張欣 尹衛(wèi) 祖后娟 王東 楊玲 嚴(yán)雪芹 步紅兵 朱麗群 劉巧艷

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 1.內(nèi)分泌代謝科 2.燒傷整形科 3.護(hù)理部,江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

在中國(guó)50歲以上的糖尿病患者中,糖尿病足(diabetic foot,DF)的發(fā)病率高達(dá)8.1%[1]。DF是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性截肢的首要原因,全球每20 s就有1例DF患者截肢,降低患者生活質(zhì)量,對(duì)家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[2]。運(yùn)動(dòng)治療對(duì)DF患者的益處已得到證實(shí):可以促進(jìn)下肢動(dòng)脈病變患者側(cè)肢循環(huán)的建立,改善下肢血供,緩解周圍神經(jīng)病變患者的癥狀,促進(jìn)足潰瘍患者創(chuàng)面愈合,有效預(yù)防DF潰瘍的復(fù)發(fā)[3-4]。本研究團(tuán)隊(duì)前期已完成糖尿病足患者運(yùn)動(dòng)管理的最佳證據(jù)總結(jié),包含糖尿病足患者運(yùn)動(dòng)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率、運(yùn)動(dòng)安全5個(gè)維度,17條最佳證據(jù)[5],擬開(kāi)展臨床應(yīng)用。證據(jù)的使用被認(rèn)為是循證實(shí)踐中最具挑戰(zhàn)的環(huán)節(jié),其過(guò)程可能遭到來(lái)自個(gè)體或機(jī)構(gòu)層面各種因素的影響[6],針對(duì)實(shí)踐方案進(jìn)行臨床應(yīng)用障礙因素與促進(jìn)因素分析是證據(jù)轉(zhuǎn)化的重要組成部分。健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的整合性行動(dòng)促進(jìn)框架(integrated-promoting action on research implementation in health services framework,i-PARIHS)可以指導(dǎo)臨床循證實(shí)踐,并促進(jìn)理論成果在臨床轉(zhuǎn)化[7]。本研究將以i-PARIHS為指導(dǎo)理論,分析方案臨床應(yīng)用相關(guān)的障礙因素與促進(jìn)因素,確定循證項(xiàng)目的可行性,探討合理的應(yīng)對(duì)策略,推動(dòng)最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用立意抽樣法,以最大差異化為原則,選取證據(jù)臨床應(yīng)用的相關(guān)人員作為訪談對(duì)象。以資料飽和,沒(méi)有新的信息出現(xiàn)確定最終樣本量[7]。醫(yī)護(hù)人員納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參與本次循證項(xiàng)目(包括項(xiàng)目指導(dǎo)與咨詢者、協(xié)調(diào)與質(zhì)量控制者、證據(jù)匯總與評(píng)價(jià)者、臨床變革執(zhí)行者)。(2)參加臨床工作>6個(gè)月。(3)研究對(duì)象自愿參與本研究。(4)表達(dá)能力良好,言語(yǔ)清晰?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲。(2)符合國(guó)際DF工作組DF診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。(3)患者自愿參與本研究。(4)意識(shí)清楚,言語(yǔ)清晰?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn):(1)已行大截肢(踝以上截肢)。(2)由其他原因所致的周圍神經(jīng)病變和下肢動(dòng)脈病變。(3)患DF運(yùn)動(dòng)禁忌癥。本研究通過(guò)醫(yī)院科研倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):KY2021H0902-10)。本研究訪談了13位醫(yī)護(hù)人員與7例DF患者。醫(yī)護(hù)人員和患者一般資料,見(jiàn)表1和表2。

表1 醫(yī)護(hù)人員一般資料(n=13)

表2 患者一般資料(n=7)

1.2方法

1.2.1確定訪談提綱 循證實(shí)踐是一個(gè)系列的過(guò)程,i-PARIHS框架的核心等式為SI=Facn(I+R+C),I(innovation)為變革,指需要改變和創(chuàng)新的內(nèi)容;R(recipient)為接受者,指希望改變的、參與整個(gè)實(shí)踐的人群;C(context)為組織環(huán)境,包括現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、組織機(jī)構(gòu)環(huán)境和外部環(huán)境;促進(jìn)(facilitation)作為活性元素,推動(dòng)證據(jù)在臨床實(shí)踐[9];本研究以i-PARIHS理論為指導(dǎo)基礎(chǔ),從變革、接受者、組織環(huán)境3個(gè)核心要素及其相互關(guān)系的角度制作訪談提綱,在正式訪談之前進(jìn)行2名醫(yī)護(hù)人員與2名患者預(yù)訪談,并根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)訪談提綱進(jìn)行修改,最終形成醫(yī)護(hù)人員和患者訪談提綱,見(jiàn)表3和表4。

