馬麗標(biāo) 楊梅 潘璐 王佳瑩

(深圳市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 深圳 518000)

胸腺瘤(thymoma)是前縱隔最常見(jiàn)的具有惡性潛質(zhì)的腫瘤[1],它具有侵入人體局部組織和區(qū)域性轉(zhuǎn)移的能力。當(dāng)惡性胸腺瘤累及并壓迫到上腔靜脈,使上腔靜脈系統(tǒng)血液回流受阻,患者會(huì)出現(xiàn)上肢、頸、面部青紫、水腫和上體表淺靜脈曲張等臨床綜合征[2]稱(chēng)為上腔靜脈綜合征(superior vena cava syndrome,SVCS)。目前,外科手術(shù)對(duì)原發(fā)惡性胸腺瘤進(jìn)行根治性切除+全上腔靜脈切除、人造血管置換可顯著提高患者生存率,但鮮見(jiàn)護(hù)理案例報(bào)道[3-5]。本案例患者因惡性胸腺瘤合并SVCS而施行上腔靜脈切除、人造血管重建術(shù),術(shù)后上腔靜脈壓力降低,血流緩慢,頸部血供受阻,使得氣管切開(kāi)造口遷延不愈,最終繼發(fā)感染及出血。針對(duì)該患者的臨床特點(diǎn),實(shí)施個(gè)性化、階段式干預(yù)措施,獲得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1病例資料患者,男,48歲,因“無(wú)誘因出現(xiàn)咯血”于2021年11月11日急診入院,入院當(dāng)天因大力排便后再發(fā)咯血伴呼吸困難,皮膚紫紺,心電監(jiān)護(hù)示最低血氧飽和度20%,立即轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室救治。患者既往因胸腺瘤行“上腔靜脈切除+人工血管置換術(shù)”,術(shù)后因頸部水腫壓迫氣管行氣管切開(kāi)術(shù)。氣管切開(kāi)處繼發(fā)切口感染,遷延不愈。后于2021年7月全麻下行“頸部潰瘍清創(chuàng)、脫細(xì)胞異體真皮移植、局部皮瓣推進(jìn)縫合、封閉負(fù)壓吸引術(shù)”,并行右股人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。入院查體:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài),經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,氣道內(nèi)見(jiàn)較多鮮紅色血性分泌物,伴有血凝塊。氣管下段可見(jiàn)陳舊性氣管切開(kāi)疤痕,前胸壁可見(jiàn)長(zhǎng)約20 cm手術(shù)疤痕,胸骨柄處紗布覆蓋,可見(jiàn)部分潰爛,少量膿性分泌物。四肢皮膚濕冷,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。腹軟、無(wú)壓痛、反跳痛、右腹股溝處可見(jiàn)長(zhǎng)8 cm造瘺手術(shù)疤痕,右下肢人造血管動(dòng)靜脈瘺可觸及震顫,可聞及雜音。體溫36.5 ℃,心率121次/min,動(dòng)脈血壓67/44 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),呼吸頻率34次/min,血氧飽和度93%。各項(xiàng)護(hù)理評(píng)分:踩動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(richmond agitation-sedation scale,RASS)-2分;重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表評(píng)分:0分;非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:13分;Braden評(píng)分10分;靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分:15分;日常生活活動(dòng)能力評(píng)分10分;NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分3分;BMI:15.6。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸患者入院后因再發(fā)咯血轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室,呼吸機(jī)輔助呼吸,予止血、補(bǔ)液、輸血、抗感染、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療。完善各項(xiàng)檢查。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪?氧分壓82 mmHg,血紅蛋白86 g/L,乳酸4.0 mmol/L。血生化結(jié)果: 白蛋白: 21.5 g/L,肌酐703 μmol/L,尿素氮30 mmol/L。血電解質(zhì)示:鉀6.21 mmol/L,鈉136 mmol/L,磷3.5 mmol/L。CT提示:胸部術(shù)后改變,上腔靜脈支架置入同前。雙肺滲出、肺不張較前進(jìn)展。雙側(cè)胸腔積液較前增多。(1)心臟超聲:二尖瓣少量反流,三尖瓣中量反流,肺動(dòng)脈高壓(輕度),左室舒張功能減退、收縮功能減低(EF:49%)。(2)血管超聲:左側(cè)頭臂靜脈梗阻或閉塞可能。右側(cè)股淺動(dòng)脈及股靜脈人工血管動(dòng)靜脈瘺形成,內(nèi)血流通暢。右側(cè)股靜脈內(nèi)置管術(shù)后,考慮管壁血栓形成。右側(cè)手腕動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞,右上肢動(dòng)脈血流減低,阻力增高?；颊吣I功能衰竭,為維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,以患者右下肢人工血管AVG為通路,枸櫞酸鈉抗凝治療,模式CVVH;入室第7天,患者氣道多次咳出大量血性液體,血氧飽和度降至83%,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氧濃度,繼續(xù)使用垂體后葉素止血,監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血壓;入室第17天患者仍間斷咯血,為解決氣道堵塞風(fēng)險(xiǎn),予氣管切開(kāi)術(shù);入室第19天患者氣切口滲血滲液伴有大量膿性分泌物,支氣管吸取物及氣切口傷口分泌物培養(yǎng)出耐碳青霉烯銅綠假單胞菌,遵囑安置于隔離病房,嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離,邀請(qǐng)傷口造口師指導(dǎo)改良?xì)夤芮虚_(kāi)切口換藥方法。入室第28天患者排大量柏油樣便,予胃腸減壓及抑酸護(hù)胃、抑酶、成分輸血等治療措施,予云南白藥粉泡溫水溶解后經(jīng)胃管給藥(0.5 g/次,間隔8 h 1次),動(dòng)態(tài)評(píng)估止血療效,經(jīng)處理后,患者解黑便次數(shù)較前減少;入室第52天成功脫機(jī),氣管切開(kāi)處行高流量濕化氧療,繼續(xù)按計(jì)劃實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練;入室第59天復(fù)查床旁胃鏡檢查提示十二指腸潰瘍,未見(jiàn)活動(dòng)性出血。患者氣切造口無(wú)紅腫,敷料干潔無(wú)滲液,傷口分泌物培養(yǎng)陰性;入室第105天患者神志清楚,封堵氣管導(dǎo)管,改經(jīng)鼻高流量氧療,上肢水腫較前改善,自行口服普食,腹軟,腸鳴音5次/min,無(wú)失禁無(wú)便血。轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)觀察。

