呂慧,雷婷,鄒慶華,胡文龍,鄧三紅（九江學(xué)院附屬醫(yī)院,江西 九江 332000）

胸腰椎骨折作為臨床常見(jiàn)脊柱損傷，其多因暴力因素導(dǎo)致，容易引起疼痛、胸腰椎功能障礙，且脊柱脫位會(huì)引發(fā)脊髓損傷（SCI），造成損傷水平以下部位自主神經(jīng)功能異常，降低患者生存質(zhì)量[1]。研究[2]指出，胸腰椎骨折伴SCI患者早期接受手術(shù)治療，且術(shù)后行有效康復(fù)功能鍛煉，利于神經(jīng)功能恢復(fù)。但傳統(tǒng)護(hù)理模式單一，無(wú)法滿足患者多學(xué)科需求，且患者康復(fù)周期較長(zhǎng)，應(yīng)用效果有限。近年來(lái)，加速康復(fù)外科理念被臨床廣泛用于脊柱損傷干預(yù)，其通過(guò)加強(qiáng)術(shù)前教育、疼痛管理、液體限制、康復(fù)鍛煉等，可減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，減少免疫、內(nèi)分泌功能紊亂，從而促使患者機(jī)體功能康復(fù)，縮短康復(fù)時(shí)間[3]。同時(shí)，在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，統(tǒng)協(xié)醫(yī)護(hù)人員，制定科學(xué)、統(tǒng)一的康復(fù)路徑，利于提高護(hù)理質(zhì)量[4]。鑒于此，本研究旨在探討快速康復(fù)護(hù)理路徑在胸腰椎骨折伴SCI手術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2022年1月-2023年2月收治的胸腰椎骨折伴SCI手術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）、觀察組（30例）。對(duì)照組：男性17例，女性13例；年齡22-68歲，平均（43.18±4.57）歲；骨折部位：胸椎18例，腰椎12例。觀察組：男性16例，女性14例；年齡23-70歲，平均（44.71±4.68）歲；骨折部位：胸椎17例，腰椎13例。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異不顯著（P＞0.05），有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎骨折伴SCI經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查確診；②具有手術(shù)治療指征；③年齡18-70歲；④意識(shí)清晰；⑤患者及家屬知情同意研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臟器器質(zhì)性病變；②合并血液疾?。虎坌匮倒钦勖撐弧葑刁w前后徑1/2；④無(wú)神經(jīng)功能損害或完全性神經(jīng)功能損害；⑤合并精神、認(rèn)知、視聽(tīng)障礙；⑥處于哺乳期或妊娠期的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理，于患者入院后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，了解患者病情，并對(duì)其及家屬講解疾病、手術(shù)等相關(guān)內(nèi)容，輔助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備；將患者推送至手術(shù)室，其間展開(kāi)心理疏導(dǎo)，排解患者緊張情緒，術(shù)后告知注意事項(xiàng)，囑其積極做好并發(fā)癥預(yù)防等。

