王顏君 周靜 韓珊 張瓊予 李治蘭

【摘 要】 綜述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生吞咽障礙的現(xiàn)狀，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生吞咽障礙的影響因素包括疾病因素、合并干燥綜合征、喉部受累、藥物因素、心理因素等方面，研究者應(yīng)綜合考慮患者個體情況，制定針對性的干預(yù)措施，以減少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生吞咽障礙。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；吞咽障礙；影響因素；研究進展；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種

病因不明的慢性、進行性、多系統(tǒng)自身免疫性疾病，也是常見的破壞性對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。RA主要的病理改變?yōu)槁曰ぱ装Y，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液和滑膜增生，其病程特點是緩解和加重交替，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞或關(guān)節(jié)僵硬。據(jù)統(tǒng)計，RA全球發(fā)病率為0.24%～0.46%，女性患病率是男性的3倍［1］。除了侵犯四肢小關(guān)節(jié)外，5%～86%的RA患者因顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）受累而發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（temporomandibular joint disorder，TMD），與RA相關(guān)的TMD典型表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)彈響、相關(guān)肌肉組織疼痛和下頜運動受限［2］。在RA進展過程中，TMJ因骨質(zhì)破壞可出現(xiàn)髁狀突受侵蝕、扁平化及吸收，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形而發(fā)生吞咽障礙。研究發(fā)現(xiàn)，咀嚼困難、咀嚼疼痛和疲勞、口腔轉(zhuǎn)運時間增加和黏性團塊形成減少引起的吞咽障礙不僅可致體質(zhì)量減輕，還會降低RA患者與口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量和幸福感［3］。因此，本文旨在綜述RA患者吞咽障礙的現(xiàn)狀及影響因素，以期尋找減輕吞咽障礙及提高患者生活質(zhì)量的護理措施。

1 RA患者吞咽障礙現(xiàn)狀

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程［4］。全球約8%的人口存在吞咽問題，我國吞咽功能障礙的患病率為38.7%［5-6］，吞咽障礙不但會引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、社交障礙等不良后果，還會增加患者的病死率和延長住院時間［7-8］。目前，國內(nèi)對吞咽障礙人群的研究主要集中在腦卒中［9］、頭頸部腫瘤［10］等，對RA患者的研究較少。國外學(xué)者TARNOWSKA等［11］研究發(fā)現(xiàn)，由于炎癥累及環(huán)杓關(guān)節(jié)，51%的RA患者訴咽喉部有異物感而導(dǎo)致吞咽困難。GILHEANEY等［12］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，RA患者吞咽功能受損的患病率約為25%，而吞咽障礙的發(fā)生率為41%［13］。由此可見，RA患者的吞咽功能不容樂觀。

2 RA患者吞咽障礙的影響因素

2.1 疾病因素 TMJ是連接顳骨和下頜骨的復(fù)雜關(guān)節(jié)，在牙齒咬合、面部表情和咀嚼方面起重要作用［14］。RA患者因長期處于慢性炎癥狀態(tài)易發(fā)生TMD，其發(fā)生率高達67.3%，是非RA患者的2.5倍［15-16］。TMD可出現(xiàn)TMJ疼痛、腫脹和頜骨活動受限等導(dǎo)致咀嚼功能受損而引起吞咽困難。HELENIUS等［17］研究發(fā)現(xiàn)，42%的RA患者有咀嚼痛，而健康對照組只有21%，YILMAZ等［18］研究顯示，37.9%的患者會出現(xiàn)咀嚼困難。此外，由于疼痛、睡眠障礙和心理因素等問題，21%的患者存在咀嚼疲勞［12］。因此，RA一旦確診應(yīng)早期、規(guī)范治療，從而抑制炎性細胞浸潤對關(guān)節(jié)滑膜及軟骨的破壞。同時，針對咀嚼功能受損的患者，在保證攝入充足營養(yǎng)要素及安全進食的情況下，可適當降低食物的黏度等級以利于患者吞咽［19］。

