楊林青 楊荔 駱艷妮 蔡艷 姚聰

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1. 護理部 2. 腫瘤科 3. 日間手術(shù)室 4. 藥學(xué)部,陜西 西安 710004)

β內(nèi)酰胺類抗菌藥物是治療許多常見疾病的首選抗生素。β內(nèi)酰胺類抗菌藥物中的青霉素類抗生素和頭孢菌素是我國最常使用的抗生素[1]。然而青霉素類抗生素和頭孢菌素有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng),甚至導(dǎo)致死亡。歐洲和美國報告指出有2%～10%的患者出現(xiàn)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏[2-7]。同時有報道[3,8]顯示很多患者常因不專業(yè)的評估,導(dǎo)致青霉素過敏經(jīng)常被高估。雖然皮膚試驗在我國已經(jīng)被嚴(yán)格執(zhí)行,但是眾多醫(yī)護人員對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗認(rèn)知不足,存在諸多問題。問題主要在于:對患者的過敏史不能仔細(xì)甄別,對皮試試驗適應(yīng)證把握不準(zhǔn),對皮試的基本操作不夠規(guī)范,對皮試結(jié)果的判讀不準(zhǔn)確[9]。由此可能導(dǎo)致:患者錯失最佳抗生素治療,增加細(xì)菌耐藥性,出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng),增加患者負(fù)擔(dān)和浪費醫(yī)療資源等后果[9-11]。鑒于皮試的重要性和目前存在的問題,本研究通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索,對相關(guān)文獻進行評價,總結(jié)相關(guān)證據(jù),旨在規(guī)范β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗,為臨床醫(yī)護人員提供循證指導(dǎo),保證患者的用藥安全。

1 資料與方法

1.1確立研究問題根據(jù)PIPOST原則確定循證問題及檢索策略。證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群為需要進行β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗的患者。干預(yù)措施為以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的循證方案。使用證據(jù)的人員為臨床醫(yī)護人員。結(jié)局為提高醫(yī)護人員對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗的認(rèn)知和操作水平,與及時應(yīng)對救治過敏反應(yīng)的能力。證據(jù)運用的場所為全院使用抗生素的臨床科室。證據(jù)類型為臨床指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評價。

1.2證據(jù)檢索按照6S證據(jù)模式進行檢索。中文的檢索方式為:“(β內(nèi)酰胺類抗菌藥物or青霉素or頭孢菌素)AND皮膚試驗AND(指南OR專家共識OR證據(jù)總結(jié)OR系統(tǒng)評價OR綜述OR meta分析OR meta整合)”,檢索了中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)會電子期刊、醫(yī)脈通和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。英文的檢索名詞為:(beta-lactam antibiotics OR penicillin OR cephalosporin) AND skin test AND (guideline OR consensus OR evidence summaries OR review OR Meta analysis OR Meta synthesis),檢索了國際指南網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、美國國家指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、美國循證醫(yī)學(xué)資源中心、英國國家指南中心(National Clinical Guideline Centre,NCGC)、英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、蘇格蘭學(xué)院指南網(wǎng)(scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、歐洲指南網(wǎng)(The Council of Europe,CE)、澳大利亞臨床實踐指南部門網(wǎng)、新西蘭指南網(wǎng)協(xié)作組(New Zealand Guideline Group,NZGG)、WHO、Elsevier、PubMed、SpringerLink、Wiley InterScience和web of science等。檢索的時間從建庫至2023年1月31日。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為需要進行β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗的患者;涉及β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗的適應(yīng)證、過敏史甄別、操作基本原則、結(jié)果判讀和過敏反應(yīng)救治的相關(guān)內(nèi)容;研究類型為臨床指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評價;語言限定為中文或者英文。排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)的文獻;指南的譯文或者指南的解讀;會議中的指南或共識草稿、摘要;文獻質(zhì)量過低的指南。

1.4文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)文獻質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)使用英國2012版的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[12-13]。AGREE Ⅱ評價體系包括6個領(lǐng)域,下轄23個條目。每個條目得分為1～7分,1分為最差,7分為最高,分?jǐn)?shù)越高表明越符合。將指南分為A、B、C三級。A級為所有領(lǐng)域得分均≥60%,B級為3個領(lǐng)域>30%,有領(lǐng)域大于60%。C級為3個或以上領(lǐng)域得分<30%,不推薦。采用JBI專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)對專家共識進行評價[14]。證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評價等根據(jù)納入的原始文獻類型選擇相應(yīng)的評價方法進行評價[15]。

1.5文獻質(zhì)量評價過程選取2名研究人員進行循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn),培訓(xùn)完成后,由2名研究人員分別獨立完成所有文獻的質(zhì)量評價。當(dāng)對文獻質(zhì)量評價結(jié)果有異議時,由循證護理小組介入進行判斷。

