劉海軍，姜 艷，付 雷

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110134）

急診科是醫(yī)院病種最多、重癥病人最集中、搶救任務(wù)最重的科室，同時又兼具災(zāi)難醫(yī)學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的特性[1]。提高護(hù)生急診科實習(xí)質(zhì)量，讓護(hù)生在有限的實習(xí)時間內(nèi)掌握更多?？浦R和急救技能，提高臨床急救能力，已成為急診科臨床護(hù)理教學(xué)的重要任務(wù)。研究表明，臨床案例教學(xué)法基于案例將理論知識和臨床實踐聯(lián)系起來，可增強護(hù)生理論聯(lián)系實踐的能力，而復(fù)雜的急診科病例則涉及多學(xué)科知識，有利于護(hù)生對相關(guān)知識的整合和應(yīng)用[2]。雨課堂是在移動互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)背景下出現(xiàn)的智慧教學(xué)工具[3]。雨課堂借助PowerPoint 和微信兩個軟件，使師生在課前、課中、課后每個環(huán)節(jié)的互動變得簡單，教師全面掌握護(hù)生的學(xué)習(xí)情況[4]。不同于傳統(tǒng)課堂教學(xué)，臨床教學(xué)時帶教教師對護(hù)生學(xué)習(xí)情況不夠了解，因此授課的針對性不是很強。行為回放式教學(xué)法是將護(hù)生操作時的影像資料回放給其本人觀看以進(jìn)行互動式教學(xué)的方法，不僅將數(shù)字化手段應(yīng)用于臨床教學(xué)，而且通過直觀展示受訓(xùn)者的訓(xùn)練過程來規(guī)范他們的行為并加深其對理論知識的理解[5]。傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)通常采取教師示教后，學(xué)生根據(jù)操作標(biāo)準(zhǔn)和教師示教練習(xí)的模式，練習(xí)過程中，學(xué)生隨時提問，教師隨時指導(dǎo)。然而，學(xué)生課后復(fù)習(xí)時很難對教學(xué)內(nèi)容形成深刻的印象。因此，本研究基于臨床標(biāo)準(zhǔn)病例實施雨課堂和行為回放式教學(xué)法相結(jié)合的混合式教學(xué)法，以期提高本科護(hù)生急診科實習(xí)質(zhì)量，現(xiàn)將研究內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2021年7月至2023年1月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科實習(xí)的本科護(hù)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：已完成急危重癥護(hù)理學(xué)課程學(xué)習(xí)與理論考試。排除標(biāo)準(zhǔn)：因傷病未能參加實習(xí)者。共納入60 名本科護(hù)生，根據(jù)入科時間分為對照組（30 人）和實驗組（30 人）。其中，對照組男4人，女26 人；年齡20～24 歲，平均（21.87±1.11）歲；實驗組男6人，女24 人；年齡20～23 歲，平均（21.53±0.82）歲。兩組護(hù)生一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，護(hù)生在急診科實習(xí)期間（4周）學(xué)習(xí)教學(xué)大綱要求的理論知識和技能操作（基礎(chǔ)操作和?？撇僮鳎?。理論知識包括慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作的急救與護(hù)理措施、急性冠狀動脈綜合征的急救與護(hù)理措施、腦卒中的急救與護(hù)理措施和有機磷農(nóng)藥中毒的急救與護(hù)理措施。理論知識以集中講授為主，課前，告知護(hù)生授課內(nèi)容，要求護(hù)生提前預(yù)習(xí)疾病相關(guān)知識；課上，通過提問了解護(hù)生預(yù)習(xí)情況。技能操作內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇（CPR）操作技術(shù)、外周靜脈留置針操作技術(shù)、洗胃操作技術(shù)和動脈采血操作技術(shù)。技能操作教學(xué)由臨床教師集中示教，具體流程為播放標(biāo)準(zhǔn)操作視頻—臨床教師邊示教邊講解—護(hù)生自行練習(xí)—臨床教師點評存在的問題—護(hù)生強化練習(xí)。

