金曉超 周英鳳 施忠英 李麗

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心,上海 200030;2.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院,上海 200032)

精神分裂癥是一種復(fù)雜且終身性精神障礙,復(fù)發(fā)率高并伴有不同程度的功能殘疾[1]。對11 291例精神分裂癥患者的5年分析發(fā)現(xiàn),1個月內(nèi)再住院率為13.4%,1年內(nèi)為38.9%,5年內(nèi)為64.1%[2],約50%的患者會出現(xiàn)精神殘疾[3]。使用抗精神病藥物對于減輕癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)以及減少功能殘疾至關(guān)重要[4]。然而,僅靠藥物治療是不夠的,一項包含了65項隨機試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn),接受抗精神病藥物治療的患者在1年內(nèi)出現(xiàn)精神病復(fù)發(fā)的占27%[5],嚴重影響患者的日常生活、社交活動及工作[6],對患者、家庭成員和醫(yī)療保健系統(tǒng)造成了沉重的負擔[7]。因此,治療計劃中還應(yīng)包括社會心理干預(yù)措施[8]。一些系統(tǒng)評價和薈萃分析研究發(fā)現(xiàn),不同的社會心理干預(yù)措施,如家庭治療,心理教育和認知行為療法與常規(guī)治療進行比較,可以提高治療依從性、應(yīng)對技能和社會心理功能,預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[8-11]。國內(nèi)外權(quán)威機構(gòu)已經(jīng)發(fā)布了多部精神分裂癥治療相關(guān)的臨床實踐指南(CPG)[12],其中包含了社會心理干預(yù)措施,可幫助醫(yī)護人員和患者在特定臨床情況下做出適當?shù)尼t(yī)療保健決策[13-14]。然而,來自不同組織的CPG可能會提出相互矛盾的建議,這可能會導(dǎo)致混淆并引起對CPG質(zhì)量的擔憂[15]。有研究[12]顯示,精神分裂癥治療相關(guān)指南中對于社會心理干預(yù)的推薦存在明顯的不一致性。因此,本研究旨在對精神分裂癥治療相關(guān)指南進行系統(tǒng)評價,評鑒各指南中社會心理干預(yù)推薦意見的異同,為政策和臨床實踐提供信息。

1 資料與方法

1.1檢索策略本研究根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型[16],計算機檢索自上而下進行檢索:(1)指南發(fā)布及收錄網(wǎng)站:加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國國家臨床優(yōu)化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)。(2)專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站:美國精神病協(xié)會(American Psychiatric Association,APA)、英國精神藥理協(xié)會(British Association for Psychopharmacology,BAP)、加拿大精神病協(xié)會(Canadian Psychiatric Association,CPA)、日本臨床神經(jīng)精神藥理學(xué)學(xué)會(Japanese Society of Clinical Neuropsychopharmacology,JSCNP)、澳大利亞與新西蘭皇家精神科醫(yī)師學(xué)會(Australian and New Zealand college of Psychiatrists,RANZCP)。(3)綜合數(shù)據(jù)庫:BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式, 英文檢索關(guān)鍵詞為“schizophrenia/ schizophreniform psychosis”“guideline*/consensus*/recommendation*”,中文檢索關(guān)鍵詞為“精神分裂癥/分裂樣精神病”“指南/共識/建議/推薦意見”,計算機檢索檢索時限為建庫至2022年6月30日。

1.2納入與排除標準指南篩選由2名研究者獨立進行。指南納入標準:發(fā)表語言為英文或中文;通過系統(tǒng)制作方法、對精神分裂癥相關(guān)癥狀管理提出指導(dǎo)性意見的指南;排除標準:指南解讀、翻譯及指南后效評價等。

1.3數(shù)據(jù)提取2名研究者根據(jù)課題組設(shè)計的的指南內(nèi)容提取表格,獨立提取納入指南的特征。提取的項目包括標題、作者、出版年份、組織、版本、開發(fā)地點、資金、形成建議的方法、精神分裂癥社會心理治療的建議。當出現(xiàn)分歧時,通過討論或由第3位研究者進行裁決。