2 護(hù)理

2.1加強(qiáng)氣道管理患者胸腺瘤術(shù)后長(zhǎng)期服用華法林抗凝,后因反復(fù)咯血暫?？鼓委煛；颊呷砀吣隣顟B(tài)給氣道管理和人工血管的維護(hù)帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。

2.1.1減少機(jī)械性損傷 (1)合理擺放體位:選擇高度適宜的枕頭,避免患者頭部因過(guò)度前屈或后仰而導(dǎo)致硬質(zhì)套管壓迫氣管壁,從而造成氣管壁局部糜爛、穿孔,甚至并發(fā)氣管食管瘺。翻身活動(dòng)時(shí)避免頸部轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)度,時(shí)刻保持氣管套管處于氣管的正中位,防止導(dǎo)管轉(zhuǎn)動(dòng)損傷氣管壁及血管。(2)妥善固定導(dǎo)管:氣管套管固定帶松緊度以容納1指為宜,過(guò)緊易造成器械相關(guān)性壓力損傷,過(guò)松易導(dǎo)致管道滑脫。呼吸管路固定預(yù)留適當(dāng)長(zhǎng)度,避免因管路牽拉套管導(dǎo)致的氣道黏膜組織損傷。(3)選擇合適的氣管套管:選擇材質(zhì)較軟,帶有聲門(mén)下吸引的高容低壓型氣管切套管。