1.6推薦意見的翻譯與校對由2名研究人員分別對英文文獻中的推薦意見進行獨立的翻譯。將英文原稿中的推薦意見和翻譯的2份中文譯文制定成校審表,再由2名高年資的護理專家進行校對,經(jīng)過校對后最終確定推薦意見的中文版。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般資料初步檢索出相關(guān)文獻共426篇,檢索到的文獻經(jīng)過2名研究人員的質(zhì)量評價,共納入文獻8篇[9-11,16-20],其中指南7篇,共識1篇。文獻的篩選流程,見圖1。納入文獻的基本特征,見表1。

表1 納入文獻的一般資料

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果納入的指南1篇[9]來源于萬方數(shù)據(jù)庫,6篇[10-11,16-19]來自于PubMed。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)評價2名研究人員對指南質(zhì)量評價的一致性情況,ICC<0.4表示一致性差,ICC>0.75表示一致性較好。納入的7篇指南的ICC分別為0.950、0.886、0.949、0.963、0.939、0.928和0.941,均>0.75,表明2名研究人員的評價結(jié)果一致性較好。納入的指南評價質(zhì)量結(jié)果,見表2。本研究納入專家共識1篇[20],來源于萬方數(shù)據(jù)庫。該專家共識所有條目的評價結(jié)果為“是”的條目數(shù)>3個,文獻質(zhì)量好,所以納入。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3證據(jù)描述與匯總將納入的7篇指南和1篇專家共識進行最佳證據(jù)提取。整理原則:不同指南意見一致的證據(jù),匯總成一條證據(jù);不同指南意見不一致的證據(jù),邀請專家組對其分析,結(jié)合我國實際情況進行推薦。按照J(rèn)BI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)2014進行分級和級別推薦[21]。根據(jù)設(shè)計類別將證據(jù)分為5個等級。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,結(jié)合推薦強度原則,將證據(jù)推薦級別分為A級(強推薦)和B級(弱推薦)。最終得出β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗最佳證據(jù)31條,包括皮膚試驗適應(yīng)證、操作基本原則和結(jié)果判讀、過敏史的甄別與過敏反應(yīng)的救治4個方面,見表3。

3 討論

3.1嚴(yán)格掌握皮膚試驗適應(yīng)證是合理使用β內(nèi)酰胺類抗菌的基礎(chǔ)(1)證據(jù)指出,我國推薦青霉素及其復(fù)合制劑在使用前常規(guī)皮試[9,20]。因青霉素皮試有一定的假陽性率[11],所以既往青霉素皮試陽性患者可再次行皮試和評估[20]。我國醫(yī)護人員應(yīng)注意區(qū)分青霉素皮試陽性和青霉素過敏,避免使皮試假陽性患者失去使用最佳抗生素的機會。但對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物有嚴(yán)重過敏史患者,因皮試亦可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng),所以不宜再次皮試[10]。因此醫(yī)護人員應(yīng)注意患者有無嚴(yán)重的藥物過敏史。歐美國家的研究認(rèn)為青霉素過敏反應(yīng)的發(fā)生率極低[22-23],且皮試假陽性率較高[11],所以不常規(guī)皮試[19,24-25]。對此國內(nèi)還需進一步的研究,精準(zhǔn)定位皮試適應(yīng)證[9]。(2)我國不推薦頭孢菌素常規(guī)皮試;但對有青霉素和頭孢菌素過敏史的患者,或藥品說明書要求皮試的,則推薦皮試[9]。因含有相似側(cè)鏈的青霉素和頭孢菌素可引起交叉過敏反應(yīng)[26],所以對于有過敏史的患者推薦使用不同側(cè)鏈的頭孢菌素進行皮試[9]。歐美國家的頭孢菌素皮試適應(yīng)證與我國相同[11,19]。在我國依然有很多醫(yī)護人員根據(jù)經(jīng)驗,對頭孢菌素行常規(guī)皮試,因此應(yīng)加強對頭孢菌素皮試適應(yīng)證的認(rèn)識,逐步減少皮試,以減輕護理人員不必要的工作量。(3)抗組胺和糖皮質(zhì)激素等藥物可抑制皮膚反應(yīng),造成皮試假陰性,所以推薦這類藥物需停藥一段時間后才可行皮試[9,20]。醫(yī)護人員應(yīng)在皮試前注意患者有無用過此類藥物。(4)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者因消耗大量sIgE,導(dǎo)致皮試假陰性,所以推薦過敏發(fā)生4～6周后皮試[9]。(5)哮喘發(fā)作期的患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)會更加嚴(yán)重,推薦在哮喘控制期皮試[9]。醫(yī)護人員應(yīng)在皮試前詢問患者有無哮喘和哮喘的控制情況。(6)皮試僅能檢測出IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反應(yīng)[27],而無法預(yù)測遲發(fā)型過敏反應(yīng)[9]。對于可能存在的遲發(fā)型過敏反應(yīng),醫(yī)護人員應(yīng)和患者充分地溝通。(7)目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明皮試對單環(huán)類、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類和青霉烯類等β內(nèi)酰胺類抗生素的過敏反應(yīng)有預(yù)測作用,所以不推薦在使用前皮試[9]。

