韓梓希

摘? ?要：衛(wèi)生總費(fèi)用核算是一項(xiàng)與衛(wèi)生籌資政策密切相連的基礎(chǔ)性研究，同時(shí)它也是評(píng)價(jià)一個(gè)地方衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)使用情況的強(qiáng)有力手段之一?；诤幽鲜?012-2019年間的相關(guān)數(shù)據(jù)，利用公共產(chǎn)品理論和公共財(cái)政理論深入分析河南省衛(wèi)生總費(fèi)用核算管理的現(xiàn)狀，針對(duì)其存在的問題提出切實(shí)的改進(jìn)建議，旨在為河南省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深化提供參考。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生總費(fèi)用；公共財(cái)政；核算管理；建議

中圖分類號(hào)：F810.7? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2023）23-0083-03

一、研究背景

“共建共享、全民健康”，是建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略主題。推進(jìn)醫(yī)療保健業(yè)務(wù)的進(jìn)步不僅與公眾的身心健康有關(guān)，也直接影響著家庭的生活水平，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保健體系進(jìn)行徹底的改革，以推動(dòng)其更加完善和健康發(fā)展，以滿足公眾對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)不斷增長(zhǎng)的需求，進(jìn)一步提升公眾的生活水平勢(shì)在必行。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)快速發(fā)展，醫(yī)藥保健行業(yè)也在不斷進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍逐步擴(kuò)大，疾病防治方面逐步升級(jí)。然而，我們必須深刻認(rèn)識(shí)到，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展仍未達(dá)到滿足全體人民健康需求和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的目標(biāo)。群眾對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用迅速增長(zhǎng)、個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的問題反映依然強(qiáng)烈，這主要集中體現(xiàn)在老百姓對(duì)“看病難、看病貴”這一問題的抱怨。因此，本文將依據(jù)公共產(chǎn)品理論與公共財(cái)政理論，探討醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，為減輕居民所承擔(dān)的基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用提出相應(yīng)的建議，為健康水平的提高、推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)提供一定的借鑒。

二、理論基礎(chǔ)

（一）公共產(chǎn)品理論

基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)被分類為具有公共屬性的物品，該理論確定了公共資金籌集中政府的責(zé)任。它是指政府為提供公共衛(wèi)生服務(wù)所支出的費(fèi)用，包括預(yù)防保健、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育等方面的支出。這些衛(wèi)生服務(wù)具有非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性，無(wú)法通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)有效供給，需要政府通過(guò)公共財(cái)政來(lái)提供。在公共產(chǎn)品理論下，政府需要承擔(dān)衛(wèi)生服務(wù)的供給責(zé)任，確保公民都能夠享受到基本的衛(wèi)生服務(wù)，從而提高整個(gè)社會(huì)的健康水平。河南省2012—2019年間個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重呈下降趨勢(shì)，政府和社會(huì)衛(wèi)生支出比重逐漸上升，這一現(xiàn)狀體現(xiàn)了政府在提供公共產(chǎn)品中的重要地位與作用。因此，政府需要通過(guò)稅收等財(cái)政手段籌集資金，用于衛(wèi)生服務(wù)的提供。

（二）公共財(cái)政理論

公共財(cái)政理論下的衛(wèi)生總費(fèi)用，是指政府通過(guò)公共財(cái)政手段為衛(wèi)生領(lǐng)域提供的資金支持。這些資金支持主要用于提供公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障、衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面，以滿足人民群眾的健康需求。目前亟須公共財(cái)政的支持來(lái)建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，保障居民享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。在公共財(cái)政理論下，政府需要承擔(dān)衛(wèi)生領(lǐng)域的公共支出責(zé)任，通過(guò)財(cái)政撥款、稅收等手段籌集資金，確保衛(wèi)生服務(wù)的公平、可及和質(zhì)量。同時(shí)，公共財(cái)政也需要對(duì)衛(wèi)生資金的使用進(jìn)行監(jiān)管和評(píng)估，提高資金使用效益。

