鄭德泉 江 華 韓玉惠 楊青平 吳義森 歐陽(yáng)林 李清金

第九〇九醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院），福建 漳州363000

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，患者發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈、偏癱等，嚴(yán)重者可致死亡，是中國(guó)人口死亡和殘疾的主要原因之一［1-2］。隨著人口老齡化的加劇，ACI的發(fā)病率逐年遞增，及時(shí)確診與干預(yù)是降低ACI發(fā)病率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。研究顯示，血清內(nèi)皮發(fā)育調(diào)節(jié)基因-1（Del-1）在多種缺血性疾病中具有促進(jìn)血管生成的作用，可限制神經(jīng)炎癥和脫髓鞘病變［3］。一項(xiàng)動(dòng)物研究表明，缺乏Del-1時(shí)小鼠會(huì)表現(xiàn)出增強(qiáng)的血-腦屏障破壞，炎癥細(xì)胞因子隨之上升［4］。白細(xì)胞介素-17（IL-17）是T細(xì)胞來(lái)源細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞的聚集，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中參與血-腦屏障的破壞，促進(jìn)炎癥反應(yīng)［5］。研究發(fā)現(xiàn)Del-1 可負(fù)向調(diào)節(jié)并抑制IL-17 水平，IL-17 也可調(diào)節(jié)Del-1 的表達(dá)，干預(yù)IL-17 能有效改善炎性疾病的預(yù)后［6］。目前有關(guān)Del-1、IL-17在老年ACI發(fā)病及預(yù)后評(píng)估中的研究報(bào)道較少，為進(jìn)一步明確Del-1 和IL-17 在ACI 中的作用，為老年ACI患者的診斷及預(yù)后評(píng)估提供新思路，本研究對(duì)血清Del-1、IL-17 水平與梗死面積、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2019-01—2021-12 廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院收治的126 例老年ACI 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱CT 或MRI 檢查符合ACI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）性別不限，年齡≥60 歲；（3）發(fā)病至就診時(shí)間≤48 h；（4）一般臨床資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性腦出血患者；（2）嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病患者；（3）惡性腫瘤患者。根據(jù)腦梗死面積將病例組患者分為大面積梗死組（梗死最大直徑＞5 cm，n=14）、中面積梗死組（梗死最大直徑3～5 cm，n=53）和小面積梗死組（梗死最大直徑＜3 cm，n=59）；根據(jù)NIHSS 評(píng)分分為重癥組（NIHSS 評(píng)分≥16 分，n=13）、中癥組（5 分＜NIHSS 評(píng)分＜15 分，n=58）和輕癥組（NIHSS 評(píng)分≤5 分，n=55）；根據(jù)mRS 評(píng)分分為預(yù)后良好組（mRS 評(píng)分≤2 分，n=81）和預(yù)后不良組（mRS評(píng)分＞2 分，n=45）。另選取同期于本院接受體檢的105名健康體檢者為對(duì)照組。病例組吸煙史比例、收縮壓、舒張壓和糖化血紅蛋白水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）；2 組性別、年齡、BMI、飲酒史、TG、TC、LDL-C、肌酐和UA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與病例組一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between control group and case group

1.2 方法（1）收集臨床資料：收集性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、血清學(xué)指標(biāo)［甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、糖化血紅蛋白、肌酐、尿酸（UA）］等一般臨床資料。（2）血清Del-1、IL-17水平測(cè)定：病例組患者入院24 h內(nèi)采集空腹肘靜脈血3 mL，健康體檢者于體檢當(dāng)日清晨抽取空腹肘靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心15 min 后取上清液保存待測(cè)，采用熒光免疫法檢測(cè)血清Del-1、IL-17水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t比較；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線評(píng)估血清Del-1、IL-17水平預(yù)測(cè)老年ACI患者預(yù)后的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與病例組血清Del-1、IL-17 水平比較病例組血清Del-1 水平低于對(duì)照組，血清IL-17 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與病例組血清Del-1、IL-17水平比較 （±s）Table 2 Comparison of serum Del-1 and IL-17 levels between control group and case group （±s）

組別對(duì)照組病例組t值P值n 105 126 Del-1/（μg/L）4.25±1.07 3.76±0.94 3.704＜0.001 IL-17/（ng/L）22.58±4.53 28.94±6.07 8.872＜0.001

