劉曉玉 張超 舒越 謝文廣 畢蒙蒙

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部,江西 南昌 330006;2.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江西 南昌 330036)

腦卒中是指急性發(fā)病,以局灶性或彌漫性腦功能障礙為主要臨床特征的腦血管疾病[1]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快、疾病危險因素控制欠佳等問題的影響,腦卒中已成為我國成年人致死、致殘的首要病因[2]。據(jù)報道,大約1/3的腦卒中患者可能在5年內(nèi)再次復(fù)發(fā)[3],而腦卒中患者二級預(yù)防及康復(fù)干預(yù)的新目標(biāo),即減少久坐時間和改變久坐行為[4]。久坐行為(sedentary behaviour,SB)是腦卒中后常見且持久的行為特征[5],腦卒中患者約占3/4的清醒時間處于久坐行為,是所有慢性病患者中最不活躍的人群[6]。而長期、不間斷的SB易導(dǎo)致患者抑郁和認(rèn)知障礙,不利于肢體功能的康復(fù),增加心血管疾病的發(fā)病率及死亡率[7-9]。而減少及中斷SB可改善患者的健康指標(biāo)如腰圍、血糖水平、胰島素水平及體重指數(shù),對提高患者的生存質(zhì)量及生活質(zhì)量具有積極意義[10-11]。因此,加強(qiáng)久坐行為管理是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和改善腦卒中預(yù)后的重要舉措。目前,《首個針對殘障人士的全球體育活動和久坐行為指南》[12]和《腦卒中幸存者體力活動和鍛煉建議》[13]雖已開展腦卒中患者的久坐行為管理的相關(guān)研究,但相關(guān)久坐行為管理措施較為零散、不具體,尚未形成系統(tǒng)、規(guī)范及可操作的管理流程,制約SB管理工作的開展。其次,在臨床實踐中,醫(yī)護(hù)人員對腦卒中患者SB關(guān)注不足,缺乏科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)。因此,本研究基于循證方法系統(tǒng)檢索、評價及整合相關(guān)證據(jù),為規(guī)范腦卒中患者SB管理體系提供思路和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1循證問題的確立根據(jù)復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理中心提出的PIPOST原則[14],構(gòu)建循證護(hù)理的初始問題。P為人群:腦卒中患者(年齡≥18歲);I為干預(yù)措施:包括減少及中斷腦卒中患者的SB管理措施;P為應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員:臨床醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)治療師、患者及家屬;O為結(jié)局指標(biāo):SB總時間、屏幕時間、復(fù)發(fā)性腦血管事件發(fā)生率、患者依從性及醫(yī)護(hù)人員知識的知曉率等;S為應(yīng)用場所:神經(jīng)內(nèi)科病房、康復(fù)科病房及居家;T為證據(jù)類型:指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、臨床決策、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗。

1.2文獻(xiàn)檢索策略按照“6S” 證據(jù)資源金字塔模型,自上而下進(jìn)行檢索有關(guān)腦卒中患者SB管理的證據(jù)。包括BMJ Best Practice、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健中心、Cochrane Library、醫(yī)脈通、國際指南網(wǎng)(GIN)、美國國立指南網(wǎng)(NGC)、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(RNAO)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所(NICE)、世界衛(wèi)生組織(WHO)、歐洲腦卒中組織(ESO)、美國心臟/卒中協(xié)會(AHA/ASA)、加拿大心臟與卒中基金會(HSFC)、中國卒中協(xié)會(CSA)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Embase、Web of Science。其中,PubMed、Embase、Cochrane Library、CBM依據(jù)主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索,其余數(shù)據(jù)庫采用自由詞方式檢索。以“腦卒中/中風(fēng)/腦梗死/腦栓塞/腦出血/腦溢血/腦血管意外”“久坐行為/靜態(tài)行為/久坐時間/久坐生活方式/低體力活動/缺乏體力活動”“指南/系統(tǒng)評價/Meta分析/專家共識/證據(jù)總結(jié)/臨床決策/最佳實踐/隨機(jī)對照實驗”為中文檢索詞,以“stroke/apoplexy/cerebral infarction/brainischemia/Cerebrovascular Accident*/Brain Vascular Accident*”“SedentaryBehavior/SedentaryTime/SedentaryLifestyle/PhysicalInactivity/lack of physical activity”“guideline/systematic review/Meta-analysis/consensus/best practice/evidence/Randomized controlled trial”為英文檢索詞。檢索時限為建庫至2022年12月30日。