三、河南省衛(wèi)生總費(fèi)用現(xiàn)狀

（一）總體水平及變化趨勢(shì)情況

以往研究數(shù)據(jù)顯示，2012—2019年期間，河南省的衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，規(guī)模不斷擴(kuò)大。同時(shí)，政府和社會(huì)衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重逐年上升，而個(gè)人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重逐年下降。這反映了河南省衛(wèi)生費(fèi)用的來(lái)源和結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，政府與社會(huì)衛(wèi)生支出逐漸成為衛(wèi)生費(fèi)用的重要來(lái)源之一。這種變化可能與政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入增加、社會(huì)保障體系的完善，以及社會(huì)各界對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)注和支持有關(guān)。

另外，由下頁(yè)表1可以看出，2012—2019年期間，河南省衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比重由2012年的5.24%增長(zhǎng)至2019年的6.56%，表明河南省衛(wèi)生總費(fèi)用在國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）中的所占比率穩(wěn)中有升，整體趨于穩(wěn)定。在衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成中，政府和社會(huì)衛(wèi)生

支出在GDP中所占比重略有提高，分別從1.69%、1.32%增至1.86%和2.6%。個(gè)人衛(wèi)生支出在GDP中所占比重有所下降，從2.23%下降到2.11%。從整體上看，河南省衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重不斷上漲，從5.24%增長(zhǎng)至6.56%。

（二）籌資結(jié)構(gòu)情況

河南省的衛(wèi)生總費(fèi)用中最重要的部分就是政府預(yù)算衛(wèi)生支出，它是指由政府財(cái)力作保證、主要來(lái)源于國(guó)家稅收、非稅性收入等、屬于國(guó)家財(cái)政支出的一部分，體現(xiàn)了政府各個(gè)部門對(duì)于衛(wèi)生工作重視與投入的支出。2012—2019年，它的開支占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例逐步增加。

而社會(huì)各界對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的貢獻(xiàn)程度可以通過(guò)社會(huì)衛(wèi)生支出來(lái)衡量。我國(guó)社會(huì)衛(wèi)生支出主要是政府財(cái)政補(bǔ)助部分和個(gè)人醫(yī)療救助部分。在2012—2019年期間，衛(wèi)生總費(fèi)用中這一部分的支出所占比例呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢(shì)。

同時(shí)，為了衡量城鄉(xiāng)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)程度，本文采用了居民現(xiàn)金個(gè)人衛(wèi)生支出作為衡量指標(biāo)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，人民群眾對(duì)健康需求日益增加，河南省衛(wèi)生總費(fèi)用中居民現(xiàn)金個(gè)人衛(wèi)生支出的比例呈現(xiàn)出逐年攀升的趨勢(shì)，這意味著隨著人民群眾對(duì)健康需求的增加，個(gè)人在衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用中的負(fù)擔(dān)程度逐漸加重。

由表2可以看出，在全省衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)和支出結(jié)構(gòu)中，政府和社會(huì)衛(wèi)生支出所占比重呈上升趨勢(shì)，而居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出所占比重則呈下降趨勢(shì)。另外，從河南省2012—2019年衛(wèi)生總費(fèi)用的變化來(lái)看，總費(fèi)用呈現(xiàn)整體上漲的趨勢(shì)：社會(huì)衛(wèi)生支出出現(xiàn)大幅度增長(zhǎng)，在衛(wèi)生總開支中所占比重也在不斷增加，從25.16%增長(zhǎng)至39.61%。除此之外，政府衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出也在逐漸上漲，但所占比重卻逐漸下降。

（三）占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比例情況

通常情況下，我們?cè)u(píng)價(jià)一國(guó)或一地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)協(xié)同性時(shí)會(huì)以衛(wèi)生總支出占該國(guó)GDP之比作為基準(zhǔn)。由表1可以看出，2012—2019年間，該省衛(wèi)生總支出占GDP之比由5.24%上升至6.56%，總體呈現(xiàn)上揚(yáng)態(tài)勢(shì)。

但在此過(guò)程中，衛(wèi)生總費(fèi)用與GDP的比例出現(xiàn)了波動(dòng)，這反映了財(cái)政支出增長(zhǎng)與衛(wèi)生費(fèi)用總量增長(zhǎng)之間的不平衡。這種失衡可能是由于多種因素導(dǎo)致的，例如政府財(cái)政政策的調(diào)整、衛(wèi)生政策的變化、經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的波動(dòng)等。為了保持衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，政府需要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，提高衛(wèi)生費(fèi)用的使用效益，同時(shí)還需要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的監(jiān)管和評(píng)估，確保衛(wèi)生費(fèi)用的合理使用和有效配置。

