朱芬芬，汪婷，秦慷

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

專家示范是指臨床護(hù)理專家在臨床實踐活動中做典型示范，供學(xué)生觀察或臨摹[1]。 Coram 和Rogers等在高仿真模擬教學(xué)中借用專家示范聯(lián)合有聲思維的教學(xué)方法，有效促進(jìn)護(hù)生臨床推理和決策能力[1-2]。國內(nèi)質(zhì)性研究表明護(hù)生希望高仿真模擬教學(xué)能夠聯(lián)合專家示范的教學(xué)方法， 讓學(xué)生觀看標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理實踐和老師決策思考過程[3]。 然而目前國內(nèi)尚未查閱到將專家示范應(yīng)用到高仿真模擬教學(xué)的研究。 本研究將專家視頻示范與有聲思維教學(xué)法有機(jī)結(jié)合運用于高仿真模擬教學(xué)， 探討基于專家示范的高仿真模擬教學(xué)對護(hù)生臨床判斷能力的影響， 為護(hù)生臨床決策能力培養(yǎng)提供新的教學(xué)模式和理論指導(dǎo)， 以期進(jìn)一步提高國內(nèi)護(hù)生臨床決策能力。

1 研究對象

便利抽樣法選取某高職院校護(hù)理專業(yè)2020 級學(xué)生2 個班的學(xué)生，共87 名，在其學(xué)習(xí)《呼吸系統(tǒng)患者護(hù)理》時進(jìn)行實訓(xùn)。 隨機(jī)抽取一個班為試驗組43名，另一個班為對照組44 名。 本次研究得到了所有學(xué)生的知情同意并自愿參與。每班分為7 組，每個小組由6～7 名學(xué)生組成，角色自行分配，每組設(shè)組長1名，負(fù)責(zé)與帶教老師聯(lián)系及預(yù)實訓(xùn)。 2 組護(hù)生在性別、年齡、各科成績等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組護(hù)生一般資料比較

2 方法

2.1 試驗組

2.1.1 院校協(xié)同， 開發(fā)高仿真教學(xué)案例 基于臨床護(hù)士職業(yè)崗位工作任務(wù)和教學(xué)大綱需求， 與行業(yè)專家共同研討，對臨床真實案例進(jìn)行修訂，使其更加標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)化。本次實訓(xùn)案例為COPD 患者護(hù)理。案例基本信息：潘某，男，81 歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10 余年，加重伴發(fā)熱4 d”，體溫:38.5℃，脈搏:112 次/min，呼吸:28/min，血壓140/70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO283%（吸氧2 L/min），患者意識清醒，呼吸略急促，口唇呈輕度發(fā)紺，心電圖顯示電軸右偏，肺性P 波。既往肺功能示FEV1/FVC＜50%。分為入院護(hù)理、 住院期間病情變化護(hù)理以及出院健康教育3 個階段。

2.1.2 拍攝專家示范視頻 借助高端模擬人創(chuàng)設(shè)COPD 患者場景，邀請具有10 年以上臨床工作經(jīng)驗的2 位呼吸科臨床護(hù)理專家（我校兼職教師，均為呼吸科?？谱o(hù)士）示范臨床實踐，并請他們根據(jù)Tanner臨床判斷模型將決策思考過程言語話。 首先密切觀察患者病情變化，識別異常情況，然后通過分析確定問題優(yōu)先次序。接著制定護(hù)理計劃并實施干預(yù)。最后進(jìn)行反思，評價預(yù)期目標(biāo)是否達(dá)到。 如在入院階段，第1 步臨床專家關(guān)注患者發(fā)生了什么？ 給予患者心電監(jiān)護(hù)主要觀察哪些客觀與主觀資料？ 最關(guān)鍵信息是什么？確定首優(yōu)問題；第2 步進(jìn)一步詢問病史和快速查體，向患者解釋病情，緩解他們緊張情緒；第3步根據(jù)醫(yī)囑，迅速采取氧氣霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑，靜脈輸液等措施；第4 步評價效果。專業(yè)技術(shù)人員將臨床專家示范整個過程按照入院、 住院和出院拍攝成3 個視頻，每個視頻10～18 min。