表3 醫(yī)護(hù)人員訪談提綱

表4 患者訪談提綱

1.2.2資料收集 本研究為描述性質(zhì)性研究,采用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談前與訪談對(duì)象約定好訪談地點(diǎn)和時(shí)間,訪談時(shí)間選擇訪談對(duì)象的空閑時(shí)間段,訪談地點(diǎn)選取獨(dú)立安靜的會(huì)議室。充分與研究對(duì)象解釋訪談目的、方法,告知研究對(duì)象對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音并記錄,獲得知情同意之后進(jìn)行訪談。訪談時(shí)間約為30 min,為保護(hù)訪談對(duì)象隱私及保證研究數(shù)據(jù)的真實(shí)性,使用編碼代替姓名,訪談時(shí)注意觀察并記錄訪談對(duì)象的面部表情及肢體語(yǔ)言,靈活調(diào)整問(wèn)題順序,根據(jù)患者的回答適當(dāng)追問(wèn),不予誘導(dǎo)。并承諾不會(huì)對(duì)其治療或職業(yè)有任何影響,告知訪談對(duì)象所有資料僅用于本研究。

1.2.3資料分析 訪談結(jié)束后48 h對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行轉(zhuǎn)錄,并整理訪談過(guò)程中的非語(yǔ)言性行為。資料整理與分析使用Nvivo 12.0 軟件,訪談內(nèi)容采用Colaizzi 7步分析法進(jìn)行資料分析與整理[10]:(1)反復(fù)、仔細(xì)閱讀所有訪談資料。(2)析取有重要意義的陳述。(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼。(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集。(5)寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述。(6)辨別出相似的觀點(diǎn),升華主題。(7)返回參與者處求證。

1.2.4質(zhì)量控制 (1)以最大差異法為原則選取具有代表性的DF患者與醫(yī)護(hù)人員。(2)本研究的訪談?wù)邽榇T士研究生,訪談?wù)咭褜W(xué)習(xí)質(zhì)性訪談及循證的相關(guān)課程,能夠掌握訪談的技巧和方法。(3)本研究采用研究人員合眾法,2名研究者獨(dú)立進(jìn)行資料分析、歸類與主題概括,保證結(jié)果的真實(shí)性與可靠性。(4)研究者將轉(zhuǎn)錄后的文本返還給訪談對(duì)象進(jìn)行求證,確認(rèn)無(wú)誤后再進(jìn)行分析及提取。(5)本研究全程遵循報(bào)告定性研究綜合標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行資料的收集、分析及報(bào)告,確保研究過(guò)程的透明度及可信性。

2 結(jié)果

2.1主題一:變革層面障礙因素

2.1.1證據(jù)應(yīng)用存在一定的運(yùn)動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn) 運(yùn)動(dòng)安全是DF患者整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員需要考慮的關(guān)鍵問(wèn)題,科學(xué)的運(yùn)動(dòng)在促進(jìn)DF患者健康方面具有積極的作用,但不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)亦會(huì)導(dǎo)致DF惡化并引發(fā)其他并發(fā)癥[11]。部分受訪者認(rèn)為首次在內(nèi)分泌科開(kāi)展運(yùn)動(dòng)康復(fù)循證項(xiàng)目,在臨床應(yīng)用時(shí)需制定更加具體、細(xì)化的活動(dòng)方案。A9:“我覺(jué)得最主要的就是安全問(wèn)題,尤其是這種特殊的患者,會(huì)不會(huì)在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候跌倒呢,后期如果能推廣的話,安全性肯定是要慎重考慮并做好保障的。”P3:“其實(shí)我最擔(dān)心的就是運(yùn)動(dòng)的時(shí)候會(huì)不會(huì)出現(xiàn)意外。”

