楊彩芬 鄭鳳燕 鄭秀云 錢黃靜

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.護(hù)理部手術(shù)室護(hù)理單元 2.護(hù)理部,浙江 溫州 325015)

術(shù)中獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)定義為“一種術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷,與術(shù)中體位相關(guān)”[1]。郭莉等[2]調(diào)查全國(guó)7所三級(jí)甲等醫(yī)院的8 622例手術(shù)患者,發(fā)現(xiàn)IAPI發(fā)生率為2.28%,1期最多見(jiàn)(91.24%),骶尾部發(fā)生率最高(46.08%)。IAPI不僅增加手術(shù)患者生理和心理負(fù)擔(dān),延長(zhǎng)住院時(shí)間,同時(shí)影響其預(yù)后及治療,而且增加醫(yī)療資源的消耗,是手術(shù)室護(hù)理關(guān)注焦點(diǎn)與改善重點(diǎn)[3-4]。術(shù)中無(wú)法更換體位緩解局部壓力是導(dǎo)致IAPI的一個(gè)重要因素[5]。目前預(yù)防IAPI的主要措施是在受壓部位墊凝膠墊,骨隆部位貼3M聚酯泡沫敷料[6],術(shù)中巡回護(hù)士徒手對(duì)受壓部位進(jìn)行減壓。這些措施存在以下不足:患者術(shù)中受壓部位持續(xù)受壓沒(méi)有解除;巡回護(hù)士徒手減壓的時(shí)間及減壓效果沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果;減壓操作干擾醫(yī)生和器械護(hù)士的操作;減壓操作的不方便降低了巡回護(hù)士術(shù)中減壓的積極性;不同體重和體型的患者骶尾部接觸面的受壓壓力不同。研究[7]表明支撐工具的合理使用能夠緩解患者在手術(shù)過(guò)程中局部皮膚受壓程度,是預(yù)防手術(shù)患者壓力性損傷的重要措施。為了實(shí)現(xiàn)術(shù)中對(duì)患者骶尾部的有效減壓,我們?cè)O(shè)計(jì)了一款可控壓體位墊,實(shí)現(xiàn)對(duì)平臥位患者術(shù)中受壓部位壓力再分配,臨床使用效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2022年1-10月我院收治120例平臥位手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;預(yù)期住院時(shí)間>3 d;全麻;術(shù)前未發(fā)生壓力性損傷;自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前骶尾部合并有皮膚病;有血液循環(huán)障礙;住院后手術(shù)≥2次;研究期間有轉(zhuǎn)院和死亡患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將120例患者分為對(duì)照組和觀察組,每組各60例。根據(jù)斯卡特觸發(fā)點(diǎn)評(píng)估表內(nèi)容對(duì)患者各指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):KY2022-035)。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 ),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本資料比較 (例)

1.2方法手術(shù)期間2組患者的手術(shù)床均為(MAQUET,Rastatt,德國(guó)),2組患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防壓力性損傷的干預(yù)措施,包括對(duì)所有手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、皮膚評(píng)估、檢查并消除患者下方床單上的任何皺紋等。

1.2.1對(duì)照組 在標(biāo)準(zhǔn)化壓力性損傷的干預(yù)措施基礎(chǔ)上,術(shù)前使用凝膠墊加棉墊墊臀腰部,骶尾部貼泡沫敷料,術(shù)中巡回護(hù)士徒手給予患者骶尾部局部減壓。

1.2.2觀察組

1.2.2.1可控壓體位墊的制作及設(shè)計(jì) 可控壓體位墊由楔形氣墊、充氣皮管、氣閥開關(guān)、測(cè)壓區(qū)布袋4部分組成。氣墊由聚氯乙烯材料制成,形狀為楔型,長(zhǎng)約40 cm,寬約35 cm,充氣后的楔形高處為直徑約12 cm半圓柱形,低處為直徑2 cm的半圓柱形,氣墊內(nèi)的氣體具有可流動(dòng)性,充氣后氣墊與患者大腿及臀部均勻接觸,弧形的充氣墊有利于膝關(guān)節(jié)保持自然彎曲功能位,臀部充氣可有效抬高懸空骶尾部。充氣皮管長(zhǎng)約2 m,連接電動(dòng)充氣主機(jī),可電動(dòng)充氣、放氣。充氣皮管靠近充氣主機(jī)處裝有氣閥開關(guān)。充氣達(dá)到預(yù)設(shè)值后關(guān)閉氣閥,保持氣閥內(nèi)壓力穩(wěn)定。薄膜壓力感受器平放于測(cè)壓區(qū)內(nèi)測(cè)壓,利于測(cè)壓的位置相對(duì)固定。整體結(jié)構(gòu)示意圖,見(jiàn)圖1。