1.4質(zhì)量評估由2名經(jīng)過規(guī)范循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者獨立對納入指南的質(zhì)量進行評價,當意見不一致時,與第3名循證方法學(xué)專家討論后決定。2名研究者使用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ[17-18](appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)評價指南的方法學(xué)質(zhì)量。該工具包括23個條目,分為6個領(lǐng)域,涉及范圍和目的、利益相關(guān)人群、編寫的嚴謹性、呈現(xiàn)的清晰性、適用性、編寫的獨立性。每個條目評分為1～7分,1分為完全不符合,7分為完全符合,計算各領(lǐng)域得分標準化作為該領(lǐng)域可能的最高分數(shù)的百分比,標準化得分=[(實際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)] ×100%,得分越高,表示指南該領(lǐng)域質(zhì)量越高。依據(jù)指南各領(lǐng)域的標準化得分,將指南的推薦分為3級:6個領(lǐng)域得分均≥60%評為A級;得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個,但有<60%的領(lǐng)域評為B級;得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個評為C級。

1.5指南中推薦意見證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級研究者參照各個指南中原有的證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng),采用GRADE系統(tǒng)2011版[18-19]對指南中社會心理干預(yù)推薦意見進行證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級。該系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為4個等級,分別為高、中、低和極低質(zhì)量;將推薦強度分為2個等級,強推薦和弱推薦,并提供了用以描述的符號、字母或數(shù)字,“A”為高質(zhì)量證據(jù),“B”為中等質(zhì)量證據(jù),“C”為低質(zhì)量證據(jù),“D”為極低質(zhì)量證據(jù),“1”為強推薦,“2”為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般特征初步檢索到文獻5 175篇,去除重復(fù)文獻后剩余4 201篇,經(jīng)閱讀標題和摘要后獲得46篇文獻,經(jīng)閱讀全文及質(zhì)量評價后最終納入文獻7篇,文獻篩選流程圖,見圖1。納入文獻的一般特征,見表1。

表1 納入指南的一般特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2質(zhì)量評價結(jié)果2名研究者對指南評價結(jié)果的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)值均>0.8,表明評價者間的一致性較高。納入指南整體質(zhì)量中等,3篇為A級,4篇為B級。見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3指南中關(guān)于社會心理干預(yù)推薦意見之間的比較7篇[20-26]指南中,6篇指南采用原指南中的證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)[20-21,23-26],1篇指南采用的是GRADE證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)[22]。研究者依據(jù)GRADE系統(tǒng)對指南中的推薦意見統(tǒng)一進行證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級,見表3。

2.4證據(jù)內(nèi)容的差異分析7篇指南[20-26]對精神分裂癥社會心理干預(yù)的干預(yù)內(nèi)容存在著共性和差異,7篇指南均建議將社會心理干預(yù)作為抗精神病藥物的支持性治療,均一致推薦提供認知行為治療(cognitive behavioral therapy,CBT)。在家庭治療方面,6篇指南[20-21,23-26]推薦與家人有持續(xù)聯(lián)系的精神分裂癥患者接受家庭治療,1篇指南予以弱推薦[22];在心理教育方面,2篇指南推薦提供心理教育[24,26],2篇指南不建議單獨提供[20-21];在認知矯正治療(cognitive remediation therapy,CRT)方面,1篇指南推薦提供CRT[24],6篇指南均予以弱推薦[20-23,25-26];在同伴支持方面,4篇指南予以弱推薦[22,24-26],NICE[20]指出證據(jù)有限,研究方法上存在一定的局限性,不予推薦;在藝術(shù)療法方面,4篇指南[21,22,24,25]均予以弱推薦;在社交技能訓(xùn)練(social skills training,SST )方面,5篇指南[21,22,23,25,26]推薦SST,1篇指南[20]不建議常規(guī)給予SST;在支持性心理治療方面,只有2篇指南[22,26]建議在特定情況下提供支持性心理治療;1篇指南[20]指不建議常規(guī)提供。在干預(yù)人群、干預(yù)措施、干預(yù)時間/頻率、干預(yù)時間、干預(yù)效果方面,具體推薦意見的證據(jù)內(nèi)容的差異分析,見表4。

