顏幸杰,李柳梅,李金凱,蒙國雁,陳玉娟,林麗群,潘思強,羅均彪

(廣西壯族自治區(qū)貴港市中醫(yī)醫(yī)院,廣西 貴港 537100)

原發(fā)性肝癌主要指肝細胞或肝內膽管上皮細胞出現惡性腫瘤,臨床主要分為肝內膽管癌、肝細胞癌及混合型肝癌3種類型,其中肝細胞癌較為常見。肝癌是我國較為常見的一種惡性腫瘤,具有較高的發(fā)病率和死亡率。當前臨床在原發(fā)性肝癌的治療方面有深入研究,其中手術切除或肝移植是患者獲得長期生存的關鍵方式。在局部治療方面,主要有經皮肝動脈插管栓塞化療、射頻消融手術及經皮穿刺瘤內注射無水乙醇等。此外,基因治療、免疫治療及分子靶向藥物治療等生物治療方式,近年來得到充分研究及應用。中醫(yī)藥也逐漸被應用于原發(fā)性肝癌的治療。雖然當前各種新型診斷方式及治療措施逐漸應用于臨床,但由于該病起病隱匿,發(fā)病早期無典型臨床表現,待患者出現明顯癥狀時多已發(fā)展到中晚期。因此,為提高患者的生存率,需要在發(fā)病早期即予以高度關注,并及時開展規(guī)范化治療,最大可能地控制腫瘤生長,提高治療效果,改善患者生活質量,延長生存時間。中醫(yī)注重“以人為本”“調和陰陽”“扶正祛邪”及“整體觀念”,并將其廣泛應用于腫瘤的治療。筆者在參閱臨床大量文獻的基礎上,總結中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌的進展,現綜述如下。

1 病因病機

原發(fā)性肝癌與中醫(yī)“鼓脹”“積聚”“息賁”“脾積”“肝積”等疾病類似。《靈樞·邪氣臟腑病形》記載:“肝脈急甚者為惡言,微急為肥氣,在脅下若覆杯。”現代醫(yī)家在古代醫(yī)家的基礎上對肝癌的病因病機展開研究。荀蕾等[1]認為該病早期以邪氣盛為主,此時正氣也較為充盛,肝氣郁結犯脾,表現為肝郁脾虛。王皓等[2]認為飲食不節(jié)、疲勞過度、情志內傷使肝脾失調,氣血運行不暢,濕熱痰瘀蘊結于脈絡,肝膽受濕、熱、毒邪的影響,日久成癌。本病是本虛標實之證,以正氣虧虛為本,以血瘀火毒、邪氣內蘊為標,虛實交雜,進而發(fā)病。王曉東等[3]認為濕熱毒邪內盛,加之情志不暢引起肝氣郁結,使痰氣內阻,氣滯血瘀,毒邪凝聚,損傷脾腎,而脾為后天之本、氣血生化之源,因此脾虛是本病發(fā)生的重要因素。盡管各臨床醫(yī)家對原發(fā)性肝癌的發(fā)病因素、病機研究的側重點不同,但均認同正虛邪實理論。濕熱毒邪長期滯留于內,使七情郁結,加之飲食內傷等因素影響,使肝脾功能障礙,發(fā)為原發(fā)性肝癌。

