李華燕 杜明瑞

【摘 要】 以《金匱要略》中痛風相關(guān)內(nèi)容作為切入點，系統(tǒng)梳理痛風病在“病-證-方-藥”的學術(shù)認知，以期發(fā)現(xiàn)新知，助力臨床。通過探討《金匱要略》痛風的病因病機認識及其方藥的臨床應用，認為以桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、白虎加桂枝湯等方藥為代表的經(jīng)方運用，體現(xiàn)了“因、機、證、治”的診治思路，同時結(jié)合現(xiàn)代臨床研究進展，闡釋經(jīng)方機制，促進《金匱要略》所載方藥的傳承創(chuàng)新，有利于推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 痛風；《金匱要略》；桂枝芍藥知母湯；烏頭湯；白虎加桂枝湯；病因病機；方藥；經(jīng)方

痛風（gout）是指因嘌呤代謝障礙和（或）尿酸排泄減少，單鈉尿酸鹽（monosodium urate，MSU）晶體沉積引起的炎癥性疾病，屬于代謝性風濕病范疇［1］。痛風急性發(fā)作期常表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，伴關(guān)節(jié)屈伸不利，中醫(yī)學將其

歸為“痹證”“歷節(jié)”范疇。隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風的患病率和發(fā)病率逐年增長，且呈年輕化趨勢。痛風長期反復發(fā)作可導致關(guān)節(jié)破壞、畸形和肝腎功能受損，且常伴發(fā)糖尿病、高血壓病等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及工作效率［2-3］。

秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素是痛風急性發(fā)作期的一線推薦用藥，雖然療效明顯，但存在個體差異，且長期使用極易出現(xiàn)胃腸道反應、肝腎功能損傷等不良反應，停藥后易復發(fā)，臨床應用具有一定的局限性［4-6］。現(xiàn)代基礎(chǔ)研究與臨床研究證明，中藥方劑（尤其是中醫(yī)古籍經(jīng)方）治療痛風有較好療效，在緩解臨床癥狀、降低不良反應、減少復發(fā)率等方面具有獨特優(yōu)勢，中藥與西藥聯(lián)合治療還能發(fā)揮機制互補、減毒增效的作用。因此，溯源中醫(yī)古籍，從《金匱要略》中發(fā)掘更多療效確切且安全的中醫(yī)方劑，為患者提供更多可選擇的治療方案，具有重要醫(yī)學價值和社會意義。

1 《金匱要略》對痛風的認識

《金匱要略》是《傷寒雜病論》中的雜病部分，由東漢末年著名醫(yī)家張仲景所著。在《金匱要略》中雖未記載有痛風的病名，但已有“風濕”“歷節(jié)”“濕痹”的相關(guān)論述，即西醫(yī)學中的風濕病，其相關(guān)論述與痛風的疾病特點和診治相符?！督饏T要略》對痛風的病因病機進行了論述分析，并對各證型辨證診治。

2 《金匱要略》對痛風病因病機的分析

2.1 肝腎不足，風寒濕邪外侵 “寸口脈沉而弱”，此脈是肝腎不足脈象，肝在體為筋，腎在體為骨，肝腎不足則筋骨失養(yǎng)，加之汗出入水中，風寒濕邪侵襲人體，流注關(guān)節(jié)，故痛風發(fā)病。因此，張仲景認為歷節(jié)（痛風）病在筋骨關(guān)節(jié)，內(nèi)因主要是肝腎不足，外因是風寒濕邪外侵。

2.2 陰血不足，風血相搏 “少陰脈浮而弱”，指的是患者有陰血不足，又受風邪乘虛而入，風血相搏，痹阻血脈，不通則痛，致痛風急性發(fā)作，關(guān)節(jié)疼痛劇烈。此條文也指導了后世醫(yī)家“治風先治血，血行風自滅”的理論，以養(yǎng)血祛風法治療血虛風盛型疾病。

2.3 飲食過偏，嗜酒 飲食和嗜酒也是痛風發(fā)病的重要影響因素，醫(yī)籍中有記載“盛人脈澀小，自汗出，歷節(jié)痛……此皆飲酒汗出當風所致”，肥胖之人多為氣虛痰濕體質(zhì)，又好飲酒易生濕熱，酒性辛散使腠理開泄，受風邪侵襲，合痰濕流注骨節(jié)，故使歷節(jié)痛。五味過極傷及五臟，酸入肝，咸入腎，過食酸咸可傷及肝腎使筋骨皆病。由此說明，痛風患者當對不良飲食、飲酒有所禁忌，過食酸咸肥甘與嗜酒易引起痛風發(fā)作。