2.1.2部分證據(jù)臨床應(yīng)用存在局限性 證據(jù)總結(jié)的結(jié)果之一為“推薦已發(fā)生足潰瘍或足部損傷的糖尿病患者進(jìn)行非負(fù)重的上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[12](2c B)”,但也有多項(xiàng)研究顯示下肢的非負(fù)重運(yùn)動(dòng)亦能夠促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合[13-15]。A3:“部分證據(jù)內(nèi)容可操作性不佳,如何在臨床上實(shí)施是一個(gè)問(wèn)題,例如對(duì)于足潰瘍這塊的運(yùn)動(dòng),證據(jù)要求只是上肢的運(yùn)動(dòng),但是臨床護(hù)士在運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)上更愿意選擇自己熟悉的非負(fù)重下肢運(yùn)動(dòng),如踝泵運(yùn)動(dòng)、畢格爾運(yùn)動(dòng)。”另外證據(jù)建議:“運(yùn)動(dòng)需要在監(jiān)督下進(jìn)行,監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)前后的血壓、心率,詢問(wèn)患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中有無(wú)不適感,測(cè)定運(yùn)動(dòng)后的血糖[12,15](2b B)”,監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)能夠發(fā)揮更好的效果,但監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)療法受一定現(xiàn)實(shí)條件的限制,需要專業(yè)人員及跑步機(jī)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)速度、距離,在部分醫(yī)院難以實(shí)施。

2.1.3變革增加醫(yī)護(hù)人員的工作量 證據(jù)總結(jié)中關(guān)于運(yùn)動(dòng)時(shí)間的描述:“糖尿病下肢動(dòng)脈疾病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每次 30～45 min,至少3次/周,維持6周或更長(zhǎng)時(shí)間、推薦糖尿病周圍神經(jīng)病變患者至少3次/周,總時(shí)長(zhǎng)達(dá)到150 min的有氧運(yùn)動(dòng),2次運(yùn)動(dòng)的間歇時(shí)間不超過(guò)2 d,持續(xù)12周或更長(zhǎng)時(shí)間[15](1b A)”,循證實(shí)踐主要的變革內(nèi)容包括對(duì)患者運(yùn)動(dòng)前評(píng)估與宣教,實(shí)際操作過(guò)程中需要指導(dǎo)患者相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方式,更重要的是后期的持續(xù)指導(dǎo)、隨訪和效果評(píng)價(jià),醫(yī)護(hù)人員表示開(kāi)展循證實(shí)踐會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作量,具有一定的挑戰(zhàn)性。A6:“我覺(jué)得與常規(guī)護(hù)理不同,要通過(guò)循證的方式對(duì)患者進(jìn)行教育、監(jiān)督、評(píng)價(jià)干預(yù)效果,認(rèn)認(rèn)真真地落實(shí)這個(gè)工作,需要花費(fèi)精力與人力?！?/p>

2.2主題二:接受者層面障礙因素

2.2.1患者認(rèn)知偏差,依從性不佳 患者認(rèn)知產(chǎn)生偏差,依從性不佳會(huì)降低治療的有效性,導(dǎo)致患者病情遷延不愈,以及更多的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)、更重的疾病負(fù)擔(dān),阻礙了證據(jù)的臨床應(yīng)用[16]。P5:“我一直覺(jué)得爛腳就不能怎么動(dòng)了,害怕會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。”A7:“發(fā)生糖尿病足的患者可能本身依從性就差,有的足潰瘍患者爛的不成樣了才到醫(yī)院,對(duì)自己的足部從來(lái)就沒(méi)管過(guò),讓他們?nèi)?jiān)持做運(yùn)動(dòng)也挺難的?！?/p>

2.2.2患者經(jīng)濟(jì)、身體因素限制 患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況不佳,是對(duì)部分證據(jù)的實(shí)踐應(yīng)用的障礙因素,部分患者因?yàn)樽陨斫?jīng)濟(jì)情況無(wú)法購(gòu)入相關(guān)監(jiān)測(cè)設(shè)備與運(yùn)動(dòng)裝備。P1:“希望運(yùn)動(dòng)的時(shí)候可以用一些簡(jiǎn)單方便的器材,這樣回家之后也能負(fù)擔(dān)起。”部分受訪者表示運(yùn)動(dòng)方案的開(kāi)展還會(huì)受到患者身體狀況的限制,P4:“我之前剛做完手術(shù),身體很虛弱,做運(yùn)動(dòng)也沒(méi)有力氣。”

