張佩英 王藝 齊心 路潛 傅曉瑾 郭彤 劉瑾 關輝 陳欣

(1.北京大學第一醫(yī)院,北京 100034;2.北京積水潭醫(yī)院,北京 100035;3.北京大學護理學院,北京 100191;4.中日友好醫(yī)院,北京 100029)

慢性傷口是指在各種內(nèi)在或外界因素影響下,無法通過正常、有序、及時的修復過程達到解剖和功能上完整狀態(tài)的傷口,主要包括糖尿病足、血管性潰瘍、壓力性損傷、急性傷口遷延不愈等[1]。隨著人口老齡化的進程加快,慢性傷口患者數(shù)量龐大、經(jīng)濟花費高昂,嚴重影響患者的生活質量及心理健康。慢性傷口愈合是一個復雜的過程,受到多種因素影響,需要全面、規(guī)范的評估和分析[2]、提供系統(tǒng)性、個性化的護理[3]。提高慢性傷口護理質量是傷口專科人員共同探索的目標。隨著傷口?？谱o理的不斷深入發(fā)展,各機構間的學術交流也日趨頻繁,慢性傷口護理病例的交流分享作為學術交流的一部分,可以促進?？迫藛T傷口護理水平的提高[4-6],本研究旨在構建慢性傷口護理病例匯報規(guī)范指標體系,從而規(guī)范病例匯報內(nèi)容,體現(xiàn)傷口護理水平的同時保留必要的靈活性,以促進學術交流,提高傷口?？谱o理質量。

1 資料與方法

1.1專家一般資料本研究選取函詢專家為8～20名,專家的納入標準:(1)本科及以上學歷。(2)副高級及以上職稱。(3)從事傷口領域工作10年及以上。(4)自愿參加本研究并簽署知情同意書。專家排除標準:中途退出研究者。

1.2方法

1.2.1成立研究小組研究小組由6名傷口專業(yè)相關臨床醫(yī)護人員及1名護理學院教授組成。研究小組負責擬定專家函詢問卷、選擇函詢專家、發(fā)放并回收函詢問卷、整理并分析專家反饋意見、討論修訂問卷條目等。研究小人員組基本情況,見表1。

表1 研究小組人員基本情況(n=7)

1.2.2擬訂專家函詢問卷

1.2.2.1文獻回顧分析 以“慢性傷口”“傷口護理”“護理病例”“評分”“評價”“評估”“標準”為中文檢索詞,“chronic wound”“nursing cases”“evaluation”“assessment”“rating”“standard”為英文檢索詞,檢索中國知網(wǎng)、萬方、PubMed等數(shù)據(jù)庫和世界造口治療師協(xié)會網(wǎng)、美國傷口、造口、失禁護士協(xié)會網(wǎng)等專業(yè)網(wǎng)站,同時檢索國家衛(wèi)生健康委員會、醫(yī)脈通等官方網(wǎng)站。研究護士對文獻進行篩選、提取、分類,了解目前慢性傷口護理的標準、原則等,擬定慢性傷口護理病例匯報規(guī)范指標草案。

1.2.2.2質性訪談 采用方便取樣法,選擇傷口領域經(jīng)驗豐富且參加傷口護理病例匯報的醫(yī)生、造口治療師、護理教育者作為訪談對象。納入標準:(1)專科工作10年以上。(2)本科及以上學歷。(3)中級及以上職稱。訪談提綱:(1)您認為傷口處理應該包含幾個環(huán)節(jié)?(2)您認為傷口護理病例應該呈現(xiàn)傷口處理的哪幾個環(huán)節(jié)?(3)您認為傷口護理病例大賽的評價標準應該包含哪幾個方面?(4)每個方面應該包含哪幾部分內(nèi)容?(5)每部分內(nèi)容有什么具體要求?這些要求中哪些是必須呈現(xiàn)出來的,哪些是根據(jù)病例特色可以靈活呈現(xiàn)及拓展的?共訪談5名專家,均獲得專家知情同意,2位選擇線下安靜無打擾的醫(yī)生辦公室進行,3位選擇線上無打擾的時間段進行,時長30～50 min。每次訪談結束后24 h內(nèi)進行資料的轉錄和整理,并采用Colaizzi內(nèi)容分析法對資料進行分析。