注:1.楔形氣墊,2.充氣皮管,3.氣閥開關(guān),4.測(cè)壓區(qū)布袋,5.設(shè)定壓力值6.實(shí)際壓力值,7.設(shè)定工作時(shí)間,8.實(shí)際工作時(shí)間,9.設(shè)備開關(guān),10.充氣開關(guān),11.放氣開關(guān),12.壓力值調(diào)節(jié)開關(guān),13.工作時(shí)間調(diào)節(jié)開關(guān),14.薄膜壓力感受器,15.壓力顯示器,16.杜邦線。圖1 可控壓體位墊整體結(jié)構(gòu)示意圖

1.2.2.2使用方法 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上使用楔形體位墊在下,棉墊在上墊在患者臀部和大腿下方,楔形低處水平線平患者髂前上棘連線。在骶尾部下方墊薄膜壓力傳感器后充氣,當(dāng)薄膜壓力測(cè)壓儀壓力顯示為零時(shí),充氣壓力值即為骶尾部懸空所需要的充氣壓力值,評(píng)估后取走薄膜壓力傳感器,骶尾部貼泡沫敷料后鋪平床單位。術(shù)中每隔2 h對(duì)體位墊電動(dòng)充氣達(dá)到充氣壓力預(yù)設(shè)值,關(guān)閉氣閥保持30 min后放氣使患者恢復(fù)原體位。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1IAPI評(píng)定 參照 2019 年美國(guó)壓力性損傷顧問(wèn)小組(national pressure ulcer advisory panel,NPUAP)發(fā)布的壓力性損傷最新分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[8]。壓力性損傷分期為1～4期、不可分期和深部組織損傷。1期:完整皮膚的指壓不變白紅斑;2期:皮膚的部分皮層缺失顯露出真皮 ;3期:全層皮膚缺失;4期:全層皮膚和組織缺失;不可分期:被掩蓋的全層皮膚和組織缺失;深部組織損傷:持續(xù)指壓不變白的深紅色,褐紅色或紫色的變色。由1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的?？谱o(hù)士對(duì)術(shù)后即刻、24 h、72 h評(píng)估患者骶尾部皮膚情況。

1.3.2護(hù)士工作滿意和醫(yī)生滿意度的評(píng)分 滿意度調(diào)查問(wèn)卷由研究者自行設(shè)計(jì)。調(diào)查主刀醫(yī)生5名,巡回護(hù)士8名。護(hù)士工作滿意度從術(shù)中減壓可操作性、術(shù)中減壓工作強(qiáng)度2方面進(jìn)行調(diào)查評(píng)分。醫(yī)生滿意度用體位安置所需時(shí)間和減壓操作對(duì)術(shù)中醫(yī)生操作影響程度兩點(diǎn)進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)分;使用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià),非常滿意計(jì)15分,滿意計(jì)4分,一般計(jì)3分,不滿意計(jì)2分,非常不滿意計(jì)1分。總分為1～5分,得分越高說(shuō)明滿意度越高。滿意度(%)=(滿意數(shù)+非常滿意數(shù))/總例數(shù)×100%。每例手術(shù)結(jié)束后對(duì)主刀醫(yī)生和巡回護(hù)士進(jìn)行滿意度問(wèn)卷調(diào)查。

2 結(jié)果

2.12組患者IAPI發(fā)生率比較見(jiàn)表2。

表2 2組患者IAPI發(fā)生率比較 (例)

2.2護(hù)士工作滿意度的比較見(jiàn)表3。

表3 護(hù)士工作滿意度比較[n(百分率,%)]

2.3 醫(yī)生滿意度的比較見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)生滿意度的比較[n(百分率,%)]