1.3文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者(年齡≥18歲);研究主題包含針對減少及中斷腦卒中患者久坐行為的管理措施;研究類型為指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、臨床決策、隨機(jī)對照試驗;納入文獻(xiàn)的語種為中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn);重復(fù)發(fā)表或已有更新版本;無法獲得全文;國外文獻(xiàn)翻譯或解讀版本。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)指南評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(2017版)(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)進(jìn)行評價[15];專家共識、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗均采用對應(yīng)的澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的質(zhì)量評價工具(2016版)進(jìn)行評價,各條目的評價標(biāo)準(zhǔn)為“是”“否”“不清楚”“不適用”[16]。其中,推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、臨床決策屬于循證6S金字塔中專題證據(jù)匯總證據(jù),采用證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價工具(critical appraisal for summaries of evidence,CASE)進(jìn)行質(zhì)量評價,分為“是”“部分是”“否”[17]。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量的評價過程根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)由本課題組2名接受過系統(tǒng)循證護(hù)理知識培訓(xùn)的研究生分別對納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨立質(zhì)量評價。當(dāng)意見出現(xiàn)分歧時,由三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的循證護(hù)理專家作為第3方評定。當(dāng)證據(jù)結(jié)論沖突時,遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則,并考慮是否符合我國的腦卒中患者。

1.6證據(jù)的匯總與分級文獻(xiàn)質(zhì)量評價后,由2名經(jīng)過循證課程培訓(xùn)的研究生獨立提取及整合。若內(nèi)容相同,則選擇語言簡潔、清晰的推薦意見;若內(nèi)容沖突,則追溯來源、尋找原因;若內(nèi)容獨立,則保留原始表述;若內(nèi)容互補(bǔ),則根據(jù)語言邏輯關(guān)系合并[1,18];提取之后,雙方進(jìn)行交叉核對并根據(jù)主題進(jìn)行整理匯總。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)(2014版)對納入的證據(jù)進(jìn)行Level 1～5級證據(jù)分級。2023年1月開展專家論證會議,通過專家論證對證據(jù)總結(jié)的內(nèi)容進(jìn)行分類、修改,本次專家會議共有6名專家,包括神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師各1名、神經(jīng)內(nèi)科副主任護(hù)師及主管護(hù)師各1名、護(hù)理管理者2名等,均為碩士及以上學(xué)歷,專家權(quán)威系數(shù)為0.825。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征文獻(xiàn)篩選流程,見圖1,最終納入15篇文獻(xiàn),其中包括1篇臨床決策[19]、4篇指南[12,20-22]、1篇推薦實踐[23]、2篇專家共識[13,24]、4篇系統(tǒng)評價[25-28]、3篇隨機(jī)對照實驗[29-31]。納入文獻(xiàn)的基本特征,見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量的評價結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果 見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入4篇系統(tǒng)評價[25-28],Kringle等[25]在條目2“文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”、條目3“檢索策略是否恰當(dāng)”及條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”評價為“不清楚”,Saunders等[26]在條目11“提出的研究方向是否恰當(dāng)”評價為“不清楚”,Moore等[27]和English等[26]在條目2“文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”評價為“不清楚”,其他文獻(xiàn)在各條目均評價為“是”。上述4篇文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好,準(zhǔn)予納入。

2.2.3專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入2篇專家共識[13,24],采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類文章的評價標(biāo)準(zhǔn),共6個條目,所有條目評價結(jié)果均為“是”,上述2篇文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好,準(zhǔn)予納入。