2.4 胃熱氣盛，復感風濕 “趺陽脈浮而滑”，趺陽脈指的是足背動脈搏動處，足陽明胃經(jīng)行的脈象，可候胃經(jīng)氣血。脈浮為風，脈滑為胃熱氣盛，風性疏泄使腠理開，而里熱氣盛，故汗自出。若汗出當風或入水中，風濕之邪侵犯骨節(jié)，內(nèi)外相感，則致痛風發(fā)作。

3 《金匱要略》治療痛風的臨床應用體會

3.1 桂枝芍藥知母湯 《金匱要略》對痛風的治療重在祛風散寒、清利濕熱。“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫……桂枝芍藥知母湯主之?！蓖达L反復發(fā)作發(fā)展成慢性痛風，風寒濕邪久羈不去，化熱傷陰，故方用桂枝芍藥知母湯，治宜祛風散寒除濕、清熱養(yǎng)陰。

計康等［7］予桂枝芍藥知母湯加減方聯(lián)合常規(guī)西藥治療寒濕痹阻型痛風急性發(fā)作期，不僅能緩解患者的疼痛癥狀，還能有效改善視覺模擬評分法評分、尿酸、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）等相關(guān)指標，其療效更優(yōu)于單純西藥治療。桂枝芍藥知母湯治療風寒濕痹型痛風可能是通過抑制白細胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的表達，降低Nod樣受體蛋白3（NLRP3）、半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶-1（Caspase-1）、凋亡相關(guān)斑點樣蛋白、Toll樣受體（TLR）2及TLR4的表達，抑制IL-1β分化及核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）活化，降低Toll樣受體/髓樣分化因子88（TLR/MyD88）、NLRP3炎性體信號通路中炎性因子的表達［8-12］。ZHOU等［13］研究表明，桂枝芍藥知母湯顯著降低IL-1β、單核細胞趨化蛋白和IL-6水平，抑制NF-κB活化和NLRP3炎癥小體的激活，減弱MSU誘導的炎癥反應。尚有研究發(fā)現(xiàn)，桂枝芍藥知母湯能抑制破骨細胞的分化和骨吸收，抑制滑膜成纖維細胞侵襲和遷移，促進滑膜成纖維細胞凋亡，從而抑制關(guān)節(jié)炎癥反應［14-15］。

3.2 烏頭湯 痛風急性發(fā)作期疼痛劇烈，不可屈伸者，張仲景提出以烏頭湯治療寒濕重甚歷節(jié)病。但烏頭為有毒之品，含有毒性強烈的烏頭堿，藥物需經(jīng)炮制使用，從小劑量開始，煎煮時間應長，否則容易出現(xiàn)毒性反應，臨床應用具有一定的局限性。

現(xiàn)代藥理學研究表明，烏頭湯能顯著降低一氧化氮合酶、IL-6、TNF-α水平，抑制TLR4、MyD88、腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子6和NF-κB p65的表達，通過調(diào)控TLR4/NF-κB信號通路抑制關(guān)節(jié)炎癥反應［16］。體內(nèi)外實驗顯示，烏頭湯可調(diào)節(jié)NF-κB信號通路和核因子E2相關(guān)因子2介導的抗氧化途徑［17］，抑制IL-1β誘導的軟骨細胞凋亡和活性氧產(chǎn)生，改善關(guān)節(jié)的炎癥［18］。陳寶田教授結(jié)合臨床診治經(jīng)驗，應用烏頭湯、小續(xù)命湯及桂枝芍藥知母湯的合方小烏桂湯治療風濕性關(guān)節(jié)炎、反應性關(guān)節(jié)炎，拓展了痹證治療的范圍［19］。

3.3 三附子湯 “風濕相搏，身體疼煩……桂枝附子湯主之；若大便堅……去桂加白術(shù)湯主之。”

“風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛……甘草附子湯主之?！贝巳浇砸愿阶訛榫?，同治陽虛不能化濕的風濕相搏證，桂枝附子湯偏于治療風重于濕證，白術(shù)附子湯治療濕重于風證，而甘草附子湯治療風濕表里陽氣俱虛證。