2.2 合并干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS） SS是一種以外分泌腺高度淋巴細胞浸潤為特征的自身免疫性疾病，特征性臨床表現(xiàn)為口干和眼干，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，與RA相關(guān)的繼發(fā)性SS發(fā)病率為19.5%［20］。由于唾液缺乏、食管運動障礙、食管蹼、賁門失弛緩癥、外分泌腺受累、輕度肌炎和副交感神經(jīng)功能損害等原因，約70%的患者會出現(xiàn)吞咽困難［21-22］。此外，因唾液缺乏食物在咽部的轉(zhuǎn)運時間延長易引起齲齒和念珠菌感染而導(dǎo)致吞咽障礙［23］。因此，RA合并SS患者需采取自我保健措施刺激唾液分泌和預(yù)防口腔干燥及齲齒，醫(yī)護人員應(yīng)告知患者少量多次飲水，保持口腔濕潤；避免食用蔗糖、碳酸飲料、果汁和含添加劑的水。必要時可使用含甲基纖維素、聚乙二醇、山梨醇等成分的人工唾液，研究發(fā)現(xiàn)，人工唾液不僅能緩解口干癥狀，還能顯著減輕咀嚼和吞咽困難［24-25］。中醫(yī)方面可服用含玉竹、知母、麥冬等具有生津止渴成分的中藥湯劑如養(yǎng)陰潤燥活血解毒湯、生津增液湯等，以增加患者唾液分泌，緩解口干，從而減輕患者吞咽困難。

2.3 喉部受累 自身免疫性疾病尤其是RA易引起喉部受累，研究發(fā)現(xiàn)，50%的RA患者在發(fā)病之初癥狀僅表現(xiàn)在咽喉部，如吞咽疼痛、異物感、吞咽困難、咽喉痛及喉部腫塊感等［26］。當炎癥波及環(huán)杓關(guān)節(jié)時可出現(xiàn)黏膜充血、會厭水腫、環(huán)杓關(guān)節(jié)活動性受限或固定而引起吞咽障礙［27］。研究顯示，RA患者并發(fā)甲狀腺疾病的患病率為11.8%，其發(fā)生吞咽障礙的概率是非合并甲狀腺疾病RA患者的3倍［13，28］。對此，護理人員應(yīng)教會患者用拇指和食指按摩喉結(jié)兩側(cè)，促進患者產(chǎn)生吞咽反射以減輕吞咽障礙。

2.4 藥物因素 RA雖無法治愈，但可通過藥物治療減輕疼痛，延緩關(guān)節(jié)損傷，目前治療RA的藥物包括小分子和生物大分子類藥物，小分子治療藥物包括改善病情抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素；生物大分子類藥物如腫瘤壞死因子-α抑制劑、B細胞抑制劑、細胞因子受體抑制劑，以及靶點核轉(zhuǎn)錄因子-κB受體活化因子配體（RANKL）生物制劑等［29］。其中小分子化學(xué)合成類抗RA藥及雙膦酸鹽類藥易損傷食管黏膜并降低食管下括約肌壓力引起胃腸道反應(yīng)，RA治療錨定藥甲氨蝶呤還可引起口腔潰瘍而導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難［29-30］。因此，應(yīng)告知患者抗RA藥物餐后服用，以減輕胃腸道不良反應(yīng)；服用甲氨蝶呤的患者應(yīng)服用葉酸。若患者因RA合并骨質(zhì)疏松而服用雙膦酸鹽類藥物，應(yīng)告知患者服藥時取坐位或站立姿勢，用200 mL溫開水整片空腹吞服，服藥后30 min內(nèi)不宜躺下［31］，以免損傷食管。

2.5 心理因素 由于病情反復(fù)，患者對自身疾病過度擔(dān)憂、精神緊張，甚至有患者對疾病以外的生活事情也感到焦慮緊張，30%～60%的RA患者伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，其發(fā)生率是健康人群的2倍［32］。VERDONSCHOT等［33］使用醫(yī)院焦慮抑郁量表對107例自訴吞咽困難的患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為37%和32.6%，表明吞咽障礙患者負面情緒的發(fā)生率高于吞咽功能正常的患者，這些負面情緒會引起消化液的分泌減少而導(dǎo)致吞咽困難。但吞咽障礙與心理癥狀之間的因果關(guān)系尚未確定，心理因素對RA患者吞咽障礙的影響仍需進一步探索。

3 小 結(jié)

綜上所述，吞咽障礙在RA患者中普遍存在且影響因素也是多方面的，研究者應(yīng)綜合考慮患者個體情況，制訂針對性的干預(yù)措施。然而，目前國內(nèi)關(guān)于RA患者吞咽障礙的研究甚少，說明臨床醫(yī)護人員對RA患者發(fā)生吞咽障礙不夠重視。因此，今后應(yīng)對RA患者進行常規(guī)吞咽功能評估，以便及時發(fā)現(xiàn)吞咽障礙問題并采取個性化的干預(yù)措施預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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收稿日期：2023-06-15；修回日期：2023-07-21