郭明星

李大媽今年62歲。這天，她很疑惑地拿著自己的化驗(yàn)單和阿托伐他汀鈣片的說明書來到用藥咨詢中心：“藥師，我看阿托伐他汀鈣片的說明書適應(yīng)證寫著高膽固醇血癥、冠心病。我膽固醇不高，也沒有冠心病，也要吃這藥嗎？”

藥師查看了一下李大媽帶來的化驗(yàn)單，發(fā)現(xiàn)李大媽的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為3.02 mmol/L（參考范圍：2.34～3.12 mmol/L），總膽固醇（TC）為5.01 mmol/L（參考范圍：3.90～5.20 mmol/L），并且了解到李大媽還有高血壓、糖尿病和頸動(dòng)脈狹窄的病史。李大媽服用他汀類藥物，屬于對(duì)心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防。隨后，藥師對(duì)李大媽的情況進(jìn)行了詳細(xì)的解釋。

是否啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療，是由動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的危險(xiǎn)程度決定的。什么是ASCVD呢？ASCVD包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等。LDL-C或TC水平與ASCVD的發(fā)病危險(xiǎn)具有顯著相關(guān)性，但發(fā)生ASCVD危險(xiǎn)的高低不僅取決于膽固醇水平的高低，還取決于同時(shí)存在的ASCVD其他危險(xiǎn)因素（包括高血壓、糖尿病、肥胖、性別、年齡、吸煙等多個(gè)方面）的數(shù)目和水平。LDL-C水平相同的個(gè)體，如果其他危險(xiǎn)因素的數(shù)目和水平不同，ASCVD的總體發(fā)病危險(xiǎn)就可能存在明顯差異。所以，我們不能僅僅依靠化驗(yàn)單中的膽固醇水平來確定是否需要調(diào)脂治療。

目前，進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具比較多，比如中國(guó)的China-PAR模型、美國(guó)的Framingham模型、歐洲的SCORE模型等，相關(guān)指南中也對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程有所涉及。以《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》為例，已診斷為ASCVD者，直接列為極高危人群；符合以下條件之一者，直接列為高危人群：①LDL-C ≥4.9 mmol/L；②1.8 mmol/L≤ LDL-C＜4.9 mmol/L且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)分層。不具有以上3種情況的個(gè)體，在考慮是否需要調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行未來10年間ASCVD總體發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估。按照不同組合的ASCVD 10年發(fā)病平均危險(xiǎn)，將＜5%、5%～9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危。國(guó)外相關(guān)預(yù)防服務(wù)工作組對(duì)此也有研究，針對(duì)現(xiàn)有研究證據(jù)，對(duì)于患有1種或多種心血管疾病危險(xiǎn)因素（如血脂異常、糖尿病、高血壓或吸煙）且估計(jì)10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為10%或更高的40至75歲成年人，建議臨床醫(yī)生為其處方他汀類藥物作為心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。

因此，根據(jù)李大媽的年齡、血脂水平、伴隨疾病（高血壓、糖尿?。﹣砜矗呀?jīng)屬于ASCVD高危人群了。

那么，調(diào)脂治療的目標(biāo)是多少呢？目前普遍推薦將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)。調(diào)脂治療目標(biāo)值：極高危者，LDL-C＜1.8 mmol/L；高危者，LDL-C＜2.6 mmol/L；中危和低危者，LDL-C＜3.4 mmol/L。在藥物選擇方面，進(jìn)行調(diào)脂治療，首選他汀類調(diào)脂藥：起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量；若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。

總體來講，是否需要進(jìn)行調(diào)脂治療以及選擇何種調(diào)脂藥物，臨床醫(yī)生要在整體評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況之后制定一個(gè)個(gè)體化方案。對(duì)于存在心血管病危險(xiǎn)因素的個(gè)體，在合理用藥的同時(shí)，還要改變不良的生活方式，積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，綜合管理心血管疾病。