3 討論

3.1可控壓體位墊結(jié)合測(cè)壓儀應(yīng)用于仰臥位手術(shù)可降低術(shù)中IAPI的發(fā)生率本研究結(jié)果顯示,觀察組患者皮膚壓力性損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05),表明可控壓體位墊可以降低術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生率。劉曉黎等[9]研究提示手術(shù)時(shí)間>3 h的患者,手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)每2 h對(duì)患者局部實(shí)現(xiàn)壓力再分布。皮膚持續(xù)受壓會(huì)影響組織灌注,導(dǎo)致皮膚組織溫度的改變,張燕等[10]的研究表明壓力再分布?xì)鈮|能減少尾骶部與周圍正常組織之間的溫度差出,實(shí)現(xiàn)壓力再分布達(dá)到降低IAPI的發(fā)生。當(dāng)皮膚溫度降低時(shí),壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。維持微環(huán)境穩(wěn)定可預(yù)防PI的發(fā)生[12]?？煽貕后w位墊的楔形設(shè)計(jì),通過(guò)體位墊的壓力控制和形狀的改變小幅度地調(diào)整患者臀部及大腿體位實(shí)現(xiàn)骶尾部受壓壓力和臀部受壓壓力再分配,解除了骶尾部受壓部位持續(xù)受壓,保證尾骶部的血流灌注。我們的研究結(jié)果支持國(guó)際指南中關(guān)于減輕壓力和壓力再分配有利于預(yù)防各類壓力性損傷的相關(guān)內(nèi)容[13]。

3.2 應(yīng)用可控壓體位墊可以實(shí)現(xiàn)節(jié)力原則,減輕護(hù)士工作強(qiáng)度,提高護(hù)理質(zhì)量從表3可以看出術(shù)中減壓可操作性,觀察組滿意度為80%,明顯高于對(duì)照組的41.7%,工作強(qiáng)度的滿意度對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩者均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充氣導(dǎo)管長(zhǎng)約有2 m,巡回護(hù)士可離開手術(shù)床實(shí)施減壓操作不影響手術(shù),可操控性強(qiáng),電動(dòng)充氣也減輕了工作強(qiáng)度。

3.3應(yīng)用可控壓體位墊進(jìn)行術(shù)中減壓對(duì)醫(yī)生的操作影響小電動(dòng)緩慢充氣,大約30 s的充氣時(shí)間緩慢平穩(wěn)抬高患者臀部和下肢懸空骶尾部,充氣達(dá)到預(yù)設(shè)值后關(guān)閉氣閥開關(guān),體位墊保持充氣狀態(tài)達(dá)到尾骶部懸空。表4結(jié)果顯示:減壓操作對(duì)術(shù)中醫(yī)生的操作影響方面,觀察組醫(yī)生的滿意度為86.7%,顯著高于對(duì)照組16.7%,說(shuō)明緩慢平穩(wěn)的充氣對(duì)醫(yī)生的操作影響小。

3.4應(yīng)用可控壓墊實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者個(gè)性化精準(zhǔn)護(hù)理,提高了護(hù)理質(zhì)量精準(zhǔn)護(hù)理可以加速患者康復(fù)[14]。健康的毛細(xì)血管動(dòng)脈壓力為20～40 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),平均壓力為32 mmHg。在仰臥位時(shí),骶骨上方的最大界面壓力達(dá)到了近50 mmHg,明顯高于32 mmHg的推薦平均值[15]。不同體型體重的患者,平臥位骶尾部界面壓力不同。應(yīng)用薄膜壓力測(cè)壓儀術(shù)前預(yù)評(píng)估患者骶尾部懸空時(shí)體位墊的充氣壓力值,術(shù)中根據(jù)預(yù)測(cè)值充氣,實(shí)現(xiàn)了對(duì)不同患者個(gè)性化精準(zhǔn)護(hù)理。

綜上所述,可控壓體位墊結(jié)合測(cè)壓儀應(yīng)用于平臥位手術(shù)能降低術(shù)中IAPI的發(fā)生率,實(shí)現(xiàn)對(duì)患者個(gè)性化護(hù)理,提高護(hù)理質(zhì)量。本研究的對(duì)象主要是耳鼻喉科及口腔科惡性腫瘤手術(shù),手術(shù)部位集中在頭頸部,體位墊充氣和體位改變對(duì)醫(yī)生的操作影響小。而體位的微調(diào)對(duì)腹部手術(shù)是否有影響,及對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)選擇合適時(shí)間且征求醫(yī)生暫停精細(xì)操作30 s用于調(diào)整體位是否可行還有待研究。