黃麗華，翟巾幗，田金徽，孔淦霞，王雪巖，陳莉瑾，袁心愿，耿薪茜，陳昭桐

（1.東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523057；2.南方醫(yī)科大學 護理學院 護理與助產(chǎn)循證中心，廣東 廣州 510515；3.蘭州大學 循證醫(yī)學中心，蘭州 甘肅 730099）

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP）是全球孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因， 是導致孕產(chǎn)婦和胎兒短期和長期并發(fā)癥的重要原因[1]。 目前國內(nèi)外有關妊娠期間進行飲食、運動干預來改善妊娠結局的研究越來越廣泛， 但少有研究將HDCP 作為主要結局指標。 為進一步明確多種生活方式干預在防控HDCP 中的效果， 本研究采用Meta 分析評價不同生活方式在防控HDCP 和避免不良結局方面的效果， 以期提供更具實踐價值和科學性的指導。

1 資料與方法

本研究已在國際系統(tǒng)評價注冊平臺注冊（CRD42022297695）。

1.1 文獻納入與排除標準 文獻納入標準如下。（1）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。 （2）研究對象：年齡＞18 歲，單胎，妊娠孕周≤28 周的孕婦。 （3）干預措施：干預組采用生活方式干預，進行干預的場合多在醫(yī)院、門診、社區(qū)，通過制定針對性指導方案定期進行系統(tǒng)化、規(guī)范化飲食、運動、正念或瑜伽及聯(lián)合干預[2-4]。對照組采用常規(guī)孕期指導，以自我管理為主。（4）結局指標：主要結局指標為HDCP、妊娠期高血壓（Hypertensive Disorders of Pregnancy，HDP）發(fā)生率和子癇前期發(fā)生率；次要結局指標為妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)兒、巨大兒發(fā)生率，分娩孕周、妊娠期增重、新生兒出生體質量。排除標準：（1）非中、英文文獻；（2）重復發(fā)表；（3）研究對象有嚴重妊娠合并癥或慢性軀體疾??；（4）數(shù)據(jù)不完整或無法納入分析。

1.2 文獻檢索策略 檢索從建庫至2023 年6 月31日公開發(fā)表的文獻。檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、 中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方及維普數(shù)據(jù)庫。 追溯已發(fā)表系統(tǒng)評價或Meta 分析的參考文獻。檢索采用主題詞和自由詞結合的方式進行， 根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫進行調(diào)整， 英文檢索式以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例：(“Hypertension, Pregnancy-Induced”[MeSH]/Pre-Eclampsia[MeSH]/Eclampsia[MeSH]/Hypertension, Pregnancy-Induced [Ti/Ab]/Hypertension disorders of pregnancy[Ti/Ab]/Pregnancy Induced Hypertension[Ti/Ab]/Gestational Hypertension[Ti/Ab]/Hypertension, Gestational[Ti/Ab]/Maternal hypertension [Ti/Ab]/Pre-Eclampsia[Ti/Ab]/Preeclampsia[Ti/Ab]/Eclampsia[Ti/Ab]) AND(Life Style [MeSH]/Diet [MeSH]/Exercise[MeSH]/Aromatherapy [MeSH]/ Prenatal Education [MeSH]/Mindfulness[MeSH]/Blood Pressure Monitoring, Ambulatory[MeSH]/Lifestyle[Ti/Ab]/Diet*[Ti/Ab]/Exercise*[Ti/Ab]/Aromatherapy[Ti/Ab]/Prenatal Education[Ti/Ab]/Mindfulness[Ti/Ab]/Blood Pressure Monitoring, Ambulatory[Ti/Ab]/Nutrition* [Ti/Ab]/Physical activit* [Ti/Ab]/Training*[Ti/Ab])AND (Randomized Controlled Trials as Topic[Mesh]/Randomized Controlled Trial[Publication Type]/Randomized Controlled Trial [All Fields]/RCT[All Fields])。 檢索時限為2023 年6 月，手動檢索納入文獻的參考文獻作為補充。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名接受過循證方法學培訓且有產(chǎn)科臨床經(jīng)驗的研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。 如有分歧，則通過討論或與第3 方協(xié)商解決。 提取資料：（1）納入研究的基本信息：題目、作者、發(fā)表年份等；（2）研究對象基線特征和干預措施具體情況；（3）偏倚風險評價信息；（4）結局指標和結果。

1.4 納入研究的偏倚風險評價 由2 名研究員根據(jù)Cochrane 手冊6.2.0 偏倚風險評估工具[5]對文獻進行評價。評價內(nèi)容：隨機序列產(chǎn)生；分配隱藏；對參與者及研究者實施盲法；結果測評者盲法；結局數(shù)據(jù)完整性；選擇性報告結果；其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan5.4 軟件進行Meta分析，連續(xù)性變量若采用相同的測量工具，采用均數(shù)差（mean difference，MD）進行分析，若采用不同測量工具， 采用標準化均數(shù)差 （standardized mean difference，SMD），計算95%CI；二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）及95%CI 表示。 通過卡方檢驗判斷各研究間是否存在異質性， 如P≥0.05 且I2<50%，則研究間具有同質性，采用固定效應模型；若P<0.05 且I2≥50%，則研究間具有異質性，采用隨機效應模型。 以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初步檢索獲得文獻9 284篇。NoteExpress 軟件去重后獲得文獻5 808 篇，閱讀文獻標題后去除5 639 篇。全文閱讀篩選后，排除文獻138 篇：非RCT 研究56 篇、質量低下43 篇。追溯納入研究的參考文獻未發(fā)現(xiàn)新的相關文獻， 最終納入31 個RCT 研究，共包括12 737 名孕婦。