2.2 不同腦梗死面積患者血清Del-1、IL-17 水平比較不同腦梗死面積患者血清Del-1水平比較，小面積梗死組＞中面積梗死組＞大面積梗死組（P＜0.05）；不同腦梗死面積患者血清IL-17 水平比較，小面積梗死組＜中面積梗死組＜大面積梗死組（P＜0.05）。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 不同腦梗死面積患者血清Del-1、IL-17水平比較Figure 1 Comparison of serum Del-1 and IL-17 levels in patients with different cerebral infarction sizes

表3 不同腦梗死面積患者血清Del-1、IL-17水平比較 （±s）Table 3 Comparison of serum Del-1 and IL-17 levels in patients with different cerebral infarction sizes （±s）

表3 不同腦梗死面積患者血清Del-1、IL-17水平比較 （±s）Table 3 Comparison of serum Del-1 and IL-17 levels in patients with different cerebral infarction sizes （±s）

注：與小面積梗死組比較，*P＜0.05；與中面積梗死組比較，#P＜0.05。

組別小面積梗死組中面積梗死組大面積梗死組F值P值n 59 53 14 Del-1/（μg/L）4.14±1.03 3.50±1.01*3.15±0.51*#6.838 0.002 IL-17/（ng/L）26.35±5.18 30.29±6.67*34.71±8.59*#12.207＜0.001

2.3 不同病情嚴(yán)重程度患者血清Del-1、IL-17 水平比較輕癥組血清Del-1 水平高于中癥組、重癥組（P＜0.05），重癥組與中癥組血清Del-1 水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。不同病情嚴(yán)重程度患者血清IL-17 水平比較，重癥組＞中癥組＞輕癥組（P＜0.05）。見(jiàn)表4、圖2。

圖2 不同病情嚴(yán)重程度患者血清Del-1、IL-17水平比較Figure 2 Comparison of serum Del-1 and IL-17 levels in patients with different severity of disease

表4 不同病情嚴(yán)重程度患者血清Del-1、IL-17水平比較 （±s）Table 4 Comparison of serum Del-1 and IL-17 levels in patients with different severity of disease （±s）

表4 不同病情嚴(yán)重程度患者血清Del-1、IL-17水平比較 （±s）Table 4 Comparison of serum Del-1 and IL-17 levels in patients with different severity of disease （±s）

注：與輕癥組比較，*P＜0.05；與中癥組比較，#P＜0.05。

組別輕癥組中癥組重癥組F值P值IL-17/（ng/L）24.71±6.51 31.42±7.25*35.79±7.84*#19.922 0.003 n 55 58 13 Del-1/（μg/L）4.06±1.06 3.59±0.87*3.29±0.73*5.299 0.006

2.4 不同預(yù)后患者血清Del-1、IL-17 水平比較預(yù)后良好組患者血清Del-1水平高于預(yù)后不良組，血清IL-17水平低于預(yù)后不良組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 不同預(yù)后患者血清Del-1、IL-17水平比較 （±s）Table 5 Comparison of serum Del-1 and IL-17 levels in patients with different prognosis （±s）

表5 不同預(yù)后患者血清Del-1、IL-17水平比較 （±s）Table 5 Comparison of serum Del-1 and IL-17 levels in patients with different prognosis （±s）

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組t值P值n 81 45 Del-1/（μg/L）4.09±1.12 3.16±0.97 4.678＜0.001 IL-17/（ng/L）25.76±7.48 34.65±9.23 5.871＜0.001

2.5 血清Del-1、IL-17 水平對(duì)ACI 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC 曲線顯示，血清Del-1、IL-17 預(yù)測(cè)ACI 患者預(yù)后的AUC 值分別為0.763、0.747（P＜0.05）。當(dāng)血清Del-1、IL-17 水平分別為3.70 μg/L、31.20 ng/L時(shí)，Younden’s指數(shù)最大。各指標(biāo)的敏感度和特異度見(jiàn)表6、圖3。

圖3 血清Del-1、IL-17水平預(yù)測(cè)ACI患者預(yù)后的ROC曲線Figure 3 ROC curve of serum Del-1 and IL-17 levels predicting prognosis of ACI patients

表6 血清Del-1、IL-17水平對(duì)ACI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 6 Prognostic value of serum Del-1 and IL-17 levels in ACI patients

