趙 蕾，張金萍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

教學(xué)門診是一種學(xué)生作為主診進(jìn)行問診查體、診斷和治療等醫(yī)療活動的教學(xué)方法[1]。護(hù)理教學(xué)門診是護(hù)理教育的重要環(huán)節(jié)，為學(xué)生提供了實踐和應(yīng)用護(hù)理知識的機(jī)會，學(xué)生可以與患者進(jìn)行交流互動，觀摩和參與護(hù)理操作，進(jìn)而提升臨床技能與專業(yè)素養(yǎng)[2]。但是，目前國內(nèi)開展的教學(xué)門診多數(shù)是普通的門診教學(xué)，不是真正意義上的教學(xué)門診，仍以指導(dǎo)教師為主診，學(xué)生在旁觀診，幾乎沒有獨立診療的機(jī)會。目前，護(hù)理教學(xué)主要集中在病房教學(xué)，灌輸式教學(xué)是主要的教學(xué)方法，教學(xué)內(nèi)容缺乏針對性和實用性。微格教學(xué)的概念源于美國，是世界范圍內(nèi)廣泛使用的教學(xué)方法。它借助視頻和錄音設(shè)備對學(xué)生的學(xué)習(xí)過程進(jìn)行分析，使學(xué)生及時發(fā)現(xiàn)自身不足并加以改進(jìn)。微格教學(xué)強(qiáng)調(diào)以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，學(xué)生通過真實病例和情境模擬進(jìn)行實踐與反思，積極參與教學(xué)過程。這種學(xué)習(xí)方法可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高主動學(xué)習(xí)能力、分析解決問題能力[3-4]。迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）評分量表是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會設(shè)計的用于評估年輕醫(yī)師臨床知識及技能的工具[5]，在教學(xué)中被不斷改良。伊靜等[6]運用德爾菲法編制了護(hù)理Mini-CEX評分量表，信效度良好，本文就采用此版本評分量表。Mini-CEX評分量表能客觀評估護(hù)士在真實情境中的表現(xiàn)，并為其提供及時的反饋和指導(dǎo)，幫助護(hù)士了解自己的優(yōu)勢與不足，促進(jìn)其不斷成長。

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016—2020年）》提出，選擇臨床相對成熟的?？谱o(hù)理領(lǐng)域，有計劃地培養(yǎng)?？谱o(hù)士隊伍，而造口護(hù)理是臨床護(hù)理比較成熟、成效較為突出的領(lǐng)域[7]。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院一直重視造口專科護(hù)士培養(yǎng)，同時開設(shè)有造口護(hù)理專科門診，我們結(jié)合外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開展教學(xué)門診的經(jīng)驗，在?？谱o(hù)士培訓(xùn)中也嘗試引入教學(xué)門診，應(yīng)用微格教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，并使用Mini-CEX評分量表進(jìn)行測評考核?，F(xiàn)對微格教學(xué)法結(jié)合Mini-CEX評分量表在造口專科護(hù)士教學(xué)門診中的應(yīng)用及效果進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 對象

選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院參加造口?？婆嘤?xùn)的40名護(hù)士，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各20 人。兩組護(hù)士在性別、年齡、學(xué)歷等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)士一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between in nurses two groups

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，包括學(xué)習(xí)課本理論知識、病房處置患者、教學(xué)查房等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上參加采用微格教學(xué)法的教學(xué)門診培訓(xùn)。具體包括以下內(nèi)容：（1）培訓(xùn)安排。每個月參加兩次周末半天的教學(xué)門診，共4 個月。教學(xué)門診由一名指導(dǎo)教師進(jìn)行一對一指導(dǎo)。（2）教學(xué)門診流程。每次教學(xué)門診接診10 名患者，每名患者的接診時間不少于15 分鐘。在征得患者同意后對診療過程進(jìn)行錄像，注意保護(hù)患者隱私。（3）復(fù)盤總結(jié)和反饋。教學(xué)門診結(jié)束后，指導(dǎo)教師與護(hù)士進(jìn)行復(fù)盤，總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)。護(hù)士也可以回看自己的出診錄像，進(jìn)行自我總結(jié)和反思。（4）考核和教學(xué)滿意度調(diào)查。培訓(xùn)前后對護(hù)士進(jìn)行考核及教學(xué)滿意度調(diào)查。對考核過程進(jìn)行錄像。（5）個性化指導(dǎo)。指導(dǎo)教師對護(hù)士的考核成績進(jìn)行分析，并提出針對性的指導(dǎo)和建議，幫助護(hù)士進(jìn)一步掌握知識與技能。