2.1.2優(yōu)化氣道吸引技術(shù) (1)按需吸痰:準(zhǔn)確識(shí)別吸痰指征,如患者咽喉部可聞及痰鳴音、頻繁嗆咳伴血氧飽和度下降、人工氣道中可見(jiàn)分泌物以及呼吸機(jī)流量波形上的鋸齒模式以及呼吸機(jī)氣道壓力升高報(bào)警等,防止頻繁吸痰導(dǎo)致氣道黏膜血管損傷[6]。(2)適宜的吸痰管型號(hào):選擇外徑大小不超過(guò)氣管套管內(nèi)徑1/2的吸痰管型號(hào)。帶側(cè)孔的吸痰管可以有效分散吸痰壓力,減少對(duì)呼吸黏膜的刺激和損傷。(3)插入深度:患者存在吸痰指征時(shí),優(yōu)先采用氣管套管內(nèi)吸痰,即在套管內(nèi)進(jìn)行表淺吸痰,不進(jìn)入主氣道內(nèi)。若使用氣管套管內(nèi)吸痰無(wú)效時(shí),則改用氣管套管外吸痰,吸痰管插入深度為氣管導(dǎo)管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1～2 cm。(4)適宜負(fù)壓:全程低負(fù)壓密閉吸痰,根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)成人氣管套管內(nèi)吸痰100～200 mmHg。在吸痰管退出過(guò)程中打開(kāi)負(fù)壓吸引,一邊退出一邊旋轉(zhuǎn)吸痰管,間斷釋放吸引壓力,以減少氣道黏膜損傷。

2.1.3預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生 (1)體位管理:保持床頭抬高30°～45°,同時(shí)將床尾抬高10°～15°避免患者身體下滑。該體位有效降低胃液返流導(dǎo)致的口咽部細(xì)菌定植和誤吸風(fēng)險(xiǎn),還使患者膈肌充分下降,增大胸腔相對(duì)容積,增加肺通氣量,減輕患者肺淤血和心肺負(fù)擔(dān)[7]。(2)氣囊壓力:使用持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測(cè)控制儀[8],維持氣囊壓力在25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.98 kPa),保持氣囊對(duì)氣道的封閉效果,防止分泌物滲漏。(3)口腔護(hù)理:根據(jù)Beck口腔評(píng)估表確定口腔護(hù)理頻次(2次/d),使用氯己定漱口液刷牙[9]。(4)聲門(mén)下吸引:為降低氣道黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn),使用間歇吸引聯(lián)合沖洗的方式?？刂曝?fù)壓范圍在60～80 mmHg,每隔6 h向聲門(mén)下注入5 mL滅菌注射用水進(jìn)行灌洗,以便更好地引流囊上滯留物[10-11]。(5)氣道濕化:使用費(fèi)雪派克MR850主動(dòng)加熱濕化器,將氣體進(jìn)行充分加溫濕化后以恒溫恒濕的方式輸送給患者,保證患者氣道濕化效果,保障氣道黏液纖毛清除系統(tǒng)運(yùn)行,促進(jìn)呼吸道分泌物排出。

2.1.4纖維支氣管鏡的使用 患者在入室第24天再次氣道出血,氣管切開(kāi)套管口內(nèi)可見(jiàn)大量血凝塊噴出,吸痰時(shí)吸痰管頻繁堵管。此時(shí)若頻繁進(jìn)行盲視下吸痰,有導(dǎo)致血凝塊移位的風(fēng)險(xiǎn)。立即行床旁纖維支氣管鏡檢查,可見(jiàn)氣道黏膜輕度充血水腫,隆突上一血痂騎跨于左右支氣管上,予生理鹽水灌洗,纖支鏡吸取游離的血痂及痰栓。左右支氣管遠(yuǎn)端仍間斷有血性痰液涌出,予加用腎上腺素冰鹽水氣管內(nèi)滴注止血;經(jīng)治療后氣道急性出血得到控制,未出現(xiàn)咯血加重的情況。

2.1.5合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 由于患者入院初期反復(fù)咯血,加上情緒緊張,很容易誘發(fā)支氣管痙攣。血液凝塊淤積在氣管、支氣管內(nèi),堵塞呼吸道,可能出現(xiàn)窒息征象[12]。因此,合理運(yùn)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物不但可以減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄[13]的發(fā)生,還可以幫助患者得到充分休息,降低氣道出血和意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間,根據(jù)CPOT和RASS評(píng)估工具,結(jié)合患者意識(shí)及瞳孔變化,動(dòng)態(tài)微調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量,避免因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不當(dāng)導(dǎo)致的循環(huán)功能及呼吸功能的抑制。保持目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平RASS在-2～0分?；颊咴谧≡浩陂g無(wú)非計(jì)劃性拔管或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)不良事件發(fā)生。