表4 各指南社會心理干預(yù)證據(jù)內(nèi)容的差異分析

3 討論

3.1納入的臨床實踐指南的方法學(xué)質(zhì)量有待進一步提高本研究納入的7篇指南[20-26]總體質(zhì)量均較高。在AGREE Ⅱ質(zhì)量評價結(jié)果中,7篇指南[20-26]的范圍和目的、嚴謹性、清晰性3個維度的標準化得分較高,說明指南中針對的問題、目標人群明確,制作過程嚴謹,推薦意見呈現(xiàn)清晰,有利于臨床實踐人員獲取證據(jù);部分指南在參與人員、應(yīng)用性、編撰的獨立性3個維度的標準化得分<60%,分析原因為:參與人員維度,部分指南[23-26]制訂過程中未將患者納入利益相關(guān)人群;應(yīng)用性領(lǐng)域,雖然部分指南[25]描述了實施策略,但為臨床應(yīng)用提供的應(yīng)用工具和資源不足,欠缺分析證據(jù)應(yīng)用中可能存在的障礙因素;編撰的獨立性,部分指南[23-26]未說明項目資助情況及指南制定小組成員之間的利益沖突。因此,今后在制訂或更新精神分裂癥社會心理治療指南時,指南制訂小組納入利益相關(guān)人群時,考慮患者的偏好和價值觀,也應(yīng)考慮到患者因癥狀(如思維障礙、感知覺障礙)或者藥物副作用(如鎮(zhèn)靜)的關(guān)系,致使部分患者無法全程參與指南制定的全過程,可考慮將照顧者納入。在指南中詳細闡述推薦意見的實施策略,分析障礙因素,提供實踐中所需資源,使推薦意見能更有效的應(yīng)用于臨床實踐。

