高 茜

（安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000）

混合痔是肛腸外科多發(fā)的一種疾病，近代概念認(rèn)為是直腸黏膜下層及黏膜固有層竇狀靜脈瘀血擴(kuò)張及擴(kuò)大到齒線下方的肛管、聯(lián)合縱肌內(nèi)側(cè)和下行分支松弛，致肛管和肛緣下有明顯的外痔團(tuán)塊[1]。臨床癥狀以肛門疼痛、下墜、便血、有異物感為主，且多合并直腸黏膜脫垂，會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。當(dāng)前，外剝內(nèi)扎術(shù)是手術(shù)治療混合痔中常用的一種術(shù)式。因肛門部受肛管神經(jīng)支配，肛門齒線以下感覺纖維異常敏感，痛覺敏感，炎癥或手術(shù)刺激肛周皮膚，可使內(nèi)括約肌和肛提肌痙攣收縮，引起劇烈疼痛，因此多數(shù)患者會在術(shù)后出現(xiàn)滲液、水腫和疼痛現(xiàn)象，恢復(fù)時間較長，且絲線極易因老化、變質(zhì)、縫扎不牢等發(fā)生脫落，降低手術(shù)整體效果。近年來，自動彈力線痔瘡套扎術(shù)作為一種減輕混合痔患者疼痛的新型術(shù)式，可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)在臨床實踐中存在的不足，該術(shù)式是在彈力線超強(qiáng)的勒割作用下，加快痔組織的缺血、壞死及脫落速度，既可在最大程度上保留肛墊完整的解剖結(jié)構(gòu)與正常生理功能[2], 也可避免齒線對肛管及肛周皮膚造成的損傷。另外，該術(shù)式中的自動痔瘡套扎器還可將膠圈自動送到痔瘡基底部，通過發(fā)揮膠圈的緊縮、絞勒作用，可快速阻斷痔瘡血供，抑制靜脈倒流，緩解痔瘡充血癥狀，并進(jìn)一步縮短組織壞死、脫落的過程，達(dá)到治愈目的。本研究主要就彈力套扎線聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的應(yīng)用效果做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為40 例于2017 年11 月—2020 年1 月在我院接受手術(shù)治療的混合痔患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床綜合檢查，與《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[3]中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，經(jīng)視診、指檢判定為混合痔；首次接受手術(shù)治療；混合痔分度為Ⅲ～Ⅳ度；臨床資料完整；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并臟器功能衰竭與惡性腫瘤；凝血機(jī)制異常者；合并血液病；放射性腸炎患者；患有認(rèn)知障礙與精神疾?。惶幱诓溉?、妊娠階段。此研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號20200836）。將2017 年11 月—2018 年1 月、2019 年10 月—2020 年1 月在本院接受傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療的20 例混合痔患者與自動彈力線痔套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療的20 例混合痔患者分別設(shè)為對照組和觀察組。對照組：性別分布：男11 例，女9 例；年齡分布：最小20 歲，最大58 歲，平均（45.75±5.94）歲；病程分布：最短1 年，最長5 年，平均（3.62±0.84）年。觀察組：性別分布：男12 例，女8 例；年齡分布：最小21 歲，最大59 歲，平均（45.96±5.85）歲；病程分布：最短1 年，最長6 年，平均（3.71±0.86）年。應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對比組間性別、年齡、病程差異，結(jié)果顯示P＞0.05。

1.2 方法

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)：對患者實施局部麻醉，取截石位，對肛門手術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，在此基礎(chǔ)上使用碘伏對肛門與直腸進(jìn)行消毒，緩慢放入肛窺鏡。在外痔邊緣做“V”形皮膚切口，用小彎鉗輕夾皮膚切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離曲張的靜脈團(tuán)和增生的結(jié)締組織至齒線上0.5 cm；以彎鉗夾住混合痔基底部，以7 號絲線雙重結(jié)扎或“8”字貫穿結(jié)扎，剪除痔核組織，并采用相同的方法清除其他點(diǎn)位的痔核。

自動彈力線痔套扎術(shù)：對患者進(jìn)行腰部麻醉，取截石位，對肛門術(shù)區(qū)行常規(guī)消毒、鋪巾后，緩慢將肛窺鏡放入肛門內(nèi)，詳細(xì)觀察并定位痔核和痔上黏膜的具體位置，并將其充分顯露出來。再對肛管直腸等部位進(jìn)行消毒，確定好齒狀線的準(zhǔn)確位置及痔上黏膜套扎的詳細(xì)部位，隨后將套扎槍管慢慢置入肛門內(nèi)，約在齒狀線上2.0 ～2.5 cm 處，有序釋放圈套、負(fù)壓孔，負(fù)壓應(yīng)控制在-0.09 ～-0.1 Mpa，如上操作完成后，緩緩?fù)顺鎏自?，注意控制被套扎組織的面積，一般為1.5 cm×1.5 cm，并注入2 mL 利多卡因+5% 葡萄糖注射液的混合液。在齒狀線上1.5 ～2.0 cm 處，經(jīng)3、7、11 點(diǎn)母痔區(qū)位對直腸黏膜內(nèi)脫垂組織進(jìn)行串聯(lián)套扎，以此完成套扎術(shù)。