2.1.3 實訓(xùn)前準(zhǔn)備及預(yù)實訓(xùn) 實訓(xùn)前教師將專家示范的相似病例信息輸入計算機(jī)，并提前1 周將病例、教學(xué)目標(biāo)以及需要具備護(hù)理知識點、 技能等任務(wù)要求布置給學(xué)生[4]。 學(xué)生在正式實訓(xùn)前觀看專家基于Tanner 臨床判斷模型的有聲思維教學(xué)視頻。

2.1.4 高仿真實訓(xùn) 實訓(xùn)時按階段展示臨床情景，護(hù)生根據(jù)扮演角色開展臨床護(hù)理實訓(xùn)。 如學(xué)生采取措施恰當(dāng)有效，則模擬患者生命體征逐漸平穩(wěn)；如護(hù)生采取措施無效，則病情進(jìn)一步惡化。

2.1.5 引導(dǎo)性反饋 采用收集-分析-總結(jié)（Gather-Analysis-Summary，GAS）方法進(jìn)行引導(dǎo)性反饋。鼓勵學(xué)生分享模擬實踐整個過程， 對收集到的信息進(jìn)行分析，最后總結(jié)。

2.2 對照組 按照常規(guī)高仿真模擬教學(xué)方法，提前1 周將相同病例、 教學(xué)目標(biāo)以及需要具備護(hù)理知識點、技能等任務(wù)要求布置給學(xué)生，學(xué)生根據(jù)任務(wù)單準(zhǔn)備。 根據(jù)實訓(xùn)前準(zhǔn)備-高仿真實訓(xùn)-引導(dǎo)性反饋流程開展教學(xué)，學(xué)生不觀看專家示范教學(xué)視頻。

2.3 觀察指標(biāo) 在高仿真實訓(xùn)結(jié)束后立即進(jìn)行評價。 教師評價由2 名具備臨床豐富經(jīng)驗的護(hù)理教育者運用Lasater 臨床判斷評價量表共同完成。學(xué)生自我評價由研究者當(dāng)場發(fā)放模擬教學(xué)滿意度量表、模擬教學(xué)自我效能感量表、Lasater 臨床判斷評價量表并立即回收。 具體內(nèi)容如下：

2.3.1 模擬教學(xué)滿意度量表 該量表由美國護(hù)理聯(lián)盟精心設(shè)計開發(fā)[5]，反映學(xué)生對教學(xué)效果、教學(xué)方法和教學(xué)準(zhǔn)備等方面的總體滿意度，包括5 個條目，滿分為5 分，內(nèi)容效度0.86，Cronbach α 系數(shù)0.94。

2.3.2 模擬教學(xué)自我效能感量表 該量表由美國護(hù)理聯(lián)盟設(shè)計開發(fā)[5]，反映模擬教學(xué)后學(xué)生對知識、技能以及臨床思維的自信心，包括8 個條目，采用5 級評分，滿分為5 分，內(nèi)容效度0.78，Cronbach α 系數(shù)0.82。

2.3.3 Lasater 臨床決斷量表 該量表由Lasater 根據(jù)Tanner 臨床判斷模型開發(fā)， 包括11 個條目4 個維度，即評估觀察、詮釋信息、實施決策和評價反饋[6]。量表采用4 級評分法， 從不熟練到很熟練， 依次計1～4 分，得分越高說明臨床判斷能力越好。 總分44 分，評估觀察12 分，詮釋信息8 分，實施決策16 分，評價反饋8 分。 內(nèi)容效度0.923，Cronbach α 系數(shù)0.82。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用±S 描述計量資料， 采用兩獨立樣本t 檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組護(hù)生對高仿真模擬教學(xué)滿意度和自我效能感的評價 本研究模擬教學(xué)實踐后， 所有護(hù)生滿意度均分為（4.42±0.55）分，自我效能感均分為（4.37±0.51）分。 試驗組模擬教學(xué)滿意度和自我效能感得分均略高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 2 組護(hù)生對高仿真模擬教學(xué)滿意度和自我效能感的評價（±S，分）

表2 2 組護(hù)生對高仿真模擬教學(xué)滿意度和自我效能感的評價（±S，分）

自我效能4.42±0.56 4.33±0.46 0.820 0.415組別試驗組對照組n 43 44 tP滿意度4.49±0.56 4.35±0.54 1.190 0.238

3.2 教師對2 組護(hù)生臨床判斷評價的比較 教師評價中試驗組學(xué)生評估觀察、分析決斷、實施決策3個維度和總分均高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。除評價反饋維度的2 個條目，其余9 個條目試驗組均高于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 教師對2 組護(hù)生臨床判斷評價的比較（±S，分）

