劉丹，萬南生，王杰，李廣生，謝巍，田羽，馮靖

縱隔腫物是一組具有異質(zhì)性組織類型的疾病，其中良性病變包括結(jié)核、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)炎癥、先天性/后天性囊腫等疾病所致縱隔病變，惡性病變包括原發(fā)及轉(zhuǎn)移性縱隔腫瘤。轉(zhuǎn)移性縱隔腫瘤往往早于原發(fā)腫瘤被發(fā)現(xiàn)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是較為常見的縱隔病變［1］。隨著惡性腫瘤快速生長(zhǎng)，其對(duì)鄰近的主肺動(dòng)脈、肺部、心臟等重要器官產(chǎn)生壓迫及侵襲，可引起上腔靜脈壓迫綜合征，出現(xiàn)呼吸困難、咯血等臨床表現(xiàn)，從而危及生命。及時(shí)制定適當(dāng)?shù)闹委煵呗詰?yīng)對(duì)縱膈腫瘤至關(guān)重要。對(duì)于無法耐受全身化療，或腫瘤多線治療后復(fù)發(fā)的患者，局部治療尤為重要。然而，由于縱隔解剖位置原因，放射治療對(duì)其鄰近的大血管、支氣管樹、心臟、食管等重要臟器可能產(chǎn)生不可挽救的不良影響。對(duì)復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移性縱隔腫瘤患者，尤其是對(duì)7 組淋巴結(jié)再照射時(shí)，需格外警惕氣道壞死及氣管食管瘺的發(fā)生［2-3］。如何權(quán)衡有效性及不良反應(yīng)是縱隔腫瘤局部治療的難點(diǎn)。相比傳統(tǒng)縱隔腫物治療，氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）引導(dǎo)激光多點(diǎn)消融治療縱隔腫瘤具有適應(yīng)人群廣、直接作用靶病灶、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。筆者通過總結(jié)本中心介入操作經(jīng)驗(yàn)，闡述EBUS 引導(dǎo)縱隔腫瘤激光多點(diǎn)消融的操作流程。

1 消融范圍

本中心采用激光光纖（麥帝施CFE0.6-SMA）進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)。該光纖單點(diǎn)-5 瓦-60 秒（1 p-5 W-60 s）的確切消融范圍（白化范圍）約20 mm×12 mm。該光纖趨于向前發(fā)射能量，見圖1。1 p-5 W-60 s時(shí)向前確切消融范圍約15 mm，向后確切消融范圍約5 mm，此外圍還有約2 mm的不確定消融區(qū)，也應(yīng)有一定的消融效果。

Fig.1 The EBUS field of view showing ablation fiber tends to emit energy forward圖1 EBUS視野可見消融光纖趨于向前發(fā)射能量

2 消融時(shí)間

消融時(shí)間一般5 W-60 s～90 s，單點(diǎn)消融時(shí)間在90 s以上時(shí)，消融中心可出現(xiàn)較明顯的焦化空洞，形成EBUS 超聲盲區(qū)，可能影響消融過程中對(duì)能量分布范圍的監(jiān)測(cè)視野，見圖2。

Fig.2 An obvious coking cavity appeared in the ablation center，forming a blind spot in the EBUS ultrasound field of view圖2 消融中心出現(xiàn)較明顯焦化空洞，形成EBUS超聲視野盲區(qū)

3 消融前準(zhǔn)備

3.1 避開大血管 術(shù)前應(yīng)利用CT 三維影像充分規(guī)劃，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)研判超聲影像，綜合分析后于術(shù)中設(shè)計(jì)消融點(diǎn)的三維分布，不建議確切消融范圍包含病灶邊緣或大血管，見圖3。大血管管壁為堅(jiān)韌結(jié)締組織，只要不是激光直接燒灼，包在確切消融范圍內(nèi)一般也不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，但大血管管壁本身不易被腫瘤侵犯破壞，我中心尚無充分證據(jù)表明確切消融范圍包含血管可進(jìn)一步獲益。

Fig.3 The EBUS field of view showed that the fiber endpoint was close to the blood vessel圖3 EBUS視野可見光纖端點(diǎn)緊鄰血管