2.2.3醫(yī)護(hù)人DF運(yùn)動(dòng)知識(shí)缺乏 證據(jù)能在臨床發(fā)揮最大效果,需要實(shí)踐者擁有相關(guān)的運(yùn)動(dòng)專業(yè)知識(shí)。目前部分醫(yī)護(hù)人員還存在運(yùn)動(dòng)知識(shí)缺乏的問(wèn)題,阻礙證據(jù)的應(yīng)用。A3:“我們做指導(dǎo)的話,姿勢(shì)要標(biāo)準(zhǔn)才能獲得預(yù)期的效果,護(hù)士現(xiàn)在對(duì)運(yùn)動(dòng)知識(shí)這方面還是缺乏的,可能存在不規(guī)范的現(xiàn)象。”同時(shí),康復(fù)專職醫(yī)生對(duì)糖尿病足也缺乏一定的知識(shí),對(duì)于運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度把控、運(yùn)動(dòng)方式等還需進(jìn)一步學(xué)習(xí)。

2.2.4臨床醫(yī)生與康復(fù)師參與度低 證據(jù)總結(jié)的結(jié)果包括“運(yùn)動(dòng)前需對(duì)DF患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評(píng)估及足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括患者病情、身體狀況、治療方案、足部情況及患者個(gè)體化的需求[15,17](4d A)”,DF患者個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案的制定、執(zhí)行與后期監(jiān)測(cè)均需要醫(yī)生與康復(fù)師的參與,但醫(yī)生關(guān)注更多的是患者本身的病情,內(nèi)科病房也缺乏專職的康復(fù)醫(yī)師,對(duì)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的參與度較低。A1:“醫(yī)生很少跟著去做,但是如果我們遇到一些問(wèn)題會(huì)向醫(yī)生咨詢,醫(yī)生會(huì)給出一些專業(yè)的指導(dǎo)?！?A7:“醫(yī)生主要關(guān)注患者的血糖和創(chuàng)面的愈合,運(yùn)動(dòng)這些還是需要護(hù)士跟進(jìn)?！?/p>

2.3主題三:組織環(huán)境層面障礙因素

2.3.1缺乏運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所與設(shè)備,耗材費(fèi)用高 部分訪談對(duì)象提到,由于科室面積有限,缺乏專業(yè)鍛煉的場(chǎng)所和設(shè)備,限制了患者的運(yùn)動(dòng)方式。A2:“如果有一個(gè)特定的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所,讓病人結(jié)伴運(yùn)動(dòng),騎單車,做瑜伽等,運(yùn)動(dòng)的方式會(huì)更加的豐富一點(diǎn),患者的積極性也會(huì)增加。但是我們現(xiàn)在病房里面也缺少專門的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所和設(shè)備?！盤6:“整個(gè)病房能做運(yùn)動(dòng)的地方太少了,活動(dòng)不開(kāi)?！倍砑訉I(yè)運(yùn)動(dòng)與監(jiān)測(cè)設(shè)備耗材費(fèi)用較高,增加了患者就醫(yī)成本。

2.3.2缺乏DF運(yùn)動(dòng)管理質(zhì)量考核及評(píng)價(jià)體系 規(guī)范的流程制度是證據(jù)實(shí)踐的有力保障。訪談結(jié)果得出,目前尚未修訂相關(guān)的流程制度,這是影響操作者規(guī)范實(shí)踐的主要因素,受訪者認(rèn)為將DF運(yùn)動(dòng)循證方案納入專項(xiàng)管理項(xiàng)目并且設(shè)立相應(yīng)的考核制度,會(huì)大大提高實(shí)踐的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。A8:“我覺(jué)得后期要進(jìn)一步的考核,需要建立一個(gè)考核制度,醫(yī)護(hù)人員操作起來(lái)會(huì)更規(guī)范?！?/p>

