、城鎮(zhèn)、市級醫(yī)院的老年人低就醫(yī)水平的概率分別是居住在省級城市的3.45、2.6、3.11倍,這說明需要提高對居住在農(nóng)村患者和市級城市患者的重視,馮曉晴等[23]調(diào)查數(shù)據(jù)顯示:中國農(nóng)村就醫(yī)概率明顯低于城市,這與我國城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡,城市醫(yī)療條件環(huán)境以及患者自身疾病認知優(yōu)于農(nóng)村有關。但對于市級城市的KOA患者來說,就醫(yī)水平較低可能由于醫(yī)院發(fā)展不均衡,大型醫(yī)院數(shù)量少,門診量大,加之居民對于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的不信任,導致患者就醫(yī)利用水平較低。獨居的患者低水平就醫(yī)的概率是與配偶和子女居住患者的2.87倍,這說明獨居患者更可能由于缺乏情感支持并且對疾病多采取不成熟的應對方式,難以做到及時就醫(yī),這與姚潔等[24]對空巢老年KOA患者自我效能的研究結(jié)果類似。建議醫(yī)療機構(gòu)增加對獨居患者尤其是老年人健康狀況的重視程度,安排專業(yè)的護理人員定期進行上門隨訪,在保證患者安全的情況下積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式[25]。其次,鼓勵子女盡可能增加探望父母的頻率,給予更多的情感支持,提高代際支持程度。

另外,本研究結(jié)果顯示相比與從其他途徑獲取疾病知識的老年人來說,從未獲取過KOA疾病相關知識的老年人低就醫(yī)水平的概率是2.68倍,一項系統(tǒng)綜述將該現(xiàn)象解釋為部分患者認為KOA是正常衰老且沒有就醫(yī)意愿,但其實際認知狀況與自身以為的認知嚴重不符[26]。對于低齡以及能夠上網(wǎng)的老年患者來說,未獲取KOA相關疾病知識的原因可能是忙于其他日常事務,因此應對這類患者進行KOA相關的健康宣講,利用信息化的便利將宣講內(nèi)容通過小程序內(nèi)嵌入患者手機,通過簡化版、大字版、通俗易懂的語言向患者傳達相關內(nèi)容[27]。而對于高齡,獨居或無法獲知疾病相關知識的患者來說,可以通過子女照料支持,提高子女對KOA的重視間接患者的疾病認知[28]。另外,加強鄰里病友互助服務,通過鄰里之間積極推薦也能達到促進KOA患者積極就醫(yī)的效果。

3.2.2使能資源中就診花費路程、個人月收入影響衛(wèi)生服務利用 本研究結(jié)果表明,就診花費時間在1～2 h或>2 h的KOA患者低就醫(yī)水平的概率是就診花費時間<30 min患者的1.132和1.461倍,個人月收入在7 000元以下的患者低就醫(yī)水平的概率是7 000元以上患者的1.5倍左右。這和Duy等[29]的研究結(jié)果類似。這說明低收入水平患者具有較高的醫(yī)療負擔,患者出于對因病致貧的擔憂從而降低其就醫(yī)意愿。目前,已有多項研究[30-31]表明地理位置和患者個人經(jīng)濟狀況是影響KOA患者就醫(yī)的關鍵因素。提示政府應該加大補貼力度,針對性地進行專項扶助,同時利用健康信息數(shù)據(jù)監(jiān)測從而實時、動態(tài)地調(diào)整醫(yī)療服務供給,提供精準的個性化服務,弱化經(jīng)濟能力對患者就醫(yī)行為的限制[32]。另外,盡管我國正逐步改善基層及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建設,但其醫(yī)療設施配套的不完善以及患者對基層醫(yī)生的不信任在很大程度上削弱了社區(qū)醫(yī)療應有的作用。線上診療APP程序的復雜以及公眾號難以辨別真假的健康科普也使得患者對互聯(lián)網(wǎng)診療有著強烈的不確定感,因此在迫切提高基層醫(yī)療機構(gòu)建設,完善基層醫(yī)療機構(gòu)設備的同時,還應當動態(tài)把握患者需求,加強線上診療與互聯(lián)網(wǎng)+護理服務質(zhì)量,提升醫(yī)務人員能力水平和服務水平,滿足患者對康復護理以及檢查的需求[33-35]。

3.2.3需求因素中慢性病共病、WOMAC評分影響衛(wèi)生服務利用 本研究結(jié)果顯示,相比于沒有任何慢性疾病的KOA患者來說,患有2種或>2種的慢病患者低就醫(yī)水平的概率是其1.04和1.25倍?？赡芘c患有多種慢病患者其自身健康狀況較差,不便就醫(yī)或無法就醫(yī)有關。研究[36]發(fā)現(xiàn),易對于多種慢病患者來說,疾病優(yōu)先級是其就診首要考慮的因素,而KOA作為自限性疾病,難以受到其重視。對于高齡患者來說,慢性病越多,負性情緒越多,因此出現(xiàn)失去對美好生活的向往而喪失就醫(yī)意愿[37]。本研究中,WOMAC評分32～65分和<32分患者的低就醫(yī)水平概率是>65分的1.5倍和2.81倍。WOMAC評分是評價KOA患者關節(jié)功能的嚴重程度,本研究結(jié)果表明,WOMAC評分較低的KOA患者在疾病不影響其日常生活的情況下就醫(yī)意愿也較低。因此,也提示我們可以通過加強對患者的社會支持水平,整合來自醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)及個人的社會支持資源提高KOA患者醫(yī)療服務利用效率。

綜上所述,本研究通過橫斷面調(diào)查KOA患者衛(wèi)生服務利用現(xiàn)狀,將其分為高、低水平就醫(yī)2個等級。通過安德森模型發(fā)現(xiàn)就醫(yī)水平受年齡、居住地、居住情況、疾病認知、就診花費路程、個人月收入、慢性病共病、WOMAC評分等因素影響。醫(yī)療機構(gòu)應注重加強對患者相關疾病認知的宣教,通過開展線上診療APP,通過大數(shù)據(jù)抓取重點關注人群等方法積極激勵引導患者通過不同形式就醫(yī),提高醫(yī)療服務利用效率。本研究存在以下局限性:本研究僅選取北京一家三級甲等醫(yī)院,調(diào)查對象的代表性有待提高;調(diào)查為橫斷面研究,結(jié)果僅能反應當前階段就醫(yī)現(xiàn)狀,且收到突發(fā)公共衛(wèi)生影響,今后應進行分層多階段的抽樣方法,進一步了解不同條件下的KOA患者衛(wèi)生服務利用現(xiàn)狀。