1.2.3形成專家函詢問卷初稿 在文獻回顧和質性訪談的基礎上,總結歸納為評估及診斷、處理、總結與分析和整體評價4個方面,初步形成慢性傷口護理病例匯報規(guī)范指標體系專家函詢問卷。問卷包括3個部分。(1)卷首語:介紹研究背景、研究目的及意義、問卷填寫方法。(2)慢性傷口護理病例評價標準專家函詢表:包括4個一級指標、20個二級指標,20個三級指標。(3)專家情況調查表:包括專家基本情況、對問卷內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)[7]。2輪專家函詢問卷各級指標均采用Likert 5級[8]評分,分別為非常重要(5分)、很重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、非常不重要(1分)。

1.2.4實施專家函詢 采用電子郵件的形式發(fā)放與回收專家函詢問卷,根據(jù)第1輪函詢的結果,專家協(xié)調小組進行討論并對函詢表進行修改,之后進行下一輪專家函詢,每輪專家函詢的時間間隔是2周,函詢結束的標準是專家意見趨于統(tǒng)一且離散度低。本研究的指標篩選要求為重要性評分均數(shù)>3.5,變異系數(shù)<0.25[9],同時結合專家的文字意見,經(jīng)過協(xié)調小組討論最終決定條目的增刪及修改。

2 結果

2.1函詢專家的基本情況考慮到專家意見的回收率以及專家資源的可及性[9],最終納入21名專家,均為女性;專家年齡為49(47.5,52)歲;本科學歷16名(76.19%),碩士5名(23.81%);來自京津冀晉地區(qū)的專家17名(80.95%),來自四川、廣州、浙江、南京的專家共4名(19.05%);副主任護師13名(61.90%),主任護師8名(38.10%);?？乒ぷ髂晗逓?5.33(10,32)年。

2.2專家的積極性與權威性本研究調查2輪專家函詢問卷,第1輪發(fā)放及回收有效問卷均為21份,第2輪發(fā)放21份問卷,回收有效問卷19份,有效回收率均為90.5%,2輪函詢專家的積極性較高[11]。

2.3專家意見反饋情況在第1輪咨詢中,18名(85.71%)專家提出62條文字性意見,第2輪咨詢中,8名(38.10%)專家提出21條文字性意見。

2.4專家權威程度第1輪函詢專家對指標的判斷依據(jù)系數(shù)為0.971,對指標的熟悉程度系數(shù)為0.905,專家的權威系數(shù)為0.94。第2輪函詢專家對指標的判斷依據(jù)系數(shù)為0.974,對指標的熟悉程度系數(shù)為0.926,專家的權威系數(shù)為0.95。專家權威程度整體較高,函詢結果可靠[12]。

2.5專家意見的協(xié)調性2輪專家函詢的各指標重要性評分分別為4.42～5.00分、4.58～5.00分,變異系數(shù)分別為0～0.14、0～0.12,均在0.2以下,表明專家意見的離散程度小[13]。2輪專家函詢的專家意見的肯德爾協(xié)調系數(shù)及顯著性檢驗結果,見表2。

表2 專家函詢的肯德爾協(xié)調系數(shù)及顯著性檢驗結果

2.6專家函詢結果

2.6.1一級指標的修改 在第1輪專家咨詢中,部分專家建議將一級指標改為“評估與診斷”,以突出 “診斷”的重要性。將“分析”改為“總結與分析”以突出對病例總結的重要性,經(jīng)研究小組討論采納專家意見。

2.6.2二級指標的修改 在第1輪專家咨詢中,部分專家認為“傷口判斷”易引起歧義、易與“局部評估”內(nèi)容相重復,建議改為“傷口診斷”,經(jīng)研究小組討論采納專家意見。有專家建議將“告知并共同決策”改為“告知”,認為“決策”和“方案選擇”重復,研究小組認為“方案選擇”可以是多樣的,現(xiàn)代醫(yī)療模式鼓勵病人及家屬參與醫(yī)療決策[14],雙方共同進行決策,故不采納專家意見。有專家建議將“動態(tài)評估”移入“評估”部分,研究小組討論后認可專家意見,根據(jù)護理程序的原則,應將“動態(tài)評估”前移在“處理”前的“評估”部分。 專家提出“應變能力”可以在“現(xiàn)場表現(xiàn)”中體現(xiàn),不必單獨拿出作為二級指標,研究小組采納專家意見。第2輪專家咨詢中,專家提出“病例總結”和“經(jīng)驗/反思”容易重疊,建議合并,研究小組討論后采納專家意見。專家認為“資料收集”可以反映在“多媒體展示”中,不必單設為二級指標,研究小組采納專家意見。部分專家建議增加“護理價值體現(xiàn)”,以突出護士在病例治療中所做出的貢獻,予以采納。