2.2采用氣管切開(kāi)造口的感控策略患者因既往胸腺瘤伴SVCS施行上腔靜脈切除、人造血管重建術(shù),導(dǎo)致頸部血管解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂,頸部組織血供障礙,加之氣切口及氣道均有感染,大量膿性分泌物覆蓋創(chuàng)面,使切口處組織長(zhǎng)期愈合不良。

2.2.1改良?xì)夤芮虚_(kāi)切口換藥方法 近年來(lái)關(guān)于慢性感染性創(chuàng)面的研究中均提及細(xì)菌生物膜的概念。生物膜將細(xì)菌體層層包裹,形成一層天然抵御屏障,有效阻止或延緩抗生素的滲透,使抗菌作用難以發(fā)揮,同時(shí)生物膜還能誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,導(dǎo)致傷口遷延難愈[14]。研究[15]表明,當(dāng)急性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)槁詣?chuàng)面(創(chuàng)面開(kāi)放 30 d以上)時(shí),慢性創(chuàng)面的生物膜檢出率可由原來(lái)急性創(chuàng)面的6%提升至60%,當(dāng)細(xì)菌數(shù)量達(dá)到一定程度的時(shí)候,細(xì)菌生物膜就可能起到了決定性作用。鑒此,我們的治療還采取基于生物膜的創(chuàng)面治療策略(biofilm-based wound care,BBWC)[16],用朗普特液體傷口敷料代替?zhèn)鹘y(tǒng)的清潔劑,其有效成分甜菜堿和聚己雙胍被證實(shí)能有效去除細(xì)菌生物膜,減少創(chuàng)面?zhèn)诘母腥編茁?提高創(chuàng)面的愈合效率[17]。進(jìn)行切口換藥時(shí),先用朗普特液體傷口敷料充分浸潤(rùn)無(wú)菌紗布,再將濕潤(rùn)的紗布環(huán)形纏繞覆蓋在切口處,濕敷15 min后棄去紗布。然后用普朗特液將切口徹底沖洗干凈,去除周?chē)置谖?。待干后局部涂抹普朗特凝膠預(yù)防細(xì)菌生物膜,使用藻酸鹽銀離子抗菌敷料并墊新型開(kāi)口泡沫敷料于套管下以減小氣管切開(kāi)套管對(duì)頸部組織的壓力。使用改良的氣管切開(kāi)切口換藥方法后,患者入室第59天傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果陰性,傷口處敷料干燥潔凈,皮膚無(wú)紅腫(0度)切口愈合良好。

2.2.2規(guī)范留取傷口分泌物 用生理鹽水清洗傷口后去除表面壞死組織,取無(wú)菌棉簽從傷口一端至另一端按“Z”字型均勻涂抹,以最大限度獲取傷口基底滲液,取畢用無(wú)菌培養(yǎng)容器加蓋留存帶菌棉簽[18]。連續(xù)2次傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為陰性,且2次采樣間隔≥1周,或創(chuàng)面愈合即可解除[19]。通過(guò)刷檢法和組織培養(yǎng)法對(duì)傷口感染情況進(jìn)行診斷,針對(duì)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素的種類(lèi)。

2.2.3執(zhí)行接觸隔離 安置于單間病房,嚴(yán)格按照科室多重耐藥菌管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施床邊隔離,床頭牌注明多重耐藥菌種類(lèi)及感染部位;床頭懸掛藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí),使用一次性隔離衣;病歷夾貼有警示標(biāo)識(shí);診療用具專(zhuān)人專(zhuān)用,管床護(hù)士合理安排操作時(shí)機(jī)和順序,盡量集中操作,涉及感染部位的操作安排在最后。每日用含氯消毒劑(500 mg/L)對(duì)環(huán)境進(jìn)行擦拭消毒;向患者解釋隔離的目的及解除隔離的標(biāo)準(zhǔn),消除患者的恐慌和顧慮,并取得其配合。