3.2 EBUS引導(dǎo)下的縱隔切開術(shù) 當(dāng)術(shù)中設(shè)計(jì)消融點(diǎn)≥3 個(gè)時(shí)，消融前建議預(yù)先進(jìn)行EBUS 引導(dǎo)下的縱隔切開術(shù)（endobronchial ultrasound guided mediastinotomy，EBUS cut），目的在于消融術(shù)中減壓和術(shù)后短期引流，也可根據(jù)病灶具體情況，隨時(shí)配合進(jìn)行切開手術(shù)。另外，縱隔腫瘤激光消融手術(shù)往往橋接在EBUS引導(dǎo)縱隔切開取病理標(biāo)本之后，借助快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（rapid on site evaluation，ROSE）［4］明確診斷的同時(shí)，橋接在同一次手術(shù)中開展激光消融治療。EBUS引導(dǎo)縱隔切開的具體手術(shù)流程參考文獻(xiàn)［5］。

3.3 EBUS引導(dǎo)的通道減壓沸騰式水隔離術(shù) 如縱隔消融術(shù)中所需消融范圍距離血管近，為解決消融損傷，建議消融前行EBUS 引導(dǎo)的通道減壓沸騰式水隔離術(shù)，即先用EBUS 針在病灶邊緣（尤其是靠近血管部分），少量注水。這樣即使消融距離接近血管，水沸騰推開血管，也能保證病灶消融而血管不受傷。如進(jìn)行此項(xiàng)技術(shù)，需預(yù)先做EBUS cut 建立通道，以達(dá)到消融術(shù)中因水沸騰壓力過高而減壓的目的。

3.4 肺內(nèi)惡性病灶經(jīng)皮消融術(shù)橋接縱隔腫瘤消融術(shù) 縱隔腫瘤消融術(shù)橋接在肺內(nèi)惡性病灶經(jīng)皮消融術(shù)之后，這樣可以將肺內(nèi)惡性病灶和潛在的縱隔轉(zhuǎn)移病灶（同側(cè)肺門局屬淋巴結(jié)）同時(shí)滅活，爭(zhēng)取達(dá)到根治，取得更好的效果。對(duì)于肺內(nèi)惡性病灶，可采用全麻肌松硬鏡低壓高頻條件下封堵海綿填塞輔助的經(jīng)皮診療，使肺內(nèi)惡性病灶經(jīng)皮消融和縱隔轉(zhuǎn)移病灶消融同臺(tái)完成。全麻肌松硬鏡低壓高頻條件下封堵海綿填塞輔助的經(jīng)皮診療的優(yōu)勢(shì)在于：（1）封堵海綿填塞聯(lián)合封堵球囊預(yù)置可有效預(yù)防治療大出血。（2）填塞范圍內(nèi)氣體壓力低，無沖擊氣流擾動(dòng)，極少發(fā)生氣胸或空氣栓塞。（3）因患者處于全麻肌松狀態(tài)，可以用通氣機(jī)來門控呼吸，控制呼吸動(dòng)度，以增加穿刺的精確性。（4）患者能夠耐受長(zhǎng)時(shí)間操作且?guī)缀跆幱诮^對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，非常利于精細(xì)操作，允許術(shù)者操縱手術(shù)器械不斷精準(zhǔn)調(diào)整接近目標(biāo)位置。（5）可以橋接同側(cè)肺門局屬淋巴結(jié)沸騰式水隔離激光消融術(shù)。

4 術(shù)中操作

4.1 確定消融點(diǎn) 術(shù)前CT 與術(shù)中EBUS 的聯(lián)合規(guī)劃，加之術(shù)中EBUS 對(duì)能量分布與新增高回聲區(qū)域的監(jiān)測(cè)，可保證最適消融范圍和足夠的覆蓋率，見圖4。為提高新增高回聲區(qū)域病灶的覆蓋率，不同消融點(diǎn)消融范圍的重合可以接受，但過度重合可導(dǎo)致過分焦化，并可增加液化感染的風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)充分權(quán)衡后確定消融點(diǎn)，并于消融過程中適當(dāng)調(diào)整消融點(diǎn)和消融時(shí)間。

Fig.4 EBUS monitoring of energy distribution and new hyperechoic areas during ablation圖4 消融術(shù)中EBUS對(duì)能量分布與新增高回聲區(qū)域的監(jiān)測(cè)

4.2 燒入 消融光纖應(yīng)以“重新燒入”的方式在EBUS引導(dǎo)下進(jìn)入縱隔并抵達(dá)預(yù)設(shè)消融點(diǎn)，不要經(jīng)由EBUS 引導(dǎo)縱隔切開的切口或者之前的“燒入”路徑抵達(dá)消融點(diǎn)，以免光纖邊緣“漏氣”。漏氣可造成消融點(diǎn)過分焦化、燃燒、光纖損傷以及光纖進(jìn)入點(diǎn)周圍區(qū)域被沿著光纖“反流”的熱量所灼傷。激光光纖“燒入”黏膜進(jìn)入縱隔時(shí)，建議能量選擇7.5～10 W。