2.6.3三級指標的修改 在第1輪專家咨詢中,部分專家提出營養(yǎng)狀況是傷口的愈合至關重要的因素,“全身評估”下的三級指標,須包括“營養(yǎng)狀況”的評估,研究小組采納該意見。專家建議在“動態(tài)評估”下的三級指標中,“須包括每次換藥均評估”改為“持續(xù)動態(tài)評估,呈現(xiàn)病情變化”,即不必每次換藥評估,只要能反映出治療進程即可,專家討論后采納意見。研究小組綜合專家意見,將“現(xiàn)場表現(xiàn)”下的三級指標修改為“從儀表儀態(tài)、語言表達、時間把控、應變能力等4個方面進行評價”。最終形成包含4個一級指標,20個二級指標及20個三級指標的體系,專家函詢結果,見表3。

表3 慢性傷口護理病例匯報規(guī)范指標體系咨詢結果

3 討論

3.1構建慢性傷口護理病例匯報規(guī)范指標體系的可靠性本研究通過回顧國內(nèi)外病例匯報相關文獻,確定規(guī)范內(nèi)容基本框架,再結合質性訪談的結果,研究小組初步擬定慢性傷口護理病例匯報規(guī)范指標體系的草案。經(jīng)過2輪專家函詢,最終確定了包含評估與診斷、處理、總結與分析、整體評價4個一級指標、20個二級指標、20個三級指標的慢性傷口護理病例匯報規(guī)范指標體系。為保證研究結果的可靠性,遴選的21名專家均具有豐富的傷口相關臨床、教學經(jīng)驗,職稱均為副高級及以上。本研究2輪專家函詢的積極系數(shù)分別為100%、90.5%,其中,在第1輪咨詢中,18名(85.71%)專家提出62條建議,第2輪咨詢中,8名(42.10%)專家提出21條建議,因此本研究專家積極性非常高[15]。此外,本研究第1輪、第2輪專家函詢的專家權威系數(shù)分別為0.94、0.95,因此本研究具有較好的專家權威性[16]。2輪函詢的協(xié)調系數(shù)顯著性檢驗P值均小于0.001,說明本研究專家的意見協(xié)調性好,研究結果可靠[10]。

3.2慢性傷口護理病例匯報規(guī)范指標體系的理論合理性美國傷口、造口和失禁護理協(xié)會于2018年制定了《傷口、造口和失禁護理實踐范圍與標準:第二版》[17],該標準明確了傷口?？谱o士的專業(yè)實踐能力包括對各類復雜傷口應用專業(yè)知識和護理程序評估、分析和判斷傷口患者的健康問題,制定和實施個體化護理計劃,定期評價效果和修正計劃等科學解決問題的能力、評判性思維能力、良好的溝通協(xié)調能力及與多學科團隊合作的能力等。本研究構建的慢性傷口護理病例匯報規(guī)范指標體系的4個一級指標:評估與診斷、處理、總結與分析、整體評價,正是以護理程序為指導,完整地呈現(xiàn)了慢性傷口護理的全過程,且在過程中引導傷口?？谱o士辨證性的思考方案選擇、與患者及家屬共同決策、體現(xiàn)復雜病例的多學科特點等,符合美國傷口、造口和失禁護理協(xié)會對于傷口專業(yè)實踐的要求。