1.3.2 觀察組 于常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以快速康復(fù)護(hù)理路徑，內(nèi)容包括：（1）術(shù)前護(hù)理：①入院評(píng)估：于患者入院后，展開(kāi)個(gè)體化健康評(píng)估，建立個(gè)人檔案，詳細(xì)記錄相關(guān)信息，并安排、陪同患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查；②健康教育：使用通俗的語(yǔ)言對(duì)患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，解答其疑惑點(diǎn)，并對(duì)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，讓其學(xué)會(huì)在床上大小便等，同時(shí)讓患者行心肺功能鍛煉，如吹氣球、等長(zhǎng)收縮股四頭肌、鍛煉踝泵等；③心理護(hù)理：與患者溝通期間評(píng)估其心理狀況，疏導(dǎo)負(fù)面情緒，多給予語(yǔ)言鼓勵(lì)、安慰等，并強(qiáng)化家庭支持系統(tǒng)，穩(wěn)定患者情緒，同時(shí)分享既往成功治療案例，增強(qiáng)患者信心，并分享放松療法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、積極暗示等，緩解患者緊張情緒，輔助睡眠；④疼痛管理：對(duì)于術(shù)前中重度疼痛[視覺(jué)模板評(píng)分法（VAS）≥3分]的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，并指導(dǎo)患者家屬輔助肢體按摩，減輕患者疼痛感；⑤飲食指導(dǎo)：術(shù)前8h正常進(jìn)食，術(shù)前6h可飲用含蛋白質(zhì)半流質(zhì)飲食，術(shù)前4h可食用稀米湯、稀飯等碳水化合物，術(shù)前2h可飲用含糖清涼液體（≤200ml）；⑥神經(jīng)功能觀察：快速評(píng)估患者肌力，識(shí)別神經(jīng)功能障礙程度，并制定合理康復(fù)方案；⑦血液管理：觀察患者血液指標(biāo)檢查結(jié)果，積極發(fā)現(xiàn)原發(fā)病或貧血情況，必要時(shí)邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診。（2）術(shù)中護(hù)理：①體溫管理：術(shù)中液體輸注前先進(jìn)行加溫，并用毛毯覆蓋非手術(shù)區(qū)域，做好保暖措施，預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)；②補(bǔ)液、血液管理：術(shù)中維持收縮壓于90-110mmHg，舒張壓于60-70mmHg，控制液體輸注速度與輸入量；③鎮(zhèn)痛泵安置：術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵，告知患者按壓方式，并進(jìn)行正確自控鎮(zhèn)痛。（3）術(shù)后護(hù)理：①鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：結(jié)合患者術(shù)后躁動(dòng)、疼痛情況，遵醫(yī)囑采取多模式鎮(zhèn)痛方案，如結(jié)合使用口服鎮(zhèn)痛藥、靜脈用藥、心理引導(dǎo)等，減輕患者疼痛感；②飲食管理：待患者麻醉蘇醒后，觀察其呼吸道情況，若呼吸通暢、吞咽反射良好，可少量飲水，待術(shù)后6h，可少量食用流質(zhì)食物；③營(yíng)養(yǎng)支持：囑患者術(shù)后飲食以高蛋白質(zhì)及富含維生素、膳食纖維等為主，并講解烹飪方式，保障機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需；④深靜脈血栓預(yù)防：術(shù)后6h，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，如訓(xùn)練踝泵、肢體按摩等，并予以氣壓干預(yù)；⑤導(dǎo)管管理：定期觀察引流液量、性質(zhì)等，并查看導(dǎo)管通暢度，避免導(dǎo)管受壓、扭曲等，且盡量在術(shù)后48h內(nèi)拔除導(dǎo)管，避免感染；⑥康復(fù)訓(xùn)練：患者麻醉清醒后即可進(jìn)行踝泵、股四頭肌收縮練習(xí)，術(shù)后1d，輔助其進(jìn)行肢體抬高，并行腰背肌鍛煉，待引流管拔除，可根據(jù)患者情況佩戴腰圍護(hù)具適當(dāng)進(jìn)行床邊活動(dòng)。（4）出院前后護(hù)理：①出院指導(dǎo)：告知患者出院時(shí)注意事項(xiàng)，如切口異常觀察、并發(fā)癥預(yù)防、飲食管理等，并提醒拆線、復(fù)查時(shí)間，囑患者進(jìn)行居家康復(fù)鍛煉，協(xié)助辦理出院手續(xù)；②院后隨訪：于患者出院后以APP、微信、電話等形式展開(kāi)隨訪，了解患者康復(fù)情況，發(fā)送科學(xué)、具體的健康指導(dǎo)與安全防護(hù)內(nèi)容，并根據(jù)其情況調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容等。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后1d疼痛程度（使用VAS[5]評(píng)價(jià)，總分值10分，得分與疼痛程度成正比）及總住院時(shí)間。②心理狀況：護(hù)理前后，兩組均使用焦慮自評(píng)量表（SAS）[6]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[6]評(píng)價(jià)，二者均有20個(gè)條目，各條目按癥狀發(fā)生頻率均計(jì)1-4分，量表粗分為各條目得分總和，量表總分為粗分×1.25，即25-100分，分值越高則心理狀況越差。③并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓、切口感染等發(fā)生情況。④滿意度：出院當(dāng)天，使用自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)，問(wèn)卷Cronbach's α系數(shù)為0.847，重測(cè)信度為0.826；問(wèn)卷包含護(hù)理質(zhì)量、態(tài)度、效果等，總分值100分，分值越高則滿意度越高，得分＜40分為十分不滿意，40-60分為不滿意，61-80分為滿意，＞80分為非常滿意，總滿意度為滿意度、非常滿意度之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件處理，計(jì)量資料以表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組術(shù)后首次排便時(shí)間、總住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后1d VAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()

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2.2 兩組心理狀況對(duì)比 護(hù)理后，兩組SAS、SDS評(píng)分均降低，且觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組心理狀況對(duì)比(,分)

表2 兩組心理狀況對(duì)比(,分)

注：相比同組護(hù)理前，*P＜0.05。

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2.3 兩組并發(fā)癥對(duì)比 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比[例(%)]