兩組患者術(shù)后均需接受外痔回縮檢查，若外痔組織曲張情況十分明顯，應(yīng)及時安排外切術(shù)進(jìn)行處理。待檢查確定創(chuàng)口無活動性出血的可能性后，要合理修剪痔核殘端，進(jìn)行油紗條填塞，并采用紗布進(jìn)行加壓，妥善固定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)。該項研究中具體指手術(shù)用時、住院與創(chuàng)面愈合時間。（2）術(shù)后視覺模擬疼痛量表（VAS）評分。采用VAS 對研究對象術(shù)后不同時間段的疼痛感變化予以量化評價，該量表評分最高為10 分，同疼痛程度呈正相關(guān)。（3）肛門功能。采用大便失禁嚴(yán)重度（Wexner）評分與Cleveland elinic 失禁評分評價兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月的肛門功能。Wexner 評分采用0 ～4 級評分法，最高分20 分，評分越高，肛門失禁越嚴(yán)重；Cleveland elinic 失禁評分采用0 ～4級評分法，最高分32 分，評分越高，便秘越嚴(yán)重。（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率。記錄兩組患者術(shù)后住院期間出現(xiàn)切口滲血、肛緣水腫、肛門墜脹、尿潴留等并發(fā)癥的情況；對兩組出院后1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)處理軟件版本為SPSS23.0，定性指標(biāo)用（%）表示，進(jìn)行皮爾遜檢驗，連續(xù)性指標(biāo)以表示，下達(dá)t檢驗指令，判斷研究數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組較對照組，手術(shù)用時、住院及創(chuàng)面愈合時間均較短，數(shù)據(jù)對比結(jié)果顯示有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)用時（min） 住院時間（d） 創(chuàng)面愈合時間（d）對照組 20 39.27±5.75 18.85±5.45 7.75±2.05觀察組 20 28.03±4.62 14.32±3.57 5.46±1.62 t 值 6.815 3.109 3.920 P 值 0.000 0.004 0.000

2.2 兩組術(shù)后VAS 評分比較

觀察組術(shù)后1、3、7 d 的VAS 評分較對照組，存在較大的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后 VAS 評分比較（分，± s）

表2 兩組術(shù)后 VAS 評分比較（分，± s）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對照組 20 3.72±0.86 2.12±0.59 1.15±0.26觀察組 20 2.94±0.72 1.03±0.36 0.75±0.14 t 值 3.110 7.053 6.058 P 值 0.004 0.000 0.000

2.3 兩組肛門功能比較

術(shù)前，兩組肛門功能對比，未見明顯差異（P＞0.05）；術(shù) 后1 個月，觀察組Wexner 便秘評分、Cleveland elinic 失禁評分同對照組相同，均較低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肛門功能比較（分，± s）

表3 兩組肛門功能比較（分，± s）

組別 例數(shù)Wexner 便秘評分 Cleveland elinic 失禁評分術(shù)前 術(shù)后 1個月 術(shù)前 術(shù)后 1個月對照組 20 5.52±2.32 4.45±2.01 10.42±2.23 7.41±2.30觀察組 20 5.32±2.17 3.13±1.24 10.85±2.14 4.15±2.02 t 值 0.282 2.500 0.622 4.763 P 值 0.780 0.017 0.538 0.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較

組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、出院后1 年復(fù)發(fā)率相比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

混合痔是肛腸科發(fā)病率較高的肛門常見疾病，多與患者喜辛辣飲食、飲酒，久蹲廁所等習(xí)慣有關(guān)，病程綿長，且極易復(fù)發(fā)[4]。目前，傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)是臨床治療該疾病常用方法，可有效切除痔核，盡量保留肛管皮膚，肛管黏膜及部分肛墊等，療效顯著。若術(shù)中損失齒線較多易造成患者肛門狹窄，引起肛門出血、疼痛等并發(fā)癥，且部分患者無法通過一次手術(shù)治愈。因此需探尋一種更加有效、安全的手術(shù)方式。