2 治療措施

中醫(yī)學將肝癌的病因概括為內因和外因兩個方面,外因主要是濕、熱、毒邪入侵肝膽、脾胃,或飲食不節(jié)、酗酒無度化濕生熱蘊毒,結于肝膽、脾胃;內因主要是情志內傷,致肝失疏泄,或素體稟賦不足,正氣虧虛,臟腑氣血陰陽失調,使邪毒聚積成塊而形成癌瘤。本病病機可概括為本虛標實,本虛者氣虛、血虛、陰虛、陽虛,標實者血瘀、氣滯、痰濕、熱毒。本病發(fā)病之初多為肝郁脾虛,氣滯血瘀;日久則氣郁化火,濕熱內生,致火毒內蘊,血瘀氣壅;病至晚期,邪毒耗傷氣血,則見肝腎陰虛,生風動血,或見陰陽兩虛之證。因此,一般認為肝癌早期以實證為主,中期多因實致虛、虛實夾雜,晚期則邪實盛、正氣極虛[4]。肝癌病情復雜,早、中、晚期證候差異較大,辨證分型暫無明確劃分。侯鳳剛等[5]分析原發(fā)性肝癌的中醫(yī)證型分布,總結出36種肝癌證名,常見復合證型為氣滯血瘀型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、肝膽濕熱型、肝氣郁結型。司富春等[6]通過分析原發(fā)性肝癌的中醫(yī)證型和用藥規(guī)律,總結出33個肝癌證型,其中肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、氣滯血瘀證、肝膽濕熱證為常見證型。此外,還有學者通過流行病學調查,將肝癌分為肝郁氣滯型、脾氣虛型、肝血瘀阻型、肝膽濕熱型、肝腎陰虛型5種常見復合證型[7]。中醫(yī)藥治療疾病注重辨病、辨證結合,同時依據患者年齡、體質及地域、季節(jié)等不同因素采取相應的治療措施,即因人、因地、因時制宜。原發(fā)性肝癌不同階段臨床表現具有差異性,各醫(yī)家結合自身經驗對其病機有不同見解,并提出不同的治療措施。

2.1 注重瘀郁同治 《醫(yī)林改錯》提出:“結塊者,必有形之血也。”肝氣不疏,肝血不行則瘀,化瘀軟堅法應貫穿肝癌治療始終。肝腎脾胃氣虛,則濕毒內聚,氣血瘀滯,亦要注重活血化瘀、疏肝解郁。張長征等[8]應用自擬鱉甲軟肝湯[鱉甲20 g(先煎),當歸15 g,黨參片15 g,連翹10 g,三七10 g,黃芪10 g,莪術10 g,甘草片5 g等]治療原發(fā)性肝癌,方中黨參、當歸補脾益氣活血,連翹、三七行氣活血,黃芪滋補肝腎,諸藥共用可改善患者臨床癥狀,改善肝功能指標及肝癌血清標志物水平。彭珍等[9]認為原發(fā)性肝癌患者正氣不足,外邪侵襲,導致肝失疏泄,氣滯血瘀,出現痞塊,治療時需注重疏肝解郁、活血化瘀,選用柴胡蚤休湯(當歸、茯苓、白芍、制香附、茜草、郁金、炒柴胡、赤芍、黃芩、生鱉甲、虎杖、莪術、蚤休、全瓜蔞等)治療,療效顯著。

2.2 注重肝脾同調 腫瘤會損耗患者氣血,而氣血生化根源在于脾胃,因此治療時需注重調節(jié)脾胃。癌癥患者或自身脾胃虛弱,或放化療治療后后天之本損傷,導致氣血陰陽虧虛,出現疲乏等癥狀,應治以健脾固本。韓杲等[10]認為原發(fā)性肝癌為本虛標實之證,治療時需注重扶正,脾為后天之本、氣血化生之源,因此在扶正的同時還需健脾,選用健脾固本湯治療,方中茯苓、太子參、黃芪益氣健脾,薏苡仁、白術、澤瀉健脾利水滲濕,治療后患者臨床癥狀顯著改善,疲乏程度減輕。李丹等[11]應用疏肝健脾散結湯聯合肝動脈插管化療栓塞術(TACE)治療原發(fā)性肝癌,患者總緩解率高于對照組(TACE治療),甲胎蛋白、谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶水平低于對照組。劉冰[12]認為原發(fā)性肝癌的治療關鍵在于抑制癌毒滋長,應用清熱解毒、理氣活血之品,阻礙腫瘤生長,選用健脾補肝方治療,患者臨床癥狀改善,客觀有效率高于口服卡培他濱片治療的對照組。健脾補肝方中當歸、黃芪補肝,黃芪還可助肝火,當歸補氣血、調和氣分,甘草、茯苓、白術、太子參益氣健脾,強化脾臟攝血功能。