3.3慢性傷口護理病例匯報規(guī)范指標體系的內(nèi)涵及實踐指導意義一級指標的評估與診斷包括病史采集、全身評估、局部評估、動態(tài)評估和傷口診斷,是傷口處理前的必要準備工作[18],同時規(guī)范了每個二級指標應該涵蓋的具體內(nèi)容,即三級指標,如全身評估中的三級指標為“須包括:營養(yǎng)狀況、相關檢查、檢驗結果;可包括:其他可影響傷口愈合和發(fā)展全身因素等”,必須呈現(xiàn)的內(nèi)容用“須”強調,“可”則根據(jù)患者情況如有必要還需呈現(xiàn)其他影響傷口愈合和發(fā)展的全身因素[19]。在局部評估中,需要包括傷口部位、大小、深度、組織類型、滲液、氣味、疼痛、傷口邊緣、周圍皮膚、感染等,如有其他個體化的影響傷口愈合和發(fā)展的局部因素,如各種原因引起的局部靜脈回流不暢的問題也會阻礙傷口的愈合[20],應予以匯報,傷口的診斷則以傷口位置、類型、分級、分期或分度等來明確,如表述為骶尾部Ⅱ期壓力性損傷。在后續(xù)的治療中,要求持續(xù)動態(tài)評估,呈現(xiàn)病情變化。一級指標在處理部分的二級指標包括方案選擇、告知并共同決策、傷口處理、敷料選擇、健康教育、延續(xù)護理和效果評價,聚焦傷口處理的關鍵環(huán)節(jié),并在三級指標中做出了具體要求。方案選擇要求呈現(xiàn)可選擇的方案、方案優(yōu)劣比較、權衡利弊后選擇的方案,這其中可考慮針對傷口護理目標,如癌性傷口護理目標可以是管理傷口癥狀[21],而下肢靜脈潰瘍傷口則可以是促進傷口在一定時間內(nèi)愈合,目標不同則選擇的傷口護理方案不同。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療決策的要求,選擇的方案需要告知患者及家屬,并與其共同做出決策。傷口的處理既包括病因的處理,如針對靜脈性潰瘍須給予壓力治療、針對壓力性損傷須給予減壓治療[22],同時應包括創(chuàng)面的準備工作,這就對傷口護理人員的專業(yè)理論和實踐水平提出了要求,創(chuàng)面的處理需要遵守傷口護理原則[23-25],同時根據(jù)《傷口、造口和失禁護理實踐范圍與標準:第二版》的要求,傷口?？谱o士需要領導跨專業(yè)學科間的合作,以適應各種復雜傷口的挑戰(zhàn)。在敷料的選擇上,傷口?？谱o士需要報告敷料的類型、作用原理、選擇依據(jù)等,以便評價傷口敷料選擇的合理性。個性化的健康教育也是專業(yè)實踐的重要組成部分,根據(jù)患者的特點,選擇不同的教育形式、教育內(nèi)容,并對教育效果進行評價,這也是近年來護理工作摒棄傳統(tǒng)填鴨式健康教育、提倡個性化、以患者為中心的健康教育的體現(xiàn)[26]。本部分也對效果評價做出了規(guī)范化的要求,需要對傷口轉歸的過程、護理時間做出呈現(xiàn)和評價,同時也可以評價與傷口護理相關的全身情況、功能狀態(tài)、患者滿意度、依從性等方面的變化,以體現(xiàn)傷口護理的效果[27]。傷口?？谱o士在實踐中的成長是個人發(fā)展和專業(yè)發(fā)展的基石,專家函詢確定的一級指標總結與分析,包括了病例分析、循證依據(jù)以及經(jīng)驗與反思,病例分析要求分析出病例的特點和傷口護理的規(guī)范性,以對臨床實踐者有所啟示,也可以包含傷口護理的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價,以最小的成本獲取最大的臨床收益。分析整個護理實踐是否有循證依據(jù)、以辯證性思維考慮和選擇循證證據(jù),以達到最有效的臨床實踐活動。經(jīng)驗或反思要求體現(xiàn)病例的創(chuàng)新性、典型性、代表性,或者個人對于病例的反思和對今后工作的啟示。在病例匯報的過程中,整體評價包括現(xiàn)場表現(xiàn)、多媒體展示、病情復雜程度、傷口病例難度及護理價值體現(xiàn)?，F(xiàn)場表現(xiàn)包括儀表儀態(tài)是否恰當、語言表達是否清晰流暢、專業(yè)術語應用是否規(guī)范、時間把控是否合理、臨場應變水平高低等,對傷口?？谱o士個人的表現(xiàn)進行評價,豐富了慢性傷口護理病例匯報規(guī)范的內(nèi)容,同時匯報者還須從多媒體展示的資料收集的連續(xù)性、完整性、規(guī)范性、圖片質量、幻燈片制作、病例病情復雜程度、處理難度以及傷口專科護士在傷口處置過程中發(fā)揮的作用大小進行匯報,以鼓勵傷口?？谱o士進行更高水準的臨床實踐和病例展示。

綜上所述,本研究構建的慢性傷口護理病例匯報規(guī)范指標體系內(nèi)容全面,有助于將慢性傷口護理過程清晰的呈現(xiàn),規(guī)范傷口護理過程及匯報內(nèi)容,同時突出病例匯報的特點,對個人表現(xiàn)進行評價。慢性傷口護理病例的匯報是傷口護理實踐過程的重要呈現(xiàn)方式,規(guī)范病例匯報的形式和內(nèi)容,有利于科學合理地評價傷口護理病例,有利于傷口護理人員的學術交流,為提高傷口護理質量做出了有益探索。