3.2精神分裂癥社會心理干預(yù)推薦意見存在不一致性納入的7篇指南[20-26]中均建議,針對精神分裂癥患者,應(yīng)將社會心理干預(yù)與抗精神病藥物治療相結(jié)合,以解決精神分裂癥治療方面未得到有效改善的癥狀和功能,促進患者的長期康復(fù)。本文納入的指南發(fā)表/更新時間為2009-2020年,盡管各指南中均闡述了社會心理干預(yù)的重要性,但因研究的方法學(xué)欠嚴謹、證據(jù)有限等原因,證據(jù)質(zhì)量和推薦強度間存在不一致性。CBT:7篇指南均推薦提供CBT,但大多數(shù)研究的方法學(xué)嚴謹性較低,在干預(yù)人群、時間和效果上存在差異[27];APA指南審查了實施CBT的障礙因素,包括部分精神分裂癥患者的精神癥狀嚴重,無法有效參與,特別是在住院環(huán)境中;工作人員和組織管理的態(tài)度、缺乏訓(xùn)練有素的工作人員及提供CBT的專門時間等,并建議采用階梯式護理方法、學(xué)習(xí)協(xié)作模式和其他最佳實踐咨詢方法提高CBT在臨床中的實施效果。家庭治療:6篇指南均推薦為與家人有持續(xù)聯(lián)系的精神分裂癥家庭提供家庭治療,但需要考慮患者的意愿,APA指南[22]指出,家庭治療建議使用而不是推薦給所有的個人。在臨床實施中,需注重方案的可用性[28]。心理教育,NICE[20]、SIGN[21]“不建議作為一種獨立的干預(yù)措施提供給精神分裂癥患者,”APA[22]建議心理教育僅在家庭治療背景中應(yīng)用時有效。CRT:NICE[20]指出如果不與其他標準干預(yù)措施相結(jié)合,CRT對精神分裂癥患者的認知和社會功能長期益處的證據(jù)有限;PORT[25]指出需要更多的證據(jù)證明CRT的長期有效性;APA[22]指出CRT的療效證據(jù)有限。同伴支持:NICE[20]指出證據(jù)有限,研究方法上存在一定的局限性,不予推薦;PORT[25]鼓勵進一步的研究,以測試哪種基于患者的支持是有效的;APA[22]、RANZCP[24]建議應(yīng)用同伴支持互助小組以有效改善精神癥狀。在藝術(shù)療法方面,NICE[20]建議在所有精神分裂癥患者疾病的急性期和穩(wěn)定期內(nèi)使用藝術(shù)療法;而SIGN、APA、PORT、RANZCP指南均指出沒有足夠的證據(jù)推薦精神分裂癥常規(guī)使用藝術(shù)療法。在SST方面,5篇指南[21-23,25-26]推薦精神分裂癥患者接受SST,而NICE[20]沒有建議對精神分裂癥患者常規(guī)給予SST,因其無論短期或長期臨床結(jié)果顯示對減少陽性癥狀及再住院率無效。支持性心理治療,只有2篇指南[22,26]建議在特定情況下,精神分裂癥患者可接受支持性心理治療;NICE[20]指出,如果有其他更有效的社會心理治療(如CBT、家庭治療等),則不應(yīng)向精神分裂癥患者常規(guī)提供支持性心理治療。因此,在今后的指南制定與更新中,需開展更多的隨機對照試驗,為精神分裂癥社會心理干預(yù)相關(guān)指南的制定提供高質(zhì)量證據(jù);全面檢索、篩選、評價證據(jù),根據(jù)社會文化特點,形成較一致的推薦意見。

3.3精神分裂癥社會心理干預(yù)證據(jù)質(zhì)量有待進一步提高7篇指南[20-26]中均描述了精神分裂癥社會心理干預(yù)的證據(jù),但證據(jù)內(nèi)容存在不一致性,證據(jù)質(zhì)量有待進一步提高。在開展臨床實踐中應(yīng)注意,干預(yù)人群上:強化對精神分裂癥患者癥狀和功能的評估,包括陽性癥狀、陰性癥狀、認知功能、社會功能、治療依從性、生活技能、工作能力等,明確干預(yù)人群的存在或持續(xù)存在的癥狀或功能缺陷,以進行針對性的社會心理干預(yù);干預(yù)內(nèi)容上,應(yīng)根據(jù)患者的偏好和需求,制定綜合干預(yù)方案,如家庭治療和CBT聯(lián)合,家庭治療、心理教育和CBT聯(lián)合,依從性治療和CBT聯(lián)合等,應(yīng)用更多工具和資源促進患者康復(fù);干預(yù)時間上,應(yīng)進一步研究社會心理干預(yù)應(yīng)用于精神分裂癥的目標階段、干預(yù)頻次、干預(yù)持續(xù)時間,以明確干預(yù)開始及持續(xù)時間;干預(yù)效果上:應(yīng)設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照實驗,驗證社會心理干預(yù)的短期及長期干預(yù)的有效性,實現(xiàn)全面的社會心理康復(fù)。

綜上所述,本研究納入的指南總體質(zhì)量中等,7篇指南中1篇為中文指南,6篇為英文指南。指南中的推薦意見對于精神分裂癥的社會心理干預(yù)具有一定的參考價值,但由于推薦意見間的推薦強度具有差異性,實施策略也存在不一致性,醫(yī)護人員在臨床實踐中實施具體的干預(yù)措施具有一定難度。因此,建議臨床實踐者在借鑒國外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上,設(shè)計更嚴謹?shù)膶嶒灧椒?結(jié)合我國地域文化及患者偏好和需求,制定詳細的干預(yù)方案,促進精神分裂癥患者的長期康復(fù)。