2.3 注重同調體用 肝能藏血,血能養(yǎng)肝,肝體充足則肝用調和。肝體主要指肝臟,肝用則指肝臟功能。肝體陰血能制約肝用陽氣過度升騰,防止肝過度亢盛,促使其沖和調達。肝能疏泄陰血,疏通經絡,使肝體柔和。因此,治療原發(fā)性肝癌時需同時注重補益肝體及肝用。通過充養(yǎng)肝血,肝體可疏泄氣血,調暢氣機。肝疏泄功能恢復,則血液運行通暢,發(fā)揮滋養(yǎng)臟腑、養(yǎng)目及充筋功能。如王忠玉等[13]治療原發(fā)性肝癌時,應用熟地黃、枸杞子等柔肝、養(yǎng)血藥物,以補血滋陰。

2.4 合理使用蟲類藥物 臨床治療原發(fā)性肝癌時,不僅要扶正解毒,還需祛除深藏毒邪。脈絡瘀滯則形成“痞塊”,蟲類藥物具有通絡、剔毒、化瘀、搜風功效,診療時應合理應用。滕永杰等[14]研究發(fā)現,蜈蚣提取物可抑制肝癌細胞HepG2增殖和肝癌原位移植瘤生長,原因可能與磷脂酰肌醇-3-激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶(PI3K/AKT)信號通路、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路及信號傳導與轉錄激活因子3(STAT3)信號通路有關。彭濤[15]應用鱉甲煎丸治療原發(fā)性肝癌,患者臨床癥狀顯著改善,其中鼠婦、鱉甲、壁虎等蟲類藥物一方面入絡搜邪,緩解局部微環(huán)境,另一方面引諸藥直達病所,從而充分發(fā)揮治療作用。

2.5 注重臨床分期 原發(fā)性肝癌發(fā)病早期,病變程度較淺,機體正氣尚在,呈多實多瘀狀態(tài),治療注重祛邪;疾病發(fā)展至中期時,病變侵襲程度加重,機體正氣受損,呈虛實夾雜狀態(tài),治療需同時注重攻補;疾病到達晚期時,病變進一步加重,機體正氣嚴重虧虛,治療需以補為主,輔以祛邪;疾病到達終末期時,邪氣旺盛而正氣極度虧虛,治療需注重扶正,開展姑息性治療,并結合臨床癥狀給予相應措施,以提高患者生活質量。劉瑩等[16]應用茯苓四逆湯治療中晚期肝癌患者,治療后患者T淋巴細胞亞群指標、凝血酶時間及肝功能指標均顯著改善,說明在溫陽化氣法指導下,應用茯苓四逆湯治療中晚期肝癌,能調節(jié)患者機體免疫狀態(tài)及肝功能,發(fā)揮一定抗腫瘤效果。谷野等[17]應用扶正通絡湯(黃芩、柴胡、枳殼、太子參、白術、陳皮、茵陳、大黃、當歸及黃芪等)治療晚期原發(fā)性肝癌,改善率為74.42%,患者免疫功能明顯提高。晚期原發(fā)性肝癌患者正氣及臟腑精氣虧虛,加之毒邪侵襲機體,隨著發(fā)病時間的延長導致血瘀,治療時需注重活血化瘀及扶正祛邪。扶正通絡湯中當歸、黃芪益氣扶正固本、補血活血;茵陳是治療肝臟疾病的重要藥物,可利水滲濕、清肝膽;枳殼、陳皮可理氣助血液運行。張丹霞等[18]應用健脾調肝湯治療晚期原發(fā)性肝癌,總有效率為96.2%,治療后卡氏評分高于采用常規(guī)西藥治療的患者,同時肝功能指標也明顯改善。程錦葵等[19]采用保肝利水湯(由生姜、大棗、紅參、厚樸、黃芩、柴胡、白術、半夏、澤瀉、牡蠣、豬苓、鱉甲、半邊蓮、大腹皮、黃芪、茯苓等組成)治療陰虛水停型晚期原發(fā)性肝癌,治療后患者生活質量評分明顯升高,總有效率為86.21%。晚期原發(fā)性肝癌患者因邪毒耗氣損陰,正氣嚴重損耗,多可出現腹水,屬陰虛水停證,治療時需注重清熱解毒、疏肝利水、養(yǎng)陰健脾,以調氣機、通水道。保肝利水湯具有清熱解毒、疏肝利水、養(yǎng)陰健脾功效,可緩解臨床癥狀,減少腹水量。