1.2.2 實驗組 實施基于臨床標(biāo)準(zhǔn)病例的混合式教學(xué)法。從醫(yī)院病例系統(tǒng)篩選4 個急診病例（COPD 急性發(fā)作、急性冠狀動脈綜合征、腦卒中和有機磷農(nóng)藥中毒），編制為臨床標(biāo)準(zhǔn)病例，包括病人基本信息、陽性癥狀與體征、陽性檢查結(jié)果、初步診斷、診療經(jīng)過、病情動態(tài)變化情況、護(hù)理內(nèi)容、健康教育。教師利用臨床標(biāo)準(zhǔn)病例導(dǎo)入理論授課內(nèi)容，結(jié)合病例分析提出護(hù)理重點和難點。每周借助雨課堂將臨床標(biāo)準(zhǔn)病例、預(yù)習(xí)課件和課前習(xí)題發(fā)送至護(hù)生手機。課前通過雨課堂發(fā)送預(yù)習(xí)測試題，教師在手機端查看答題情況，及時調(diào)整授課重點。錄制4 項技能操作的視頻，提前兩天通過雨課堂將視頻推送給護(hù)生。具體流程為：通過雨課堂了解護(hù)生觀看視頻時存在的疑問—針對護(hù)生存疑的地方示教、重點講解—護(hù)生自行練習(xí)—對護(hù)生操作過程錄像—回放視頻、針對性指導(dǎo)—護(hù)生邊看視頻邊小組討論—護(hù)生自我反思—強化練習(xí)。

1.3 教學(xué)評價指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 出科考核成績 出科前兩天由帶教教師和教學(xué)秘書對護(hù)生進(jìn)行考核，理論考試滿分為100 分，由急診科教學(xué)秘書統(tǒng)一出題，考試范圍包括急危重癥護(hù)理學(xué)相關(guān)知識和每周培訓(xùn)內(nèi)容。兩組考試內(nèi)容相同。操作考核由教學(xué)秘書和帶教教師共同考核，4 項操作每項滿分為100 分，分別占操作考核總成績的25%。

1.3.2 實習(xí)質(zhì)量評價 采用陳燕玲等[6]基于發(fā)展性教學(xué)評價理論構(gòu)建的護(hù)理本科生實習(xí)質(zhì)量評價表，對兩組進(jìn)行實習(xí)質(zhì)量評價。該評價表由6 個一級指標(biāo)、14 個二級指標(biāo)和34 個三級指標(biāo)組成。6 個一級指標(biāo)中，護(hù)理綜合知識指標(biāo)包括5 個三級指標(biāo)，總分0～50 分；臨床實踐能力指標(biāo)包括10 個三級指標(biāo)，總分0～100 分；臨床護(hù)理思維指標(biāo)包括4 個三級指標(biāo)，總分0～40分；溝通管理能力指標(biāo)包括5 個三級指標(biāo)，總分0～50 分；教育科研能力指標(biāo)包括5 個三級指標(biāo)，總分0～50 分；職業(yè)精神指標(biāo)包括5 個三級指標(biāo)，總分0～50 分。量表總分0～340 分，得分越高表示實習(xí)質(zhì)量越好。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.967。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科考核成績比較

兩組理論考試和操作考核成績比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組出科考核成績比較（±s）Table 1 Comparison of assessment results for two groups of graduation（±s）

表1 兩組出科考核成績比較（±s）Table 1 Comparison of assessment results for two groups of graduation（±s）

n對照組實驗組組別理論考試86.13±3.12 87.63±3.25 4.059 0.001 30 30 t P操作考核87.83±3.04 89.47±3.19 2.543 0.017

2.2 兩組實習(xí)質(zhì)量評價比較

實驗組護(hù)理綜合知識、臨床實踐能力、臨床護(hù)理思維、教育科研能力指標(biāo)得分及總分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實習(xí)質(zhì)量評價表得分比較（±s）Table 2 Comparison of scores between two groups of internship quality evaluation forms（±s）

表2 兩組實習(xí)質(zhì)量評價表得分比較（±s）Table 2 Comparison of scores between two groups of internship quality evaluation forms（±s）

指標(biāo)實驗組35.33±7.76 35.67±4.87 35.67±5.68 67.33±9.80 66.33±6.69 65.33±7.30 24.67±6.56 23.83±7.03 21.83±6.63 26.83±8.04 26.17±6.78 25.33±6.81 24.17±7.20 25.67±6.91 24.67±7.06 27.13±8.17 25.33±8.80 27.67±7.40 205.67±27.16 203.00±18.03 200.50±17.14評價方式對照組t P護(hù)理綜合知識臨床實踐能力臨床護(hù)理思維溝通管理能力教育科研能力職業(yè)精神總分護(hù)生自評護(hù)生互評教師評價護(hù)生自評護(hù)生互評教師評價護(hù)生自評護(hù)生互評教師評價護(hù)生自評護(hù)生互評教師評價護(hù)生自評護(hù)生互評教師評價護(hù)生自評護(hù)生互評教師評價護(hù)生自評護(hù)生互評教師評價31.37±8.17 33.33±4.01 33.17±5.80 64.67±7.30 63.67±7.18 59.67±8.50 23.33±6.06 21.67±4.97 19.83±4.80 26.33±7.87 26.67±7.81 24.83±6.63 22.33±5.83 23.33±6.06 22.83±5.52 27.67±8.98 26.67±9.32 27.83±8.48 195.50±23.06 195.33±22.13 188.17±22.95 2.408 2.379 2.628 2.283 2.504 3.195 2.804 2.359 2.693 1.795 0.682 1.361 2.483 2.454 2.083 0.372 1.756 0.189 3.946 3.110 4.306 0.023 0.024 0.014 0.030 0.018 0.003 0.009 0.025 0.012 0.083 0.501 0.184 0.019 0.020 0.046 0.712 0.088 0.851 0.001 0.004 0.001

