謝駿，何騫，宗赟

常州市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇常州 213000

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是睡眠呼吸暫停綜合征的主要類(lèi)型之一，可占70%以上[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征屬于一種全身性疾病，而不是單純的睡眠呼吸障礙疾病[2-3]。代謝綜合征在當(dāng)前臨床上比較常見(jiàn)，包括高血壓、肥胖（主要為中樞性肥胖）、血脂異常、血糖異常等[4]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是系統(tǒng)性代謝紊亂的一種表現(xiàn)，其與代謝綜合征兩者有許多相似的臨床表現(xiàn)，是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)與重點(diǎn)[5]。本文具體綜述了代謝綜合征與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相關(guān)性的進(jìn)展，以促進(jìn)對(duì)兩者共同發(fā)病的了解，為預(yù)防兩者的共同發(fā)生提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 代謝綜合征與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)病狀況

1.1 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)病狀況

阻塞性睡眠呼吸暫停是指?jìng)€(gè)人在晚上7 h 睡眠中低通氣反復(fù)發(fā)作、呼吸暫停次數(shù)＞30 次[6]。阻塞性睡眠呼吸暫停的常見(jiàn)類(lèi)型就為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，可占60%以上，其主要的病變位置在咽喉部位，而咽腔-后鼻-會(huì)厭無(wú)完整的骨性結(jié)構(gòu)支撐。咽腔大小主要受咽腔周?chē)∪馐湛s來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)[7]。當(dāng)患者處于睡眠狀態(tài)時(shí)，多取平臥位，會(huì)降低咽腔周?chē)募∪饩o張度，會(huì)使舌根與軟腭受重力因素影響而后移，使咽腔狹小，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的白天臨床特征主要為口干、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、嗜睡、打鼾等，在夜間主要表現(xiàn)為低氧血癥、高碳酸血癥。長(zhǎng)期發(fā)病可誘發(fā)心血管疾病、腦血管疾病乃至多臟器損害的發(fā)生，嚴(yán)重影響人們的健康[8]。調(diào)查顯示，呼吸暫停低通氣綜合征患者在發(fā)病時(shí)還保留有胸式呼吸與腹式呼吸，在人群中的患病率為5.0%左右，而在老年人與肥胖人群的患病率在15.0% 與20.0%以上[9-10]。

1.2 代謝綜合征的發(fā)病現(xiàn)狀

隨著國(guó)外經(jīng)濟(jì)發(fā)展人民生活水平的改善，伴隨有高脂飲食、體力活動(dòng)減少、高熱量飲食的增加，使得代謝綜合征的患病率不斷上升。中心性肥胖列為代謝綜合征的核心因素，已經(jīng)從以胰島素抵抗為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾敬x紊亂為中心的疾病。代謝綜合征的發(fā)病因素包括年齡、性別、遺傳、吸煙、飲酒等，并且多囊卵巢綜合征、脂肪肝等也有可能參與了血脂異常、血糖異常、中樞性肥胖、高血壓等的發(fā)生，從而導(dǎo)致代謝綜合征的發(fā)生[11]。

2 代謝綜合征與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)生機(jī)制

2.1 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)生機(jī)制

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，涉及的因素比較多，包括上氣道呼吸力學(xué)異常、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常、上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常等，具體如下。

2.1.1 神經(jīng)肌肉因素 當(dāng)機(jī)體內(nèi)外在各種負(fù)面因素的刺激下，出現(xiàn)咽腔狹窄或阻塞時(shí)，咽腔負(fù)壓消失，刺激作用會(huì)發(fā)生異常，伴隨有頦舌肌和咽擴(kuò)張肌活動(dòng)性增高，從而誘發(fā)代謝綜合征[12]。

2.1.2 上氣道呼吸力學(xué)改變 上氣道呼吸力學(xué)改變主要涉及上氣道的開(kāi)放與閉合，受到管壁跨壁壓與順應(yīng)性的相互作用，決定了上氣道呼吸功能的正常發(fā)揮。在內(nèi)外各種因素的刺激下，當(dāng)處于不良睡眠狀態(tài)下，可增加上氣道的跨壁壓與順應(yīng)性，容易導(dǎo)致咽部閉合，從而發(fā)生呼吸暫停。

2.1.3 上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常 肥胖者多伴隨有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、上氣道狹窄等，可導(dǎo)致咽喉部的結(jié)構(gòu)異常，從而在一定程度上可促使患者在睡眠中發(fā)生阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征[13]。

2.1.4 其他因素 甲狀腺功能減退、糖尿病、肢端肥大癥、絕經(jīng)等多種內(nèi)分泌改變與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)生關(guān)系密切，其他的因素也包括個(gè)體差異、遺傳因素、炎癥因素等。

2.2 代謝綜合征的發(fā)生機(jī)制

代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，多種因素可誘導(dǎo)其發(fā)生，相關(guān)研究較多，具體如下。

2.2.1 神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)系統(tǒng) 當(dāng)機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗時(shí)，高胰島素血癥引起的交感神經(jīng)興奮，使得機(jī)體對(duì)鈉離子的敏感性增加，也可增加血容量，從而誘發(fā)代謝綜合征。