2.4 兩組滿意度對(duì)比 觀察組總滿意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組滿意度對(duì)比[例(%)]

3 討論

SCI作為胸腰椎骨折嚴(yán)重并發(fā)癥，其容易導(dǎo)致?lián)p傷平面下方肢體功能障礙，影響患者日常生活能力。手術(shù)作為胸腰椎骨折伴SCI首選治療方案，其可復(fù)位骨折端，減輕脊髓或脊髓神經(jīng)受壓癥狀，以促使神經(jīng)功能恢復(fù)。但胸腰椎骨折伴SCI手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后康復(fù)周期較長(zhǎng)，加之患者受多因素影響，容易產(chǎn)生不良情緒，影響康復(fù)積極性，且傳統(tǒng)圍術(shù)期管理方案缺乏針對(duì)性，患者術(shù)后并發(fā)癥多，從而降低整體康復(fù)效果。

加速康復(fù)外科理念作為圍術(shù)期最常用理念之一，其在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下，通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期相關(guān)措施，以減少手術(shù)應(yīng)激，緩解術(shù)后疼痛，從而促使患者早期康復(fù)[7]。近年來(lái)，已有研究證實(shí)加速康復(fù)外科理念具有較好的干預(yù)效果，可縮短患者康復(fù)周期，減少并發(fā)癥發(fā)生，且可改善患者預(yù)后，提高生命質(zhì)量[8]?？焖倏祻?fù)護(hù)理路徑是基于加速康復(fù)外科理念，通過(guò)制定康復(fù)路徑，并根據(jù)路徑實(shí)施相關(guān)護(hù)理，以達(dá)到促使患者早期康復(fù)目的[9]。汪曉蘭[10]等人研究指出，肝包蟲(chóng)病患者圍術(shù)期使用快速康復(fù)護(hù)理路徑利于減少住院時(shí)間，預(yù)防術(shù)后肺部感染發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次排便時(shí)間、總住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后1d VAS評(píng)分較對(duì)照組低，說(shuō)明胸腰椎骨折伴SCI手術(shù)患者采用快速康復(fù)護(hù)理路徑可促進(jìn)患者康復(fù)，與李友芳[11]等人研究結(jié)果相近。分析原因在于，術(shù)前通過(guò)入院評(píng)估，建立個(gè)人檔案，利于全面掌握患者病情，制定個(gè)體化康復(fù)方案；展開(kāi)健康教育，講解疾病相關(guān)內(nèi)容，可提高患者配合度；且術(shù)前采取提前鎮(zhèn)痛措施，并進(jìn)行飲食指導(dǎo)，讓患者少量食用碳水化合物、液體等，利于胃腸蠕動(dòng)，從而促使術(shù)后胃腸功能康復(fù)；同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，做好術(shù)中體溫管理及鎮(zhèn)痛管理，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而縮短康復(fù)時(shí)間。本研究顯示，護(hù)理后，觀察組SAS、SDS評(píng)分較對(duì)照組低，說(shuō)明胸腰椎骨折伴SCI手術(shù)患者采用快速康復(fù)護(hù)理路徑有助于改善心理狀況。分析原因在于，護(hù)理期間加強(qiáng)心理管理、疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒、強(qiáng)化家庭支持系統(tǒng)等，可減輕患者緊張、恐懼等情緒，且通過(guò)分享既往成功治療案例、放松療法等，可增強(qiáng)患者治療信心，保持身心放松，從而利于緩解負(fù)面情緒。此外，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，總滿意度較對(duì)照組高，說(shuō)明胸腰椎骨折伴SCI手術(shù)患者采用快速康復(fù)護(hù)理路徑可減少并發(fā)癥發(fā)生，且患者滿意度好。分析原因在于，術(shù)前指導(dǎo)患者心肺功能鍛煉，可在一定程度上改善其肺功能，且識(shí)別患者神經(jīng)功能情況，利于展開(kāi)針對(duì)性指導(dǎo)，同時(shí)術(shù)后6h指導(dǎo)患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，活動(dòng)踝泵、應(yīng)用氣壓干預(yù)等，可促使靜脈血回流，且做好導(dǎo)管管理，早期拔除導(dǎo)尿管，利于預(yù)防感染，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。此外，患者機(jī)體功能恢復(fù)時(shí)間縮短、并發(fā)癥減少，利于提高日?；顒?dòng)能力，從而有助于提升滿意度[12]。

綜上所述，胸腰椎骨折伴SCI手術(shù)患者采用快速康復(fù)護(hù)理路徑可縮短康復(fù)進(jìn)程，緩解負(fù)面情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生，提升滿意度。