2.3實(shí)施個(gè)性化肺康復(fù)訓(xùn)練患者入科后,我科早期康復(fù)小組積極介入,成員主要包括取得康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì)和呼吸治療師資質(zhì)的ICU專(zhuān)科護(hù)士[20]。護(hù)士通過(guò)發(fā)揮專(zhuān)業(yè)所長(zhǎng),充分地評(píng)估病情,制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方案,落實(shí)一系列的呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉、氣道廓清技術(shù)、體位引流、物理治療等綜合干預(yù)措施,對(duì)患者康復(fù)成效顯著。

2.3.1呼吸功能訓(xùn)練 ICU康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行脫機(jī)前的呼吸功能訓(xùn)練,每次活動(dòng)前評(píng)估患者病情、認(rèn)知、神經(jīng)反射、肌力狀態(tài),鼓勵(lì)患者多做深呼吸運(yùn)動(dòng),腹式呼吸,3～5次/組,逐漸增加至5～10次/組,2次/d。

2.3.2脫機(jī)訓(xùn)練 為保證訓(xùn)練效果,護(hù)士通過(guò)半定量咳嗽強(qiáng)度評(píng)分(semiquantitative cough strength score,SCSS)對(duì)訓(xùn)練前后進(jìn)行評(píng)價(jià)打分,咳嗽強(qiáng)度從弱到強(qiáng)為0～5分。為了準(zhǔn)確評(píng)估患者咳嗽強(qiáng)度,在進(jìn)行訓(xùn)練前指導(dǎo)患者在斷開(kāi)呼吸機(jī)時(shí)盡可能多地咳嗽[21]。(1)徒手過(guò)度通氣技術(shù):由ICU康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士用復(fù)蘇球囊?guī)椭颊呔徛匚鼩?使肺部膨隆,復(fù)張塌陷的肺部區(qū)域,短暫維持后,提供一個(gè)誘發(fā)氣體迅速呼出的快速釋放動(dòng)作。每天分步驟逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)及體位引流,每2 h翻身,鼓勵(lì)患者深呼吸,使用腹式呼吸,促進(jìn)排痰及肺復(fù)張。(2)實(shí)施輔助咳嗽訓(xùn)練:在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下,先給予氣道平滑肌舒緩霧化吸入后,護(hù)士將手掌重疊平放于患者的劍突下,在患者呼氣相時(shí),雙手迅速向內(nèi)向上施加壓力,促使患者腹肌收縮,膈肌上提,從而提升患者呼吸肌的力量和咳嗽的強(qiáng)度,促進(jìn)痰液咳出。訓(xùn)練時(shí)間以患者最大耐受為主,從每次3 min逐漸增加到5 min、10 min,最長(zhǎng)15 min。每日上下午各1次。脫機(jī)訓(xùn)練過(guò)程中無(wú)再發(fā)咯血,通過(guò)階段性訓(xùn)練,患者恢復(fù)功能性咳嗽,SCSS評(píng)分為4分。

2.3.3營(yíng)養(yǎng)支持 入院時(shí)患者NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分3分,留置胃管狀態(tài),患者在入科第2天啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療,在消化道出血期間,給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診后通過(guò)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)需求狀態(tài)來(lái)制訂個(gè)體化腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案。包括結(jié)合患者的身高、體重、皮褶厚度、實(shí)驗(yàn)室檢查(蛋白質(zhì)測(cè)定、免疫功能指標(biāo)等)以及能量與代謝狀況等綜合評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)需求,為營(yíng)養(yǎng)支持提供參考。(1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)護(hù)理措施:根據(jù)病情選擇高熱量、低纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,加溫后營(yíng)養(yǎng)泵泵入,溫度38～39 ℃,濃度從半量稀釋逐漸過(guò)渡到全量,速度從慢到快,并抬高床頭30°～45°使?fàn)I養(yǎng)液在重力作用下通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸,減少胃內(nèi)容物滯留。觀察有無(wú)腹瀉、腹脹等胃腸道反應(yīng),定期監(jiān)測(cè)血糖、生化指標(biāo)。胃腸道功能恢復(fù)后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食,少量多餐,逐步過(guò)渡到正常飲食。(2)腸外營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)護(hù)理措施:腸外營(yíng)養(yǎng)支持由中心靜脈置管輸入。根據(jù)患者病情調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸入速度,輸注期間監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝、腎功能、血糖及尿糖情況。(3)加強(qiáng)病情解釋:消化道出血急性期需要胃腸減壓和禁食禁水,向患者說(shuō)明胃腸減壓及禁食、禁水的重要性,以取得其配合。經(jīng)過(guò)有效的營(yíng)養(yǎng)管理策略,患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較前改善,出院時(shí)BMI:18.2,白蛋白:38.7 g/L,可經(jīng)口自行進(jìn)食,食欲尚可。