1.3 效果評價

臨床綜合能力評價采用護(hù)理Mini-CEX評分量表，從護(hù)理問診、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康咨詢、人文關(guān)懷、組織效能、整體評價8 個方面對護(hù)士進(jìn)行考核。采取3 級9 分制，1～3 分為未達(dá)標(biāo)，＞3～6 分為達(dá)標(biāo)，＞6～9 分為優(yōu)秀。

1.4 教學(xué)滿意度調(diào)查

采用自行設(shè)計并長期使用的臨床帶教質(zhì)量評價表，共9 個條目，采取5 級計分法，1 分為不滿意，5 分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，先進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的進(jìn)行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用Fisher’s 精確檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用Graphpad 8.0 軟件進(jìn)行繪圖。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前兩組成績比較

培訓(xùn)前使用Mini-CEX評分量表對兩組進(jìn)行考核，成績見表2。結(jié)果顯示，兩組成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 培訓(xùn)前兩組成績比較（±s）Table 2 Comparison of results between the two groups before training（±s）

表2 培訓(xùn)前兩組成績比較（±s）Table 2 Comparison of results between the two groups before training（±s）

項目t 0.10 0.58 0.36 0.64 0.32 0.28 0.36 1.33對照組（n=20）P護(hù)理問診護(hù)理查體護(hù)理診斷護(hù)理措施健康咨詢?nèi)宋年P(guān)懷組織效能整體評價觀察組（n=20）6.85±1.53 7.30±0.86 6.75±1.25 7.80±0.52 6.70±1.56 8.10±0.45 7.35±1.27 7.60±0.50 6.90±1.52 7.15±0.75 6.90±1.37 7.70±0.47 6.55±1.43 8.15±0.61 7.50±1.36 7.35±0.67 0.920 0.560 0.720 0.530 0.750 0.780 0.720 0.190

2.2 培訓(xùn)后兩組成績比較

培訓(xùn)結(jié)束后再次使用Mini-CEX評分量表對兩組進(jìn)行考核，成績見表3。兩組成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。將成績導(dǎo)入Graphpad 8.0 軟件進(jìn)行繪圖，可見培訓(xùn)后兩組成績均有所提高，但觀察組提高幅度更明顯（見圖1）。

圖1 培訓(xùn)前后兩組成績比較Figure 1 Comparison of results between two groups before and after training

表3 培訓(xùn)后兩組成績比較（±s）Table 3 Comparison of results between the two groups after training（±s）

表3 培訓(xùn)后兩組成績比較（±s）Table 3 Comparison of results between the two groups after training（±s）

對照組（n=20）項目t 2.74 2.05 3.41 2.03 5.19 2.34 2.35 2.62 P護(hù)理問診護(hù)理查體護(hù)理診斷護(hù)理措施健康咨詢?nèi)宋年P(guān)懷組織效能整體評價觀察組（n=20）8.15±0.99 8.10±0.79 7.90±0.55 8.50±0.51 8.30±0.47 8.75±0.72 8.45±0.78 8.45±0.51 7.20±1.20 7.65±0.59 7.15±0.81 8.10±0.72 7.35±0.67 8.25±0.64 7.90±0.72 7.90±0.79 0.009 0.047 0.001 0.049 0.001 0.025 0.023 0.012

2.3 培訓(xùn)前后觀察組教學(xué)滿意度比較

培訓(xùn)前后對觀察組進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查（見表4、圖2），結(jié)果顯示，各條目得分都有所提高（P＜0.05），表明觀察組對采用微格教學(xué)法的教學(xué)門診表示滿意。

圖2 培訓(xùn)前后觀察組滿意度調(diào)查結(jié)果Figure 2 Survey results of satisfaction of the observation group before and after training

表4 培訓(xùn)前后觀察組教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果（±s）Table 4 Survey results of teaching satisfaction of the observation group before and after training（±s）

表4 培訓(xùn)前后觀察組教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果（±s）Table 4 Survey results of teaching satisfaction of the observation group before and after training（±s）

培訓(xùn)后P教師的教學(xué)水平教師的教學(xué)態(tài)度教學(xué)方法教學(xué)針對性提升接診能力提升護(hù)患溝通能力提升判斷和決策能力適應(yīng)程度激發(fā)學(xué)習(xí)興趣條目t 4.19 0.10 4.34 4.16 5.80 3.91 2.92 2.80 5.12培訓(xùn)前3.45±0.76 3.75±0.64 3.40±0.75 3.60±0.75 3.90±0.31 3.80±0.62 3.80±0.70 3.60±0.94 4.05±0.51 4.35±0.56 4.30±0.47 4.25±0.44 4.50±0.61 4.65±0.49 4.50±0.51 4.40±0.60 4.35±0.75 4.80±0.41 0.001 0.004 0.001 0.001 0.001 0.001 0.006 0.008 0.001