3 中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌的作用機制

3.1 抑制腫瘤血管生成 血管生成是腫瘤發(fā)展過程中的關鍵步驟,腫瘤細胞會誘導微環(huán)境中相關因子的釋放,從而促進新生血管生成供腫瘤細胞生長,血管生成因子是調控腫瘤血管生成的“開關”,其中血管內皮生長因子在多種腫瘤組織中高表達[20]。因此,臨床將血管內皮生長因子作為抗腫瘤治療的關鍵靶點。中藥能抑制血清血管內皮生長因子的表達和血管生成,抑制癌細胞增殖。石磊等[21]應用白蓮化癖湯(青黛、白礬、雞內金、茯苓、重樓、山慈菇、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、阿膠、山茱萸、紅花、桃仁、當歸、黃芪、靈芝等)治療原發(fā)性肝癌,治療后患者血管內皮生長因子水平明顯下降。馬亞麗等[22]應用枳樸六君子湯加味聯合TACE治療原發(fā)性肝癌,納呆食少者加山楂、神曲,兼有濕熱癥狀者加白花蛇舌草、梔子、茵陳,存在顯著疼痛癥狀者加延胡索、郁金,治療后患者血管內皮生長因子水平明顯下降,總有效率為85.30%。

3.2 協助放化療,降低毒副作用 放化療患者通常會出現脫發(fā)、惡心嘔吐、腫瘤熱及腹瀉等癥狀,配合中藥進行輔助治療,能降低胃腸道反應,強化機體免疫功能。劉英雄等[23]采用養(yǎng)肝化瘀消癥湯聯合TACE治療原發(fā)性肝癌患者,養(yǎng)肝化瘀消癥湯由神曲、生麥芽、白花蛇舌草、丹參、莪術、茯苓、麩炒薏苡仁、預知子、綠萼梅、香附、麥門冬、石斛、鱉甲、墨旱蓮、女貞子、枸杞子、白芍、當歸、生地黃組成,具有養(yǎng)肝體、滋腎水、補氣血、解癌毒、清虛熱、消癥瘕、化積滯功效,可改善患者肝功能,提高患者生活質量,增強療效,減輕毒副反應,較單純TACE治療優(yōu)勢明顯。凌綺等[24]采用疏肝健脾湯治療化療后有胃腸反應的肝癌患者,結果發(fā)現患者胃腸反應明顯改善,生活質量顯著提高,說明疏肝健脾湯能改善化療患者胃腸道不適癥狀,降低化療引起的毒副作用。

3.3 阻礙腫瘤細胞增殖,促使其凋亡 王文英等[25]應用加味小柴胡湯聯合微波消融治療原發(fā)性肝癌,總有效率為91.53%,可減少不良反應發(fā)生情況,改善患者體力狀況和肝功能,調節(jié)腫瘤微環(huán)境,控制腫瘤標志物水平,延長生存時間。曹明滿等[26]應用正肝化癥湯治療原發(fā)性肝癌,臨床總有效率為97.73%,該方能保護患者肝功能,降低癌胚抗原和甲胎蛋白水平,進而控制腫瘤的生長和轉移。

4 小結

中醫(yī)藥在抗腫瘤方面發(fā)揮著重要的作用。中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌療效較好,可改善患者臨床癥狀,延長患者生存時間,提高生存率及生活質量,同時還可降低放化療導致的毒副作用。不同醫(yī)家觀點各異,對應的客觀指標缺少,統(tǒng)一的辨證分型及治療方式還尚未形成,是中醫(yī)藥治療肝癌的不足之處。因此,在今后的研究中還需規(guī)范原發(fā)性肝癌的辨證分型標準,探尋更多的中藥制劑,同時研究不同中醫(yī)治療方式聯合應用的療效,以獲得療效好、不良反應少且適合在臨床全面推廣的中醫(yī)綜合治療方案,改善疾病預后,使更多的患者受益。