歐凡等［20］予桂枝附子湯加減治療寒濕痹阻型急性痛風性關(guān)節(jié)炎，明顯降低了肌酐、尿酸、ESR、IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8水平，有效改善患者臨床癥狀并抑制炎癥反應。羅曉光等［21］研究表明，甘草附子湯能改善寒濕痹阻型痛風患者的臨床癥狀及CRP，具有良好的鎮(zhèn)痛作用。甘草附子湯能通過靶向抑制miR-34a，促進叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子P3表達，改善Th17/Treg細胞失衡，降低TNF-α、IL-1β和IL-6水平，改善關(guān)節(jié)炎癥和骨損傷［22］。網(wǎng)絡(luò)藥理學研究表明，附子湯能通過磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B（PI3K-AKT）信號通路，提高軟骨細胞的活性，調(diào)節(jié)軟骨細胞的合成和分解代謝，從而改善軟骨變性［23］。

3.4 白虎加桂枝湯 “溫瘧者，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩……白虎加桂枝湯主之?！卑谆⒓庸鹬哂星鍩岢凉?、通絡(luò)止痛的功效，原是為治療“溫瘧”而設(shè)，后世醫(yī)家傳承并擴展了其治療范圍，以治療熱痹證。

臨床研究證實，白虎加桂枝湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療高尿酸血癥合并急性痛風性關(guān)節(jié)炎，能抑制炎性因子的釋放，有效緩解臨床癥狀［24-25］。現(xiàn)代藥理學研究表明，白虎加桂枝湯能顯著降低NLRP3、Caspase-1、NF-κB、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平，通過抑制NLRP3炎癥小體激活抑制痛風炎癥［26］。體內(nèi)外實驗表明，白虎加桂枝湯可能通過調(diào)節(jié)TLR4/PI3K/AKT/NF-κB信號轉(zhuǎn)導通路，抑制促炎因子的釋放和NLRP3炎性小體的活化，調(diào)節(jié)細胞焦亡，從而緩解關(guān)節(jié)炎癥和骨侵蝕［27］。

3.5 五苓散、茵陳五苓散 “濕痹之候，小便不利……但當利其小便。”高尿酸血癥及痛風患者體內(nèi)多有里濕痰濁，濕邪重著黏滯，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血使痛風發(fā)作。張仲景提出了“利小便以祛濕邪”的治法，雖條文中未見方劑名，但結(jié)合《傷寒論》太陽病篇第71條，可推斷此方為五苓散?！包S疸病，茵陳五苓散主之?！贝朔揭晕遘呱⒓右痍惤M成，雖為“黃疸”而設(shè)，后世醫(yī)家擴展其治療范疇，用于治療濕熱蘊結(jié)痹證。

陳紀藩［28-29］以五苓散加減治療痛風性關(guān)節(jié)炎取得良好療效。黃智莉等［30］研究表明，五苓散能顯著降低痛風性關(guān)節(jié)炎患者黃嘌呤氧化酶、尿酸、CRP、ESR水平，改善尿酸代謝，緩解關(guān)節(jié)癥狀。曹志嬌等［31］研究表明，茵陳五苓散能有效改善濕熱蘊結(jié)證痛風患者的炎癥指標，調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞亞群失衡，抑制痛風炎癥反應。

4 小 結(jié)

綜上所述，張仲景對痛風的病因病機和證治有著獨到的見解，痛風是由內(nèi)外因相合而致病，其內(nèi)因主要是肝腎不足、氣血虧虛、里熱氣盛，外因主要是風寒濕邪外侵，加之飲食過偏、嗜酒，損及筋骨關(guān)節(jié)而成痛風。在診治方面，有桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等多種方藥，同時還將祛濕利小便、補益肝腎等作為痛風的常用治療方法，其理法方藥對后世臨床治療有重要的指導作用。《金匱要略》中記載的一些方藥雖然不是為治療痛風而設(shè)的，后世醫(yī)家結(jié)合臨床醫(yī)學經(jīng)驗，傳承并創(chuàng)新性地拓展了其治療范疇，因此，《金匱要略》對痛風的診治不應局限于歷節(jié)病篇中條文。中藥方劑治療痛風具有療效確切、安全性高、不良反應少的特點，值得臨床不斷的繼承和創(chuàng)新發(fā)展，現(xiàn)階段對中藥方劑的作用機制還有待更深入的研究。

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收稿日期：2023-06-15；修回日期：2023-08-02