3 討論

教學(xué)門診是一種具有實踐性質(zhì)的教學(xué)活動，旨在為學(xué)生提供臨床學(xué)習(xí)機(jī)會。通過教學(xué)門診，學(xué)生在指導(dǎo)教師的幫助下參與護(hù)理過程，并將課堂上學(xué)到的理論知識應(yīng)用于實踐[8]。教學(xué)門診通常由專門的教學(xué)團(tuán)隊組織和管理。指導(dǎo)教師在門診期間對學(xué)生進(jìn)行一對一指導(dǎo)，幫助他們了解患者病情、制訂護(hù)理計劃、進(jìn)行護(hù)理操作，提供及時的指導(dǎo)和反饋，使其不斷改進(jìn)。教學(xué)門診通常會涵蓋多個專業(yè)領(lǐng)域，護(hù)士也會面對不同年齡、疾病和護(hù)理需求的患者[9]，有助于其學(xué)習(xí)如何應(yīng)對各種情況。在教學(xué)門診，護(hù)士有機(jī)會與患者進(jìn)行交流和互動，學(xué)習(xí)如何與患者建立良好的關(guān)系、傾聽他們的需求、解答他們的疑問，為其提供有效的護(hù)理服務(wù)。教學(xué)門診注重反思和總結(jié)，護(hù)士通常會被要求回顧自己的護(hù)理操作，總結(jié)自己的優(yōu)點、反思需要改進(jìn)之處，并將這些應(yīng)用到下一次實踐中。這種反思和總結(jié)有助于護(hù)士不斷提高自身護(hù)理能力與專業(yè)素養(yǎng)。

本次研究結(jié)果也證實了教學(xué)門診的效果，經(jīng)過4 個月培訓(xùn)，兩組各方面能力都有所提升，但觀察組提升效果更明顯，各項成績均明顯優(yōu)于對照組。說明教學(xué)門診可以提高專科護(hù)士培訓(xùn)效能，在同樣的時間內(nèi)，采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，護(hù)士臨床綜合能力提升速度緩慢，而教學(xué)門診則可以快速有效地提高護(hù)士臨床綜合能力。通過滿意度調(diào)查也可知，培訓(xùn)前后觀察組教學(xué)滿意度明顯提高，說明護(hù)士對教學(xué)門診這一教學(xué)方式很感興趣，對教學(xué)效果也很認(rèn)可。新穎的教學(xué)方式能激發(fā)護(hù)士的參與熱情，提高護(hù)士學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)其學(xué)習(xí)能動性。本研究以高年資護(hù)士為研究對象，在相對成熟的造口專科護(hù)士培訓(xùn)中開展，后續(xù)會擴(kuò)大研究范圍，以驗證教學(xué)門診的效果和開展教學(xué)門診的意義。

3.1 教學(xué)門診有助于提高獨立診斷與決策能力

通過參與教學(xué)門診，護(hù)士有機(jī)會在真實臨床環(huán)境中了解不同患者的病情，運用自身護(hù)理知識和技能進(jìn)行獨立診斷與決策。教學(xué)門診為護(hù)士提供了實踐平臺，讓他們能夠直接與患者接觸并參與護(hù)理。在這個過程中，護(hù)士需要收集患者的病史、進(jìn)行體格檢查、分析實驗室檢查結(jié)果，并結(jié)合所學(xué)護(hù)理知識進(jìn)行綜合評估，逐漸提升獨立思考和判斷能力。在教學(xué)門診，指導(dǎo)教師是引導(dǎo)和輔助護(hù)士進(jìn)行獨立診斷與決策的關(guān)鍵。指導(dǎo)教師與護(hù)士進(jìn)行交流和討論，幫助他們分析病情、制訂護(hù)理計劃，提供必要的指導(dǎo)和建議。通過與指導(dǎo)教師互動，護(hù)士不斷提升自身臨床思維和決策能力。教學(xué)門診強(qiáng)調(diào)主動學(xué)習(xí)和反思。護(hù)士要在實踐中不斷反思自己的護(hù)理決策，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)。這種反思和總結(jié)有助于護(hù)士不斷提升診斷和決策能力，使他們在日后的實踐中做出更加準(zhǔn)確和合理的決策。