2.4情感支持起初患者因病情反復(fù)無(wú)常對(duì)治療預(yù)后缺乏信心,內(nèi)心充滿恐懼和焦慮。在實(shí)施接觸隔離的階段情緒不穩(wěn)定,易激惹,偶爾拒絕治療。通過(guò)做好細(xì)節(jié)管理,提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理,讓患者情緒逐漸穩(wěn)定,對(duì)疾病康復(fù)懷有信心,激發(fā)患者配合治療的意愿。(1)保持床單位整潔舒適,控制病室合適的溫濕度。夜間調(diào)整光源,避免燈光刺激患者,備用眼罩及耳塞。告知患者具體時(shí)間,讓患者分清晝夜。(2)降低噪音,及時(shí)處理儀器報(bào)警,降低說(shuō)話音調(diào);盡量各種操作集中進(jìn)行。盡量減少對(duì)患者的約束,保持患者的活動(dòng)水平。(3)操作前給予宣教以減輕患者的心理壓力。及時(shí)與患者溝通脫機(jī)計(jì)劃以及注意事項(xiàng)。(4)在機(jī)械通氣期間,耐心觀察患者的動(dòng)作,鼓勵(lì)患者通過(guò)肢體語(yǔ)言進(jìn)行溝通;撤機(jī)后通過(guò)佩戴說(shuō)話瓣膜[22]工具讓患者恢復(fù)部分語(yǔ)言功能,能有效表達(dá)自己訴求。(5)通過(guò)視頻探視,聯(lián)合家屬安慰鼓勵(lì)患者,并制作鼓勵(lì)患者的視頻、錄音和照片?；颊咴谇逍哑陂g情緒穩(wěn)定,無(wú)非計(jì)劃性拔管及傷人事件發(fā)生,能夠積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。

2.5其他該患者因腎功能衰竭需維持性透析,以右側(cè)腿部人工血管AVG為血管通路。在進(jìn)行人工血管穿刺時(shí),有可能將皮膚表面的病原微生物帶入,引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。為了預(yù)防皮膚定植菌侵入,每日使用洗必泰濕巾進(jìn)行無(wú)盆化擦浴,采用吳珍等[23]提出的八片式濕巾擦浴方法,順序?yàn)?(1)頭臉頸。(2)左前胸、左腋窩、左上肢、左手掌。(3)右前胸、右腋窩、右上肢、右手掌。(4)左下肢。(5)右下肢。(6)后背。(7)臀部。(8)尿道口、會(huì)陰部,遵循擦拭流程對(duì)患者進(jìn)行擦拭,遇到皮膚污垢較多時(shí)可適當(dāng)增加擦浴濕巾的數(shù)量。住院期間患者無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及皮膚破損感染發(fā)生。

3 小結(jié)

本例患者因胸腺瘤侵犯上腔靜脈而實(shí)施人工上腔靜脈置換術(shù),術(shù)后又經(jīng)歷反復(fù)感染、咯血、營(yíng)養(yǎng)失衡等多重打擊,為該患者的護(hù)理工作帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。護(hù)士通過(guò)優(yōu)化氣道管理細(xì)節(jié),解決氣道出血和梗阻的致命問(wèn)題,隨后落實(shí)集束化干預(yù)措施,采用個(gè)性化的切口換藥方法,控制切口感染,促進(jìn)切口愈合,最終患者成功脫機(jī)轉(zhuǎn)出ICU。此案例取得較為滿意的結(jié)局,對(duì)于指導(dǎo)我們開(kāi)展危重癥患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)內(nèi)涵具有重要意義。