2.2.2 血脂代謝紊亂 動(dòng)脈粥樣硬化性血脂代謝紊亂的關(guān)鍵因素是三酰甘油水平升高、高密度脂蛋白膽固醇降低及低密度脂蛋白膽固醇升高。特別是胰島素可抑制脂肪細(xì)胞脂質(zhì)分解，增加脂質(zhì)分解與自由脂肪酸，導(dǎo)致載脂蛋白B 升高，受胰島素調(diào)節(jié)的低密度脂蛋白膽固醇清除降低，導(dǎo)致血脂代謝紊亂[14]。

2.2.3 胰島素抵抗 胰島素具有血管保護(hù)功能，胰島素抵抗是指骨骼肌、脂肪及肝臟對(duì)胰島素的反應(yīng)下降，導(dǎo)致血糖水平升高的狀況，也是一種全身代謝障礙的病理狀態(tài)。胰島素抵抗是代謝綜合征發(fā)生的主要環(huán)節(jié)之一，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血管收縮，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞及血管修復(fù)功能受損，從而誘發(fā)心腦血管疾病的發(fā)生。

2.2.4 向心性肥胖 脂肪細(xì)胞具有分泌功能，產(chǎn)生脂肪因子，向心性肥胖所致胰島素抵抗可能具有一定的保護(hù)作用，包括脂聯(lián)素等。不過(guò)多數(shù)脂肪因子可導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生，包括腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白、瘦素等。

3 代謝綜合征與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的相關(guān)性

代謝綜合征是多基因和多種環(huán)境因素綜合作用的疾病，其臨床特征錯(cuò)綜復(fù)雜，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征雖然在臨床上比較常見(jiàn)，但是其確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[15]。研究表明，代謝綜合征與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征存在相關(guān)性。與健康人相比，代謝綜合征患者患阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的風(fēng)險(xiǎn)是健康人的4 倍，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步闡明[16]。也有研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征不僅與組成代謝綜合征的各個(gè)危險(xiǎn)因素獨(dú)立相關(guān)，而且與代謝綜合征總發(fā)病率也相關(guān)[17]。

3.1 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高脂血癥的關(guān)系

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者多伴隨有脂質(zhì)代謝紊亂，表現(xiàn)為高膽固醇血癥、三酰甘油升高、低密度脂蛋白降低、高密度脂蛋白降低等，從而影響血脂代謝。并且阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者多伴隨有低氧血癥、高碳酸血癥，使得交感神經(jīng)周期性興奮，還可使兒茶酚胺分泌增多，也可使血脂升高。并且很多患者可導(dǎo)致機(jī)體糖耐量減低，伴隨有血糖增高，使得機(jī)體過(guò)多的血糖轉(zhuǎn)化成脂肪，因而導(dǎo)致血脂升高。并且阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征增加了參與低密度脂蛋白降低、三酰甘油生產(chǎn)的關(guān)鍵底物表達(dá)，促進(jìn)脂質(zhì)合成和運(yùn)輸，使得脂質(zhì)清除延遲，促進(jìn)代謝綜合征的形成[18]。

3.2 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血壓的關(guān)系

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征通過(guò)興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血壓造成影響，并且還可通過(guò)多種代謝手段升高血壓。并且代謝綜合征患者體內(nèi)的醛固酮水平高于正常人群，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可能促使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致血壓升高[19]。并且阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者由于上氣道呼吸力學(xué)改變、上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常等，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)呼吸困難，會(huì)使其呼吸時(shí)胸膜腔內(nèi)壓波動(dòng)更大，影響機(jī)體的心輸出量，可激活交感神經(jīng)，誘發(fā)高血壓的發(fā)生。并且阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的長(zhǎng)期發(fā)病可促進(jìn)醛固酮分泌，從而影響血壓水平，會(huì)加重氣道阻塞的程度，從而形成惡性循[20]。

3.3 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與肥胖的關(guān)系

肥胖是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征主要致病因素之一，兩者可伴發(fā)。并且阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是獨(dú)立于肥胖引起瘦素水平增高的重要原因，特別是當(dāng)個(gè)體的體質(zhì)指數(shù)每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患病率就會(huì)增加3 倍左右。同時(shí)輕度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者體質(zhì)量若增加15%左右，就會(huì)使該患者向中重度轉(zhuǎn)化的可能性增加5 倍左右[21]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者睡眠減少也是引發(fā)肥胖的一個(gè)重要因素，其體內(nèi)瘦素水平明顯增加也是肥胖發(fā)生的重要原因[22]。

3.4 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與胰島素抵抗的關(guān)系

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者2 型糖尿病的發(fā)病率明顯增加，其更容易導(dǎo)致其體內(nèi)產(chǎn)生胰島素抵抗與葡萄糖不耐受[23]。同時(shí)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可引起糖代謝異常，使得機(jī)體胰島素分泌發(fā)生紊亂，從而誘發(fā)2 型糖尿病的發(fā)生與發(fā)展，且阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者睡眠呼吸紊亂嚴(yán)重程度與空腹胰島素水平顯著相關(guān)，導(dǎo)致代謝綜合征的發(fā)生[24]。

綜上所述，目前人們對(duì)于代謝綜合征與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的認(rèn)識(shí)還不夠全面，代謝綜合征與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征存在許多的交叉點(diǎn)，兩者相互影響。所以在臨床上應(yīng)加強(qiáng)人們對(duì)于兩者的認(rèn)識(shí)，兩者是否互為因果有待進(jìn)一步研究。