2.3.3出院后缺少康復(fù)指導(dǎo)人員及康復(fù)計(jì)劃 DF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,患者住院時(shí)長(zhǎng)較短,住院期間的運(yùn)動(dòng)治療無(wú)法滿足患者的康復(fù)需求;因此,患者出院之后仍然需要繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉,以達(dá)到最佳療效。然而,目前尚未形成出院后的運(yùn)動(dòng)方案與監(jiān)督機(jī)制,且缺乏專業(yè)康復(fù)人員的指導(dǎo),出院后病人運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量難以把控。P4:“如果醫(yī)院有人帶著做運(yùn)動(dòng)挺好的,但是出院后沒(méi)人指導(dǎo)了,可能就不怎么做了?！盇12:“患者出院以后康復(fù)的效果很難保障?！?/p>

2.3.4多學(xué)科合作使證據(jù)應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與管理難度增加 此次DF患者運(yùn)動(dòng)循證實(shí)踐為多學(xué)科合作項(xiàng)目,涉及內(nèi)分泌代謝科、燒傷科、糖尿病健康教育門診與傷口門診。部分受訪者表示,由于缺乏對(duì)其他科室具體臨床情境的了解,難以把控所有醫(yī)護(hù)人員的接受程度與操作能力,跨科合作存在壓力,同時(shí)也存在轉(zhuǎn)介患者不順利的狀況。A10:“還有一些患者在別的科室看病,很多患者從開(kāi)始他就不愿意來(lái)內(nèi)分泌科,還有護(hù)士轉(zhuǎn)介意識(shí)也不強(qiáng),特別是年輕的護(hù)士?！?/p>

2.4主題四:促進(jìn)因素

2.4.1醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為證據(jù)具有科學(xué)性,愿意推動(dòng) DF患者運(yùn)動(dòng)管理的最佳證據(jù)系統(tǒng)全面,臨床實(shí)踐者認(rèn)為該證據(jù)總結(jié)可以指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)DF患者全身及局部血管、神經(jīng)病變,足潰瘍等的嚴(yán)重程度制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案,具有較高的科學(xué)性,愿意推動(dòng)。A2:“之前所有的DF患者都進(jìn)行相同的運(yùn)動(dòng)教育,沒(méi)有細(xì)致的進(jìn)行評(píng)估和分級(jí),知識(shí)層面存在誤區(qū),現(xiàn)在有這個(gè)證據(jù),我們就可以更好地對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,然后進(jìn)行干預(yù)?！?/p>

2.4.2患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)有需求 本次訪談,大部分患者都表達(dá)了對(duì)DF運(yùn)動(dòng)康復(fù)的需求,希望能通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉改善自身的生活質(zhì)量。P1:“運(yùn)動(dòng)對(duì)腳恢復(fù)有好處,還是挺愿意的,我也怕以后會(huì)爛腳截肢?！盤3:“運(yùn)動(dòng)是比較能接受的,總比截肢好?！被颊呦Ｍ卺t(yī)院得到專業(yè)的運(yùn)動(dòng)服務(wù)指導(dǎo)。

2.4.3團(tuán)隊(duì)循證經(jīng)驗(yàn)豐富,協(xié)作能力較強(qiáng) 本科室既往有開(kāi)展循證實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn),團(tuán)隊(duì)中堅(jiān)力量具備一定的循證技能與個(gè)人特質(zhì),可帶動(dòng)影響整個(gè)團(tuán)隊(duì)。同時(shí)實(shí)踐團(tuán)隊(duì)中的成員為經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生、運(yùn)動(dòng)治療師與專科護(hù)士,負(fù)責(zé)證據(jù)的臨床應(yīng)用,積極支持科室的工作,使實(shí)踐過(guò)程更標(biāo)準(zhǔn)化,規(guī)范化。A10:“實(shí)踐的話是從?？谱o(hù)士里面去挑選,不會(huì)讓每一個(gè)護(hù)士都去做,包括病人在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的一些安全的監(jiān)測(cè),比如說(shuō)心率、血壓、血糖的一些監(jiān)測(cè)評(píng)估,肯定是要去?？谱o(hù)士去做,可能會(huì)劃定專人去負(fù)責(zé)這個(gè)事情,她們的學(xué)習(xí)能力可能會(huì)更強(qiáng),執(zhí)行能力也比較強(qiáng)?！?/p>