3 討論

腦部供血突然中斷會(huì)導(dǎo)致腦組織壞死，引發(fā)ACI，血管生成則是機(jī)體修復(fù)大腦損傷、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的防御措施之一［8］。研究表明，腦血管微循環(huán)的恢復(fù)能有效降低ACI 患者病死率，延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間［9］。Del-1是由內(nèi)皮細(xì)胞生成的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，可通過(guò)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞黏附、激活抗凋亡通路，誘導(dǎo)血管生成與重塑［10］。ACI患者由于血管內(nèi)膜損傷，可誘發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞炎性因子水平異常，而IL-17與血-腦屏障的破壞關(guān)系密切，在ACI患者的外周血中表達(dá)明顯增加［11-12］。因此，對(duì)Del-1和IL-17在ACI患者外周血中的表達(dá)進(jìn)行分析，能幫助了解疾病的進(jìn)展與預(yù)后。

本研究顯示，病例組血清Del-1 水平低于對(duì)照組，血清IL-17 水平高于對(duì)照組，提示Del-1 在ACI 患者血清中水平升高，IL-17表達(dá)下降。對(duì)比不同腦梗死面積、病情嚴(yán)重程度患者血清Del-1、IL-17 水平發(fā)現(xiàn)，Del-1水平在小面積、中面積、大面積梗死組中逐漸減低，IL-17 水平逐漸升高；輕癥組Del-1 水平高于中、重癥組，IL-17 水平低于中、重癥組，提示血清Del-1、IL-17水平與老年ACI患者腦梗死面積及病情嚴(yán)重程度存在一定關(guān)聯(lián)性。分析其可能原因：（1）炎性反應(yīng)是ACI發(fā)展的重要因素，ACI患者受損腦組織會(huì)產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子，導(dǎo)致血-腦屏障破壞，加劇腦內(nèi)炎癥反應(yīng)，抑制Del-1 的表達(dá)，且腦梗死面積越大病情越嚴(yán)重［13］；（2）血清Del-1 可參與炎癥反應(yīng)，抑制依賴(lài)淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1（lymphocyte function-associated antigen，LFA-1）的中性粒細(xì)胞募集，發(fā)揮抗炎作用，抑制IL-17 的表達(dá)。當(dāng)ACI 患者梗死面積擴(kuò)大、病情加重時(shí)，Del-1 表達(dá)下降，而促炎因子IL-17 表達(dá)上升［14-16］；此外，IL-17 參與了腦組織的局部炎性反應(yīng)，使Del-1表達(dá)下降，二者表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)［17-20］。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同預(yù)后情況患者血清Del-1、IL-17 水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在ACI 病情進(jìn)展過(guò)程中Del-1 和IL-7 的水平變化與患者預(yù)后相關(guān)。Del-1作為一種黏附級(jí)聯(lián)反應(yīng)的內(nèi)源性抑制因子，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制中性粒細(xì)胞LFA-1，與血管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子-1 結(jié)合，影響中性粒細(xì)胞的趨化募集，當(dāng)Del-1 水平下降時(shí)，炎癥細(xì)胞募集增加，IL-7 水平升高［21-23］。IL-7上調(diào)會(huì)促進(jìn)C/EBPβ磷酸化，最終抑制Del-1結(jié)構(gòu)蛋白——ECG 樣重復(fù)盤(pán)狀結(jié)構(gòu)域蛋白-3 的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而促進(jìn)中性粒細(xì)胞的趨化，形成惡性循環(huán)［24-26］。有學(xué)者分析中性粒細(xì)胞趨化與ACI的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，ACI發(fā)生后最早進(jìn)入腦梗死組織的是中性粒細(xì)胞，參與血管內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的相互作用，使大量免疫細(xì)胞聚集在缺血組織周?chē)?，?腦屏障被破壞，加重了腦缺血性損傷與神經(jīng)功能紊亂，患者預(yù)后更差［27-28］。ROC 曲線分析顯示，血清Del-1、IL-17 預(yù)測(cè)ACI 患者預(yù)后的AUC 值分別為0.763、0.747，提示二者均可作為判斷老年ACL患者預(yù)后的可靠指標(biāo)。

ACI 患者血清Del-1 水平較低，IL-17 水平較高，血清Del-1、IL-17 水平與ACI 患者的腦梗死面積、病情嚴(yán)重程度和預(yù)后關(guān)系密切。本研究因條件限制，仍存在一定不足，研究樣本過(guò)少，未對(duì)不同時(shí)期ACI患者的血清Del-1、IL-17 水平進(jìn)行檢測(cè)，以明確其動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，有待后續(xù)進(jìn)一步深入研究。