表3 教師對2 組護(hù)生臨床判斷評價的比較（±S，分）

項目 t P評估觀察階段敏銳的觀察力識別病情變化收集病情資料分析決斷階段優(yōu)先順序排序?qū)εR床資料的分析和理解實施決策階段平靜、自信的態(tài)度清晰的溝通交流精心策劃的護(hù)理措施/靈活性技能的熟練度評價反饋階段評價／自我分析進(jìn)一步改進(jìn)的承諾總分試驗組（n＝43）7.44±1.68 2.46±0.54 2.49±0.59 2.48±0.59 5.20±1.30 2.67±0.74 2.53±0.59 10.45±2.73 2.55±0.63 2.54±0.67 2.67±0.78 2.69±0.78 5.14±1.31 2.58±0.66 2.55±0.66 28.22±3.81對照組（n＝44）6.25±1.25 2.00±0.52 2.11±0.44 2.13±0.67 4.31±0.98 2.15±0.52 2.15±0.56 8.88±1.52 2.25±0.48 2.15±0.60 2.22±0.47 2.25±0.48 4.77±0.96 2.38±0.53 2.38±0.53 23.23±6.82 3.737 4.020 3.340 2.600 3.598 3.713 3.021 3.258 2.435 2.812 3.118 3.121 1.479 1.505 1.322 3.343＜0.001＜0.001 0.001 0.011 0.001＜0.001 0.003 0.002 0.017 0.006 0.003 0.003 0.143 0.136 0.190 0.001

3.3 2 組護(hù)生臨床判斷自我評價的比較 學(xué)生自我評價中試驗組和對照組評估觀察、分析決斷、實施決策、 評價反饋4 個維度和總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 2 組學(xué)生臨床判斷自我評價的比較（±S，分）

項目 t P評估觀察階段敏銳的觀察力識別病情變化收集病情資料分析決斷階段優(yōu)先順序排序?qū)εR床資料的分析和理解實施決策階段平靜、自信的態(tài)度清晰的溝通交流精心策劃的護(hù)理措施/靈活性技能的熟練度評價反饋階段評價／自我分析進(jìn)一步改進(jìn)的承諾總分試驗組（n＝43）7.37±2.00 2.44±0.66 2.59±0.69 2.50±0.72 5.11±1.45 2.63±0.81 2.48±0.66 10.52±2.83 2.43±0.66 2.57±0.67 2.69±0.81 2.69±0.78 5.14±1.31 2.58±0.66 2.55±0.66 28.14±7.34對照組（n＝44）7.36±2.10 2.27±0.78 2.44±0.66 2.48±0.73 4.68±1.37 2.36±0.74 2.32±0.73 9.97±2.51 2.57±0.66 2.45±0.84 2.59±0.69 2.50±0.73 5.54±1.60 2.77±0.83 2.77±0.80 27.56±6.82 0.019 1.082 1.023 0.062 1.432 1.571 1.127 0.943 0.974 0.697 0.611 1.167 1.289 0.213 0.358 0.376 0.985 0.282 0.309 0.951 0.156 0.168 0.263 0.349 0.333 0.488 0.543 0.247 0.201 0.229 0.178 0.708

4 討論

4.1 基于專家示范的高仿真教學(xué)對學(xué)生滿意度和自我效能的影響 國際臨床模擬及教學(xué)護(hù)理協(xié)會發(fā)布的《模擬教學(xué)最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)在高仿真模擬教學(xué)評價中，學(xué)習(xí)滿意度、自信心、學(xué)生感受等是評價模擬教育效果時最常關(guān)注的問題[7]。 表2 顯示基于專家示范的高仿真模擬教學(xué)學(xué)生滿意度均分高達(dá)（4.49±0.56）分，自我效能感均分高達(dá)（4.42±0.56）分，2 個量表均無1 人＜3 分， 高于單純采用高仿真模擬教學(xué)得分。 學(xué)生在實訓(xùn)前觀看專家示范視頻，可以通過視覺、聽覺直觀的形式觀察專家動作表象和言語，學(xué)生反應(yīng)“看到老師連貫、優(yōu)美的示范動作特別羨慕和崇拜”、“老師們從容不迫的應(yīng)對以及對病人的關(guān)懷給我留下了深深的印象”。專家的動作、規(guī)范、溝通交流的方式、人文關(guān)懷，符合學(xué)生效仿榜樣的潛意識需求，有效促進(jìn)學(xué)生正確的動作表象形成。