2.4.4項(xiàng)目得到醫(yī)院護(hù)理部及各專科的支持 護(hù)理部倡導(dǎo)康復(fù)工作,并承諾給予激勵(lì)政策,在科研項(xiàng)目上大力支持,定期開(kāi)展循證培訓(xùn)并會(huì)提供方法學(xué)的指導(dǎo)與監(jiān)督。A9:“當(dāng)你們項(xiàng)目開(kāi)展了一定的程度,說(shuō)在某個(gè)方面遇到了阻礙了,比如說(shuō)科室之間溝通不暢,那我們護(hù)理部肯定會(huì)統(tǒng)一協(xié)調(diào)。”燒傷科也表示會(huì)全力配合并指導(dǎo)實(shí)踐者進(jìn)行專業(yè)的治療。

3 討論

3.1綜合臨床情境不斷完善證據(jù)是變革成功的基礎(chǔ)證據(jù)總結(jié)結(jié)果較多來(lái)源于國(guó)外,國(guó)外的研究背景、醫(yī)療環(huán)境、人群特點(diǎn)等與國(guó)內(nèi)存在差異,在這種情況下,專家共識(shí)是臨床研究和臨床實(shí)踐之間的橋梁[18],有助于為臨床醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展DF患者運(yùn)動(dòng)實(shí)踐提供科學(xué)指導(dǎo)。因此,建議醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐的過(guò)程中,審慎地、明智地匯集專家共識(shí),如采用名義群體法或德?tīng)柗品ǖ?細(xì)化運(yùn)動(dòng)管理維度,在具體操作環(huán)節(jié)加入團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建、患者院內(nèi)外的管理,使DF患者的運(yùn)動(dòng)管理更加系統(tǒng)、完善,便于臨床具體實(shí)施。高質(zhì)量證據(jù)將DF患者分為DF潰瘍、糖尿病下肢神經(jīng)病變、糖尿病下肢血管病變及是否合并間歇性跛行的分類形式更加細(xì)化,便于臨床醫(yī)護(hù)人員識(shí)別患者,采取更精確的運(yùn)動(dòng)方案。同時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際,充分考慮證據(jù)的適宜性、安全性。應(yīng)有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員參與具體運(yùn)動(dòng)方案的制訂,包括DF治療、護(hù)理及運(yùn)動(dòng)方面的專家,并在運(yùn)動(dòng)前、中、后細(xì)化運(yùn)動(dòng)評(píng)估內(nèi)容,向患者交代運(yùn)動(dòng)的目的及注意事項(xiàng),盡可能提高患者配合度;運(yùn)動(dòng)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估與監(jiān)測(cè)患者的身體狀態(tài),適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,監(jiān)督、指導(dǎo)患者,避免意外發(fā)生,可以確?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)的安全性與有效性[12,15]。

3.2提高變革接受者的行為改變動(dòng)機(jī)是循證實(shí)踐的關(guān)鍵醫(yī)護(hù)人員與患者作為本研究的變革接受者,決定其臨床實(shí)踐變革的效果。周英鳳等[19]研究發(fā)現(xiàn),變革接受者的認(rèn)知、技能及實(shí)踐動(dòng)機(jī)缺乏是阻礙指南應(yīng)用的重要因素。建議對(duì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展正式和非正式培訓(xùn),定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估和考核,并針對(duì)實(shí)踐障礙開(kāi)展討論、分析等策略,可有效克服障礙因素[20]。諸多受訪對(duì)象認(rèn)為實(shí)施循證實(shí)踐是一件有意義的事情,并且證據(jù)的有效實(shí)施離不開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部的支持。目前,護(hù)理部定期開(kāi)展循證培訓(xùn),并承諾提供激勵(lì)措施與資源設(shè)備上的支持,提高了團(tuán)隊(duì)成員的積極性與主動(dòng)性。本研究顯示,DF患者可能會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)依從性較差的情況,醫(yī)護(hù)人員需要盡早開(kāi)展持續(xù)的健康教育,提高患者知識(shí)水平,讓患者充分認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)的重要性[21]。健康教育形式可以采用視頻、健康教育手冊(cè)等,使其內(nèi)容豐富實(shí)用、方式更加多樣。定期開(kāi)展糖尿病足患者的交流會(huì),使患者之間相互鼓勵(lì),其目的是提高健康教育的有效性和患者改變行為的積極性,提高糖尿病足護(hù)理的效果,并改善患者的生活質(zhì)量。