2.2.4專題證據(jù)匯總質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇臨床決策[19]和1篇推薦實踐[23],Rost等[19]的臨床決策除條目4“檢索方法是否透明全面”評價為“部分是”及條目“證據(jù)分級是否清晰”評價為“否”外,其余條目均為“是”;Gladstone等[23]的推薦實踐除條目3“證據(jù)的審閱者/編輯是否透明”外,其余條目均為“是”,上述兩篇文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好,準(zhǔn)予納入。

2.2.5隨機(jī)對照實驗的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入3篇隨機(jī)對照實驗[29-31]。Ashizawa等[29]除條目5“對干預(yù)者是否實施盲法”、條目6“對結(jié)果測評者是否實施盲法”、條目8“隨訪是否完整,如不完整,是否采取措施處理失訪”評價為“不清楚”外,其他均為“是”;另一篇Ashizawa等[31]除條目5“對干預(yù)者是否實施盲法”、條目6“對結(jié)果測評者是否實施盲法”為“否”外,其他均為“是”;Rash等[30]的隨機(jī)對照實驗除條目4“對研究對象實施盲法”評價為“否”,其他均為“是”;上述3篇RCT總體質(zhì)量較好,準(zhǔn)予納入。

2.3證據(jù)匯總本研究最終從目標(biāo)設(shè)定、多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作、干預(yù)時機(jī)、久坐行為監(jiān)測、久坐行為提示、運動鍛煉、健康教育與隨訪共7個維度匯總22條證據(jù),見表3。

表3 成人腦卒中患者久坐行為管理最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

證據(jù)總結(jié)內(nèi)容對臨床實踐具有指導(dǎo)性。腦卒中患者對久坐行為的了解知之甚少,視長期久坐行為為正?，F(xiàn)象[32],減少及中斷久坐行為可減少心臟代謝風(fēng)險,預(yù)防腦卒中患者的復(fù)發(fā),提高認(rèn)知功能和減少抑郁[13,20,24]。其次,對于腦卒中癱瘓患者,如輔助坐立轉(zhuǎn)換,相對運動安全可行,可減少運動產(chǎn)生的跌倒、疼痛、痙攣等不良體驗,也可產(chǎn)生類似體力活動的益處。因此,早期評估腦卒中患者SB水平,促進(jìn)患者減少及中斷SB,對改善患者的預(yù)后具有指導(dǎo)意義。醫(yī)護(hù)人員作為患者的治療者和照護(hù)者,也應(yīng)加強(qiáng)對SB的了解和認(rèn)識,應(yīng)將SB管理納入日后的腦卒中康復(fù)治療計劃。

3.1目標(biāo)設(shè)定第1～2條證據(jù)對腦卒中患者久坐時間的中斷頻次進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定,該條證據(jù)來源于權(quán)威機(jī)構(gòu)美國心臟協(xié)會/腦卒中協(xié)會的指南,整體質(zhì)量較高。有研究[33-34]指出成人每天久坐行為的時間在7～9.5 h以上,全因死亡率增長越快。屏幕時間在3.5～4 h/d以上,全因死亡率的風(fēng)險將增加3倍。而目前尚無針對腦卒中患者的總久坐時間及屏幕時間的目標(biāo)設(shè)定,因此仍有待進(jìn)一步高質(zhì)量研究。