自動彈力線痔瘡套扎術(shù)是在傳統(tǒng)肛門手術(shù)（混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)）的基礎(chǔ)上，通過一系列的優(yōu)化與改進(jìn)而形成的一種新型術(shù)式，主要是利用一種專門特制的彈力線圈，在肛窺鏡的輔助下，準(zhǔn)確套在痔上黏膜或者是痔的基底部位，通過收緊彈力線，快速、有效的阻斷痔核血供，加速其壞死脫落過程[5]。研究顯示[6]，在加快混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合、降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險等方面，自動彈力線痔瘡套扎術(shù)具有突出優(yōu)勢。本研究中，觀察組經(jīng)自動彈力線痔瘡套扎術(shù)治療后，手術(shù)用時、住院及創(chuàng)面愈合時間較選擇傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療的對照組，均相對較短（P＜0.05），術(shù)后1、3、7 d 的VAS 評分也相對較低（P＜0.05），這一統(tǒng)計學(xué)結(jié)果證實，自動彈力線痔瘡套扎術(shù)較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，在治療混合痔方面的優(yōu)勢更加突出，可明顯減少手術(shù)用時，縮短患者創(chuàng)面愈合與住院時間。原因如下：外剝內(nèi)扎術(shù)在混合痔治療中雖可解剖層面，能夠較為徹底的切除內(nèi)痔和外痔，但對患者機(jī)體與肛門組織造成的創(chuàng)傷也相對較大，通常較難保留皮橋的完整性，肛門局部組織也極易發(fā)生水腫，引起強(qiáng)烈的疼痛感、急便感與墜脹感，因此會大大增加術(shù)后感染等并發(fā)癥風(fēng)險，并且會埋下較大的復(fù)發(fā)隱患，影響到創(chuàng)面愈合時間。而自動彈力線痔套扎術(shù)對患者機(jī)體損傷較小，不會破壞正常的黏膜組織，因此操作相對簡單，可減少手術(shù)用時，有利于創(chuàng)面愈合。同時，由于該種手術(shù)方法主要是通過對痔核基底局部套扎，阻斷痔核血供使痔核組織缺血、壞死、脫落，最大限度地保留肛管黏膜及肛門的生理功能，可有效預(yù)防與減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

肛門內(nèi)括約肌主要負(fù)責(zé)肛門的排便發(fā)射，無括約肛門的功能，肛門外括約肌靜止時持續(xù)收縮，閉合肛管，排便時肌肉松弛，使肛管擴(kuò)張，協(xié)調(diào)排便，維持肛門正常的生理功能。由于久蹲廁所、飲食辛辣等外界因素和長期腹瀉、長期便秘等內(nèi)在因素會導(dǎo)致肛門括約肌逐漸松弛，肛墊下移，肛門靜脈曲張，影響正常的靜脈回流功能。研究發(fā)現(xiàn)[7]，混合痔患者接受自動彈力線痔瘡套扎術(shù)治療后，術(shù)中被套扎部位的局部組織會發(fā)生異常纖維化增生的情況，且極易形成瘢痕，使得局部組織得到進(jìn)一步有效固定，而脫垂肛墊的牽引與懸吊效果也能夠得到有效保證，再加上醫(yī)師切除混合痔后，會視情況切除明顯的外痔與皮贅，因此對肛門的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能的影響較小。該項研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1 個月的Wexner 便秘評分、Cleveland elinic 失禁評分較對照組均相對偏低（P＜0.05）。該結(jié)論提示，在混合痔治療中，自動彈力線痔套扎術(shù)極有可能促進(jìn)患者術(shù)后肛門功能的改善。分析原因為，自動彈力線痔套扎術(shù)可有效減少齒狀線損傷，保護(hù)其生理功能，并且可保留肛管直腸正常黏膜，上提脫垂的肛墊組織，并向上牽拉肛門邊緣的皮膚，進(jìn)而起到改善患者肛門功能的作用。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及出院后1 年復(fù)發(fā)率對比，無明顯差異，此結(jié)果與毛棟華等[8]研究結(jié)論相反。究其原因，極可能與本次研究時間短、研究樣本量少有關(guān)。因此在后續(xù)研究中，需進(jìn)一步延長研究時間，擴(kuò)大研究樣本量，針對自動彈力線痔套扎術(shù)治療混合痔的安全性及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的作用展開深入觀察與探討。

綜上所述，自動彈力線痔套扎術(shù)在混合痔手術(shù)治療中的應(yīng)用優(yōu)勢更為突出，可明顯縮短患者手術(shù)、住院與創(chuàng)面愈合時間，減少肛門術(shù)后并發(fā)癥，緩解肛門術(shù)后疼痛，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，值得臨床推廣與應(yīng)用。