3.2仔細(xì)甄別過敏史是預(yù)防β內(nèi)酰胺類抗菌過敏的重要環(huán)節(jié)因患者的記憶或?qū)^敏的認(rèn)識不準(zhǔn)確,可能導(dǎo)致登記過敏史有誤,因此,醫(yī)護人員應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史。證據(jù)指出,醫(yī)護人員需詳細(xì)詢問:過敏藥物的具體名稱、用藥劑量、給藥途徑和時間;過敏癥狀,癥狀與給藥的間隔時間,癥狀的消退時間;過敏的處理和結(jié)局;醫(yī)生給出的診斷[9,18]。記錄時還應(yīng)注意鑒別:患者所訴的“藥物過敏”是否為藥物的不良反應(yīng);區(qū)分過敏是速發(fā)型還是遲發(fā)型;明確區(qū)分皮試陽性和確診藥物過敏[9]。既往過敏的醫(yī)療和護理記錄、照片及目擊者證詞可更加準(zhǔn)確地記錄過敏史[18]。我國醫(yī)護人員常對患者過敏史的詢問不夠仔細(xì),有時僅簡單詢問患者是否對哪種藥物過敏,不能明確區(qū)分藥物過敏、藥物不良反應(yīng)或皮試陽性,從而可能使患者錯失最佳的抗生素治療,在臨床上應(yīng)加強醫(yī)護人員對患者過敏史詢問的重視及培訓(xùn)。

3.3準(zhǔn)確把握皮試的操作基本原則和結(jié)果判讀,是使用β內(nèi)酰胺類抗菌的重要前提證據(jù)指出,我國推薦青霉素皮試液采用生理鹽水將青霉素或青霉素皮試劑配制成500 U/mL的濃度[9,20];我國和歐美均推薦頭孢菌素皮試液采用生理鹽水將頭孢菌素配成2 mg/mL的濃度[9,17,19]。在皮試過程中,皮試液濃度過高,操作手法較重,注射劑量較大或患者皮膚反應(yīng)性較高,均可導(dǎo)致假陽性;嬰幼兒及老年患者皮膚反應(yīng)性差,易出現(xiàn)假陰性[9]。所以國內(nèi)外均推薦皮試過程中設(shè)立陰性對照和陽性對照,以免造成誤判[9-10,18-20]。我國皮試操作和判讀主要由護理人員完成,臨床工作中皮試操作常不夠規(guī)范,存在的問題有:皮試液濃度不合格,不常規(guī)設(shè)置陰性對照和陽性對照,皮試手法不規(guī)范,判讀皮試結(jié)果較多依靠經(jīng)驗。由此易導(dǎo)致皮試結(jié)果假陽性或假陰性,各大醫(yī)院應(yīng)加強護理人員皮試操作和判讀的規(guī)范化培訓(xùn),以減少人為造成的皮試結(jié)果不準(zhǔn)確。我國僅使用皮試預(yù)測藥物過敏,而歐美國家推薦依次行皮膚點刺試驗、皮試和藥物激發(fā)試驗[10-11,19]。歐美國家研究[10,28-31]認(rèn)為,皮試陰性仍有少量過敏風(fēng)險,只有皮膚點刺試驗、皮試和藥物激發(fā)試驗均為陰性,則過敏反應(yīng)的風(fēng)險接近于零。對此我國還需進一步臨床研究,并不斷完善適合我國驗證藥物過敏的方法。

3.4做好過敏反應(yīng)的準(zhǔn)備和救治,是皮試和用藥過程中的安全保障β內(nèi)酰胺類藥物皮試本身也可誘發(fā)嚴(yán)重的過敏的反應(yīng)[20,32-34],皮試陰性患者仍有較低的概率發(fā)生全身過敏反應(yīng)[20],所以皮試和用藥的整個過程中都應(yīng)做好過敏搶救的準(zhǔn)備。發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時,醫(yī)護人員立即采取相應(yīng)的搶救措施:立刻停用過敏藥物;首選給予腎上腺素;保持呼吸道通暢,吸氧,必要時可氣管切開;建立靜脈通道,靜滴晶體液維持血壓,必要時給予多巴胺升壓;發(fā)生氣管痙攣可給予β2受體激動劑;可給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素;若出現(xiàn)心跳驟停,立刻行心肺復(fù)蘇術(shù)[9,20]。

綜上所述,本文匯總了β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗的最佳證據(jù)31條,為醫(yī)護人員提供β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗適應(yīng)證、操作基本原則和結(jié)果判讀、過敏史甄別與過敏反應(yīng)救治等方面的循證依據(jù)。本研究納入的證據(jù)來源于國內(nèi)外文獻,各臨床機構(gòu)可以根據(jù)證據(jù)總結(jié)并結(jié)合實際情況,選擇合適的證據(jù)運用于臨床,加強醫(yī)護人員對皮試的正確認(rèn)識,規(guī)范醫(yī)護人員的皮試操作,更好地保障患者的用藥安全。