2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價 納入的31 篇[6-36]文獻中，英文26 篇[6-31]，中文5 篇[32-36]，1篇文獻[10]為三臂研究，其余均為兩臂研究。 7 項研究[6-7，11，17，26-27]采 用 單 純 運 動 方 式，包 括 步 行、跑 步、體操、循環(huán)訓練、有氧運動、固定自行車；5 項研究[10，14-15，21，35]采 用 單 純 飲 食 干 預，包 括 飲 食 攝 入 方案、 防治高血壓飲食（dietary approaches to stop hypertension，DASH）、地中海飲食或飲食指導；17 項研究[8-9，12-13，16，18-20，22-24，28-30，32-34]采用運動飲食聯(lián)合干預；3項研究[10，25，36]采用正念或瑜伽干預，包括呼吸練習、瑜伽姿勢或正念冥想。 納入研究基本特征見表1。31 篇文獻質量均報告了隨機序列的具體方法；17 篇[6-7，9，11，13-14，16-17，21-25，28-31]提 及 分 配 隱 藏；10篇[7，9，11-12，14，21，23，25，27，31]提及對參 與 者 和/或 研 究 人 員 盲法；均未出現(xiàn)不完整數(shù)據(jù)報告和選擇性報告偏倚。

表1 納入文獻基本特征（n=31）

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 HDCP 發(fā)生率 納入13 項研究[14-15，20-22，24-25，29-34]，異質性檢驗（P=0.06，I2=42%），采用固定效應模型，結果顯示： 生活方式干預可降低HDCP 的發(fā)生率[RR=0.69，95%CI（0.57，0.85），P<0.001]。 因納入研究的干預方式不一致，對不同干預方式進行亞組分析。

2.3.2 HDP發(fā)生率 納入20項研究[6-9，12-19，23，25-28，31，35-36]，異質性檢驗（P＜0.0001，I2=66%），采用隨機效應模型，Meta 分析顯示： 生活方式干預可降低HDP 的發(fā)生率[RR=0.63，95%CI（0.45，0.88），P=0.007]。因納入研究的干預方式不一致，對不同干預方式進行亞組分析。

2.3.3 子癇前期發(fā)生率 納入15 項研究[6,8-13,15-18,25,27-28,31]。異質性檢驗（P=0.41，I2=4%），采用固定效應模型，結果顯示：生活方式干預可以降低子癇前期的發(fā)生率[RR=0.81，95%CI（0.66，0.99），P=0.04]。 因納入研究干預方式不一致，對不同干預方式進行亞組分析。

2.3.4 其他結局指標 對于GDM、 剖宮產(chǎn)發(fā)生率，妊娠期總增重、巨大兒發(fā)生率、新生兒體質量，干預組和對照組間存在差異，干預組明顯低于對照組；分娩孕周、 早產(chǎn)兒發(fā)生率2 組間差異無統(tǒng)計學意義。Meta 分析結果見表2。

表2 其他結局指標Meta 分析結果

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚 本研究Meta 分析分別采用固定效應模型和隨機效應模型對各結局指標進行分析，比較RR、MD、SMD 等指標，合并分析結果接近，表明本研究具有較穩(wěn)定的量化分析結果。采用HDCP、HDP 和子癇前期發(fā)生率3 個結局指標在漏斗圖兩側對稱分布， 可認為目前研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

3.1 妊娠期生活方式干預可以降低孕產(chǎn)婦HDCP發(fā)生率 蔬菜、水果、全谷物、堅果、豆類、魚類和植物油含量較高以及肉類和精制谷物含量較低的飲食模式可以預防HDCP 發(fā)生[25]。 飲食運動聯(lián)合干預、正念/瑜伽可降低HDCP 發(fā)生率。妊娠期運動可對孕婦的總體心血管狀況產(chǎn)生積極影響[25]。 妊娠期進行特定訓練計劃運動可顯著降低HDP 與子癇前期的發(fā)生風險。

3.2 妊娠期生活方式干預可以降低GDM、剖宮產(chǎn)和巨大兒發(fā)生率 研究發(fā)現(xiàn)，高蔬菜、水果攝入量的飲食模式和妊娠期體力活動增加與孕婦較低的GDM風險相關。因此，根據(jù)孕婦妊娠不同時期的身體狀況，為其安排合理的飲食和體育鍛煉方案，可以降低孕婦GDM、剖宮產(chǎn)和巨大兒發(fā)生率，促進產(chǎn)婦自然分娩。

3.3 妊娠期生活方式干預對產(chǎn)婦分娩孕周和早產(chǎn)兒發(fā)生率的影響尚不明確 本研究結果顯示， 在分娩孕周和早產(chǎn)兒的發(fā)生率方面， 妊娠期生活方式干預組和對照組的差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[20，22-23，25-29，31-33，35]。妊娠期運動鍛煉可能通過增加孕婦肌層收縮和胎兒宮內(nèi)生長受限誘導早產(chǎn)。但也可以改善孕婦的胎盤血管形成并減少氧化應激，降低早產(chǎn)的風險。 還需進一步驗證。

3.4 本研究的局限性 （1）本研究僅納入了公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在發(fā)表偏倚；（2）納入的研究中， 干預措施、 干預時長和頻率均存在一定程度的差異，可能影響研究結果的可靠性。

4 結論

本研究共納入31 篇文獻，Meta 分析結果顯示妊娠期生活方式干預， 可預防孕產(chǎn)婦HDCP、GDM的發(fā)生，但還需要更多高質量、大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步驗證。