4.3 光纖定位 激光光纖有時(shí)EBUS 可視性較差，可輕踩踏板短暫激發(fā)，根據(jù)EBUS 多普勒能量發(fā)射位置或小的高回聲位置找到光纖及其端點(diǎn)。

4.4 控制EBUS視野 光纖端點(diǎn)“燒入”進(jìn)入縱隔并抵達(dá)消融點(diǎn)后，往往位于EBUS 視野的左側(cè)邊緣，此時(shí)如果激發(fā)，消融范圍部分位于EBUS 視野之外，無法實(shí)時(shí)監(jiān)控。應(yīng)向前推動(dòng)鏡身，調(diào)整EBUS 視野，使光纖端點(diǎn)位于EBUS 視野正中，使全部消融能量分布均處于EBUS實(shí)時(shí)監(jiān)控中，見圖5。

Fig.5 Adjusted the lens body and EBUS field of view so that the fiber endpoint was in the middle of the EBUS field of view圖5 調(diào)整鏡身與EBUS視野，使光纖端點(diǎn)位于EBUS視野中部

4.5 消融效果評(píng)價(jià) 有條件時(shí)可使用超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）評(píng)價(jià)消融效果，即消融術(shù)前和術(shù)畢分別于靜脈注射超聲對(duì)比劑，利用對(duì)比劑可以使向后散射回聲增強(qiáng)的原理，評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)畢組織灌注和微循環(huán)的情況。一部分病灶術(shù)畢時(shí)造影強(qiáng)化較治療前明顯減弱或消失，提示相應(yīng)部位組織灌注和微循環(huán)阻斷，消融效果滿意。消融術(shù)中以覆蓋率實(shí)時(shí)預(yù)估消融效果。術(shù)中以EBUS多普勒嚴(yán)密觀察能量分布與新增高回聲區(qū)域，實(shí)時(shí)預(yù)估消融效果。EBUS 新增高回聲區(qū)域大致代表組織內(nèi)水分的沸騰區(qū)域，與白化范圍（確切消融范圍）高度吻合。新增高回聲區(qū)域覆蓋病灶的覆蓋率＞80%，提示消融效果好，見圖6。

Fig.6 After multi-point laser ablation，two new hyperechoic ablation centers could be seen in the EBUS field of view圖6 EBUS視野內(nèi)可見兩個(gè)新增高回聲消融中心

5 術(shù)后維護(hù)

5.1 用藥及聯(lián)合治療 術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7 d，術(shù)后當(dāng)日有低熱，可能為壞死物吸收導(dǎo)致。如果需要消融的縱隔腫瘤過大（多于5個(gè)消融點(diǎn)）或者區(qū)域較多（多于2 組淋巴結(jié)），可根據(jù)實(shí)際情況分期進(jìn)行手術(shù)，每期建議間隔1周以上。根據(jù)實(shí)際病情，縱隔腫瘤激光消融治療可單獨(dú)進(jìn)行，也可與全身治療聯(lián)合或序貫進(jìn)行。

5.2 并發(fā)癥處理 縱隔腫瘤激光多點(diǎn)消融最嚴(yán)重的并發(fā)癥是縱隔感染。該并發(fā)癥發(fā)生率較低，需要局部介入與全身用藥綜合治療，必要時(shí)可進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。消融治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)掌握EBUS 引導(dǎo)縱隔切開［5］、EBUS 引導(dǎo)縱隔建隧［6］、EBUS 引導(dǎo)縱隔錨定置管引流［5］等技術(shù)，以應(yīng)對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥如縱隔膿腫。

綜上所述，由于縱隔解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，縱隔腫瘤的治療給臨床醫(yī)生帶來挑戰(zhàn)。通過EBUS 引導(dǎo)縱隔建隧、EBUS 引導(dǎo)縱隔切開等技術(shù)取得代表性病灶，經(jīng)ROSE 確認(rèn)為縱隔惡性腫瘤者，橋接EBUS 引導(dǎo)縱隔腫瘤激光多點(diǎn)消融術(shù)，可以達(dá)到治療縱隔腫瘤目的。本文介紹了縱隔腫瘤治療的創(chuàng)新術(shù)式，以期造福更多臨床患者。