3.3完善實(shí)踐環(huán)境是證據(jù)應(yīng)用的保障現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、組織機(jī)構(gòu)環(huán)境、外部環(huán)境是證據(jù)應(yīng)用環(huán)境不可或缺的3個(gè)元素。(1)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境層面:目前科室尚未制定標(biāo)準(zhǔn)化的DF運(yùn)動(dòng)干預(yù)流程,這是影響操作者規(guī)范實(shí)踐的主要因素。將工作內(nèi)容合理地嵌入當(dāng)前工作流程中有利于提高實(shí)踐人員的責(zé)任心和主觀能動(dòng)性,方便臨床中護(hù)理操作,建議完善對(duì)病癥的管理流程,保證每例患者得到規(guī)范化的管理。同時(shí),因?yàn)榭剖颐娣e受限,缺乏專業(yè)的運(yùn)動(dòng)設(shè)備,在證據(jù)應(yīng)用的過(guò)程中可能存在擁擠、動(dòng)作施展不開(kāi)、患者運(yùn)動(dòng)的方式受限的現(xiàn)象?？紤]患者經(jīng)濟(jì)與身體因素的限制,建議設(shè)立專門的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地,添加簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、便攜的運(yùn)動(dòng)設(shè)備,增加運(yùn)動(dòng)方式的多樣性,調(diào)動(dòng)患者的積極性。(2)組織機(jī)構(gòu)環(huán)境層面:多學(xué)科合作DF治療和預(yù)防的重要保障,不但可以為DF患者提供最佳診療方案,還可以對(duì)高危DF患者進(jìn)行快速篩查,有效預(yù)防足部潰瘍,減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[22]。目前,針對(duì)糖尿病患者的健康教育主要以糖尿病專科護(hù)士為主。本團(tuán)隊(duì)將開(kāi)展多學(xué)科合作,為實(shí)踐人員提供更系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo),保障患者運(yùn)動(dòng)安全,并針對(duì)患者及家屬開(kāi)展運(yùn)動(dòng)鍛煉課堂,利用微信公眾號(hào),普及康復(fù)知識(shí)。制定出院簡(jiǎn)單可操作的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo),通過(guò)患者病友群,定期監(jiān)督患者的治療效果,指導(dǎo)其適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案,推動(dòng)證據(jù)實(shí)踐。(3)外部環(huán)境層面:受訪者對(duì)外部環(huán)境較少提及,僅靠衛(wèi)生專業(yè)人員可能無(wú)法解決這個(gè)問(wèn)題,需要相關(guān)政策與機(jī)制作為保障,政府、醫(yī)院、家庭共同努力。 回顧醫(yī)療系統(tǒng)的改革,分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體具有發(fā)展前景,組建醫(yī)院、社區(qū)、家庭一體化的管理團(tuán)隊(duì),有望使患者得到連續(xù)、綜合的高質(zhì)量運(yùn)動(dòng)康復(fù)服務(wù)。區(qū)域發(fā)展綜合的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),將滿足本地區(qū)患者的治療需求,提高初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的質(zhì)量。

綜上所述,本次訪談以i-PARIHS概念框架為指導(dǎo)制定訪談提綱,對(duì)障礙因素進(jìn)行更系統(tǒng)、深入和具體的分析。通過(guò)本次訪談發(fā)現(xiàn),在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中,需綜合臨床情境不斷完善證據(jù)應(yīng)用、提高變革接受者的行為改變動(dòng)機(jī)、改善實(shí)踐環(huán)境,以推動(dòng)DF運(yùn)動(dòng)最佳證據(jù)的應(yīng)用。證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化是一個(gè)持續(xù)和動(dòng)態(tài)的過(guò)程,對(duì)障礙因素分析和改進(jìn)貫穿于循證實(shí)踐的始終[22]。今后研究小組需要根據(jù)以上障礙因素制定有針對(duì)性的對(duì)策,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),促進(jìn)DF運(yùn)動(dòng)最佳證據(jù)的知識(shí)轉(zhuǎn)化,并在臨床護(hù)理中更好地應(yīng)用。