3 討論

3.1 基于臨床標(biāo)準(zhǔn)病例的混合式教學(xué)法有助于提高護(hù)生出科考核成績

進(jìn)入臨床實習(xí)的護(hù)生已具備一定的專業(yè)知識基礎(chǔ)，但知識融會貫通能力不同，傳統(tǒng)帶教模式為統(tǒng)一授課，教師對護(hù)生學(xué)習(xí)情況不夠了解，因此授課內(nèi)容沒有針對性。本研究基于臨床標(biāo)準(zhǔn)病例，結(jié)合涉及的專業(yè)知識制作課件，使授課內(nèi)容更加貼近臨床，促使護(hù)生將理論和實踐聯(lián)系起來。將雨課堂引入課前、課中、課后，預(yù)習(xí)階段教師可隨時登錄平臺掌握護(hù)生預(yù)習(xí)情況，以便授課時進(jìn)行針對性講解。雨課堂便于護(hù)生利用碎片化時間學(xué)習(xí)，有利于縮短統(tǒng)一授課時間，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性，提高護(hù)生學(xué)習(xí)效率[7]。?？撇僮髋c臨床標(biāo)準(zhǔn)病例聯(lián)系緊密，使護(hù)生對操作流程和操作重點有更加深入的理解。行為回放式教學(xué)法在護(hù)生操作練習(xí)時的應(yīng)用，對促使護(hù)生準(zhǔn)確掌握?？撇僮餍Ч@著，對增強護(hù)生操作自信心，獨立完成?？撇僮饕仓陵P(guān)重要，與以往研究結(jié)果一致[8-9]。

3.2 基于臨床標(biāo)準(zhǔn)病例的混合式教學(xué)法有助于提高護(hù)生實習(xí)質(zhì)量

實驗組實習(xí)質(zhì)量評價結(jié)果較對照組更佳（P＜0.05）。因此，在急診科臨床實習(xí)階段，帶教教師要以臨床標(biāo)準(zhǔn)病例為基礎(chǔ)，引導(dǎo)護(hù)生發(fā)散思維，促使護(hù)生將所學(xué)知識靈活運用，與病人的臨床表現(xiàn)及各種指標(biāo)進(jìn)行對照，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性。在線學(xué)習(xí)的便利性和靈活性已受到教師和學(xué)生的廣泛認(rèn)可[10]，帶教教師應(yīng)運用網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)，基于臨床標(biāo)準(zhǔn)病例將?？浦R和專科技能通過雨課堂和行為回放式教學(xué)引入課堂，幫助護(hù)生分析臨床實習(xí)中遇到的問題，引導(dǎo)護(hù)生獨立思考，運用所學(xué)知識解決臨床實際問題，從而提高護(hù)生臨床能力。

3.3 基于臨床標(biāo)準(zhǔn)病例的混合式教學(xué)法適用于急診科環(huán)境下的本科護(hù)生教學(xué)

急診科臨床教學(xué)目標(biāo)為使護(hù)生將所學(xué)知識和技能安全、專業(yè)地運用于臨床，幫助病人的同時不斷提高護(hù)生臨床實踐能力。然而，急診科病人周轉(zhuǎn)快，導(dǎo)致教學(xué)準(zhǔn)備時間有限，往往不能保證教學(xué)質(zhì)量，有時還會因病人不配合致使護(hù)生動手機會減少[11]。本研究基于臨床標(biāo)準(zhǔn)病例將理論知識和臨床實踐相聯(lián)系，在擴大知識來源、優(yōu)化學(xué)習(xí)內(nèi)容、改善學(xué)習(xí)效果、培養(yǎng)學(xué)生評判性思維能力等方面效果顯著[12]。近年來，案例教學(xué)法被廣泛應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)，在培養(yǎng)學(xué)生評判性思維能力方面效果顯著[13]。這也彌補了急診科環(huán)境下傳統(tǒng)教學(xué)很難使護(hù)生將理論聯(lián)系實踐的不足。

綜上所述，基于臨床標(biāo)準(zhǔn)病例的混合式教學(xué)法能夠顯著提高急診科本科護(hù)生實習(xí)質(zhì)量評價、理論考試和操作考核成績，為護(hù)生理論聯(lián)系實踐架起了橋梁，促使護(hù)生獨立思考，值得臨床推廣。