4.2 基于專家示范的高仿真教學(xué)有利于護(hù)生臨床判斷能力的培養(yǎng) Tanner 臨床判斷模型包括關(guān)注問題、詮釋信息、應(yīng)對和反思評價4 個方面，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理教育中[8]。 Lasater 臨床判斷評價量表根據(jù)Tanner 理論模型編制，11 個指標(biāo)是隨著觀察者在開始、發(fā)展、完成或典型階段發(fā)展對學(xué)生臨床判斷能力進(jìn)行分類， 已被多個國家證實有良好的信效度[9]。 本研究顯示教師評價中試驗組學(xué)生Lasater 臨床判斷評價量表得分中評估觀察、 分析決斷、實施決策3 個維度和總分均高于對照組，而學(xué)生自我評價中試驗組和對照組臨床決斷能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 分析原因可能是由于學(xué)生尚處于新手階段，初步掌握了基本護(hù)理技能，但臨床思維水平和決斷能力較低， 對隱藏在分析、推理、解釋、綜合判斷背后的思維過程尚處于初級理解階段，經(jīng)常會“不知道自己不知道”，缺乏客觀評價的能力，有時出現(xiàn)自我評價高于實際的現(xiàn)象[10]，導(dǎo)致試驗組和對照組無明顯差異， 這和Coram 等[2]研究結(jié)果是一致的。

班杜拉社會學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)觀察學(xué)習(xí)是個體學(xué)習(xí)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 第一步是對榜樣的關(guān)注[11]。Lasater 等對英美兩國多中心類試驗和質(zhì)性研究結(jié)果表明基于專家示范的高仿真模擬教學(xué)可有效提升護(hù)生臨床思維和決策能力， 并可遷移到真實臨床行為[12-13]。目前國內(nèi)專家示范主要用于單一技能示范（如靜脈輸液），內(nèi)容相對單一和枯燥，學(xué)生僅僅是機(jī)械地學(xué)習(xí)技能如何操作，并不能獲得遷移能力的發(fā)展，當(dāng)情景出現(xiàn)變化時，學(xué)生應(yīng)對能力較差，不能靈活應(yīng)對所面臨的情景。 本研究在高仿真模擬教學(xué)前錄制專家示范視頻，通過觀察專家動作示范，洞察專家臨床思考過程，促使他們理解病情變化發(fā)展原因以及處理病情的依據(jù)。 學(xué)生學(xué)會了病情評估、處理臨床問題優(yōu)先次序性的思考方法，多方面分析患者情況，加強(qiáng)分析與判斷能力。

4.3 對護(hù)理教育的啟示 目前我國高職護(hù)理專業(yè)新進(jìn)教師一入職就擔(dān)任教學(xué)任務(wù)，從學(xué)校到學(xué)校，沒有下臨床和學(xué)習(xí)、進(jìn)修、培訓(xùn)的機(jī)會，臨床經(jīng)驗不足，缺乏相關(guān)知識和技能， 尤其是臨床思維能力相對匱乏， 而臨床兼職教師臨床護(hù)理實踐能力與職業(yè)素養(yǎng)水平處于較高水平[14]。 因此，建議進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)教協(xié)同，開發(fā)豐富的專家示范聯(lián)合有聲思維的信息化資源。 借用高端模擬人，邀請臨床一線護(hù)理專家拍攝視頻，進(jìn)行動作示范，并請專家基于Tanner 模型說出整個決策依據(jù)和思考過程，可幫助學(xué)生建立正確的技能表象，搭建學(xué)生解決問題腳手架，能極大調(diào)動學(xué)習(xí)者主動性，有助于護(hù)生順利地從學(xué)校教育過渡到臨床實踐，將護(hù)理教育和護(hù)理實踐二者有機(jī)結(jié)合。 另外，在高仿真模擬教學(xué)中可嘗試請學(xué)生基于Tanner 模型說出他們的思考過程[15]，有助于護(hù)理教育者深刻洞察學(xué)生在解決各種臨床問題時的推理策略和思維過程，為有針對性的培養(yǎng)護(hù)生臨床思維能力提供理論依據(jù)。

[致謝] 本文統(tǒng)計學(xué)分析承蒙蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教學(xué)團(tuán)隊指導(dǎo)，特此致謝！