（四）衛(wèi)生總費(fèi)用流向情況

參照2012年的數(shù)據(jù)，可以看到河南省一半以上的衛(wèi)生資金流向了醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以公共財(cái)政理論為依據(jù)并結(jié)合圖1分析可發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前政府財(cái)政資金不足時(shí)河南省衛(wèi)生資源配置與利用有效性不強(qiáng)：衛(wèi)生資源過(guò)多地流向了醫(yī)院，造成公共衛(wèi)生服務(wù)供給不到位。

自2012年以來(lái)，盡管河南省的醫(yī)療總開銷不斷攀升，但由于公共財(cái)政投入的限制，醫(yī)療資源的配置和效用卻并非理想，導(dǎo)致在各級(jí)醫(yī)療單位的醫(yī)療費(fèi)用分配上形成了“倒三角”的現(xiàn)象，大型醫(yī)院的開銷過(guò)重，反觀鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其數(shù)量和占比卻相對(duì)較小，進(jìn)一步加劇了“看病貴”的問題。因此，公共財(cái)政資源的有效配置、衛(wèi)生費(fèi)用的合理控制、公共衛(wèi)生服務(wù)資源利用效率的提高可以從根本上減輕“看病難，看病貴”現(xiàn)象。

圖1? 河南省衛(wèi)生總費(fèi)用流向及構(gòu)成

四、建議

（一）制定政府財(cái)政投入政策

毋庸置疑，衛(wèi)生健康事業(yè)所具備的基本特征主要在于其公益性和福利性，這是政府資助和社會(huì)籌資共同塑造的一種社會(huì)福利特征。公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)是政府資助政策的兩個(gè)主要領(lǐng)域，為了更好地滿足衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需求，政府可以采取增加投資和實(shí)施規(guī)范化的財(cái)政轉(zhuǎn)移付款制度等措施，以確定資金規(guī)模、構(gòu)成和支付方式。目前，在河南省的衛(wèi)生支出中，個(gè)人所需承擔(dān)的費(fèi)用仍占據(jù)相當(dāng)大的比例，而政府對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)的資助仍有相當(dāng)大的提升空間。

（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度

如果我們能夠控制并減少疾病的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用的管理就會(huì)顯得更加有效。以河南省為例，推動(dòng)和完善醫(yī)保改革無(wú)疑是一種很好的應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的策略。這不僅能分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，也能共同分擔(dān)社會(huì)和個(gè)人的疾病風(fēng)險(xiǎn)，緩解經(jīng)濟(jì)壓力。因此，我們可以開展試點(diǎn)工作，整合工人醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理與資源，積極完善醫(yī)保政策和制度，爭(zhēng)取盡快將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)保保障范圍，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，獲取相關(guān)政策支持，形成全面保障，同時(shí)引導(dǎo)城市居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)。

（三）優(yōu)化衛(wèi)生資源配置

在河南省基層醫(yī)療健康保障機(jī)制設(shè)立后，需要優(yōu)先將衛(wèi)生保健資源配置給基層社區(qū)和縣鄉(xiāng)，并確保基層衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)持續(xù)加強(qiáng)。首先，確?？h鄉(xiāng)衛(wèi)生院按照標(biāo)準(zhǔn)制度進(jìn)行建設(shè)，并持續(xù)提升農(nóng)村及基層衛(wèi)生工作人員的醫(yī)療服務(wù)技能，實(shí)行包括醫(yī)學(xué)生免費(fèi)定向培訓(xùn)和全科醫(yī)生特聘計(jì)劃在內(nèi)的一系列積極措施，以豐富基層醫(yī)療人力資源。其次，關(guān)注大型醫(yī)院的全面管理，主要約束隨意擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模以及采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備等行為，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。最后，設(shè)立操作性的雙向就醫(yī)制度。當(dāng)條件允許時(shí)，逐步實(shí)施全科醫(yī)生首診制度，進(jìn)一步提升全科醫(yī)生的作用。

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