3.2 教學(xué)門診有助于提升護(hù)患溝通能力

在教學(xué)門診，護(hù)士有機(jī)會與患者交流互動，提高自身護(hù)患溝通能力。護(hù)患溝通是護(hù)理工作中不可或缺的部分，涉及與患者建立良好關(guān)系、有效傳遞信息、理解患者需求和提供情感支持等方面。通過參與教學(xué)門診，護(hù)士可以應(yīng)用護(hù)患溝通技巧，不斷提升自身表達(dá)和傾聽能力。教學(xué)門診提供了一個真實的臨床環(huán)境，使護(hù)士能夠與不同背景和需求的患者接觸。護(hù)士需要取得患者信任，傾聽他們的需要。通過與患者交流，護(hù)士可以更好地了解患者的病情和需求，進(jìn)而提供更加個性化和有效的護(hù)理服務(wù)。在教學(xué)門診，指導(dǎo)教師扮演引導(dǎo)者和輔助者角色，對護(hù)士的護(hù)患溝通情況進(jìn)行觀察與評估，并及時反饋、提出建議。指導(dǎo)教師會幫助護(hù)士運用溝通技巧，包括非語言溝通、積極傾聽、提問技巧和情感表達(dá)等方面，護(hù)士在指導(dǎo)教師幫助下，不斷提升護(hù)患溝通能力。此外，護(hù)士通過回顧自己與患者的交流情況，思考自己的優(yōu)點和不足之處，通過反思和總結(jié)，不斷提升自身護(hù)患溝通能力。

3.3 教學(xué)門診有助于提高系統(tǒng)學(xué)習(xí)能力，激發(fā)主觀能動性

通過參與教學(xué)門診，護(hù)士在真實的臨床環(huán)境中進(jìn)行實踐操作，提升了系統(tǒng)學(xué)習(xí)和主動學(xué)習(xí)能力。教學(xué)門診為護(hù)士提供了一個應(yīng)用護(hù)理知識和技能的平臺。護(hù)士通過與患者接觸和護(hù)理實踐，將課堂上學(xué)到的知識應(yīng)用于實踐。這種學(xué)習(xí)方式有助于鞏固和加深其對護(hù)理知識的理解，提升系統(tǒng)學(xué)習(xí)能力。在教學(xué)門診，護(hù)士需要主動觀察和分析患者的病情，運用已學(xué)知識進(jìn)行護(hù)理決策，并在實踐中不斷調(diào)整和加以改進(jìn)。這種主動學(xué)習(xí)的過程能夠激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)動力，使其更加積極地學(xué)習(xí)。指導(dǎo)教師在教學(xué)門診扮演重要角色，他們會指導(dǎo)護(hù)士學(xué)習(xí)，提供及時反饋。而指導(dǎo)教師的支持和鼓勵能夠增強(qiáng)護(hù)士信心，促使他們更加主動地探索和學(xué)習(xí)新知識。護(hù)士通過與指導(dǎo)教師互動，獲得及時的指導(dǎo)和建議，也能進(jìn)一步提高自身主觀能動性。

3.4 教學(xué)門診可以增強(qiáng)自信心和成就感

教學(xué)門診為護(hù)士提供了一個應(yīng)用護(hù)理知識和技能的機(jī)會。護(hù)士在真實的臨床情境中與患者交流，進(jìn)行護(hù)理實踐，應(yīng)用所學(xué)知識和技能，通過操作和與患者互動發(fā)現(xiàn)自己取得的成績及改善效果，從而增強(qiáng)自信心。指導(dǎo)教師的反饋有助于增強(qiáng)護(hù)士自信心，使他們相信自己能夠勝任臨床護(hù)理工作，進(jìn)而增強(qiáng)其成就感。此外，護(hù)士在實踐中需要反思，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，明確改進(jìn)方向。通過反思和總結(jié)，護(hù)士認(rèn)識到自己的優(yōu)勢與潛力，這也會增強(qiáng)其自信心及成就感。教學(xué)門診提供了一個學(xué)習(xí)和交流的平臺，護(hù)士可以與同行、指導(dǎo)教師進(jìn)行互動、分享經(jīng)驗，獲得支持及認(rèn)可。

4 結(jié)語

綜上所述，微格教學(xué)法結(jié)合Mini-CEX評分量表在造口?？谱o(hù)士教學(xué)門診中的應(yīng)用能夠有效提高護(hù)士綜合能力，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高主動學(xué)習(xí)能力。該教學(xué)模式將理論知識與護(hù)理操作相結(jié)合，為護(hù)士提供了寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會，有助于護(hù)士臨床實踐與護(hù)患溝通，提高主動學(xué)習(xí)能力，值得推廣。但是教學(xué)門診對客觀環(huán)境和師資等方面要求較高，有的教學(xué)醫(yī)院不具備開設(shè)條件，因此教學(xué)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身具體情況開設(shè)教學(xué)門診。