3.2多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作及干預(yù)時機(jī)第3條證據(jù)強(qiáng)調(diào)組建多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行久坐行為管理,該條證據(jù)來源于質(zhì)量較高的專家共識[13]和系統(tǒng)評價[26]。美國心臟協(xié)會/腦卒中協(xié)會專家共識[13]明確指出多學(xué)科團(tuán)隊包括護(hù)士、醫(yī)生、心理醫(yī)師、物理康復(fù)治療師及家屬照顧者。此外,Saunders等[26]系統(tǒng)評價指出多學(xué)科團(tuán)隊也應(yīng)納入社會工作者,通過動機(jī)性訪談、面對面目標(biāo)設(shè)定咨詢的方式,分析影響SB的障礙及促進(jìn)因素,為患者制定SB個性化專業(yè)指導(dǎo)方案。第4～5條證據(jù)涵蓋腦卒中患者SB干預(yù)時機(jī)。專家共識[22]指出當(dāng)患者生命體征平穩(wěn),48 h病情無進(jìn)展,方可進(jìn)行干預(yù)。相關(guān)隨機(jī)對照試驗[30-31]也指出應(yīng)從患者入院病情平穩(wěn)后開始,并延續(xù)至出院后,可為患者行為改變提供持續(xù)強(qiáng)化刺激,增加患者SB管理的依從性。該專家共識來源于權(quán)威機(jī)構(gòu),質(zhì)量較高。但此隨機(jī)對照試驗納入樣本量偏少,可能存在偏倚,且當(dāng)前尚無高質(zhì)量證據(jù)提及最佳的干預(yù)周期。

3.3SB監(jiān)測第6～7條證據(jù)闡述了SB的測量工具、監(jiān)測內(nèi)容、監(jiān)測方式,相關(guān)證據(jù)來源于質(zhì)量較高的系統(tǒng)評價[26]和多項隨機(jī)對照試驗[29,31]。但目前尚缺乏本土化的腦卒中患者SB評估工具,臨床醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者的偏好、經(jīng)濟(jì)水平等情況綜合評估,針對性選擇評估工具。第8～10條證據(jù)涵蓋多種SB提示的方式,來源于質(zhì)量較高的系統(tǒng)評價[26]及多項RCT[29,31],而其中通過智能手機(jī)應(yīng)用程序及可穿戴設(shè)備等移動醫(yī)療措施進(jìn)行提示更準(zhǔn)確、更便捷,減少人力及工作負(fù)擔(dān),更能滿足患者多樣化的需求。

3.4運動鍛煉、健康教育及隨訪第11～17條證據(jù)介紹應(yīng)用運動鍛煉代替SB。指南[12]建議指出任何強(qiáng)度的體力活動替代SB均對患者健康有益,該指南權(quán)威機(jī)構(gòu)所寫,質(zhì)量較高。研究[35]也顯示中高等強(qiáng)度活動(60～75 min/d)可抵消每天久坐時間>8 h帶來的相關(guān)的死亡風(fēng)險增加。但中等及高強(qiáng)度運動對腦卒中患者可能具有挑戰(zhàn)性,因此運動鍛煉的類型、強(qiáng)度、頻率及持續(xù)時間,需根據(jù)患者的身體承受能力、需求和偏好進(jìn)行調(diào)整[13,20]。其次,運動鍛煉結(jié)合行為改變技術(shù)可減少患者SB,但因腦卒中患者多伴隨運動障礙或認(rèn)知障礙使得行為改變策略變得復(fù)雜。因此在臨床實踐中需充分評估患者,結(jié)合臨床經(jīng)驗為患者選擇合適的運動方案。第18～22條證據(jù)介紹了健康教育的方式、內(nèi)容及出院隨訪。健康教育是SB改變的關(guān)鍵,可改變腦卒中患者SB的動機(jī)。此外,隨訪可提高患者對SB自我管理的依從性,澳大利亞卒中基金會[20]建議對出院腦卒中患者定期隨訪,相關(guān)RCT[29,31]提示患者出院后護(hù)士應(yīng)每2周對腦卒中患者進(jìn)行電話隨訪,隨訪周期及頻率尚存在爭議,通過隨訪可監(jiān)督反饋其SB自我管理情況,了解影響SB改變的障礙因素,及時動態(tài)調(diào)整管理方案。

綜上所述,本研究總結(jié)的成人腦卒中患者SB管理的最佳證據(jù)可為臨床護(hù)理實踐制定系統(tǒng)、完善的可操作腦卒中SB管理方案提供參考,但在干預(yù)時機(jī)、最佳評估工具、目標(biāo)設(shè)定等論證證據(jù)尚不充分,仍有待進(jìn)一步研究獲得高質(zhì)量證據(jù)。