李代斌,戚智健,王青華,陳昌紅,胡 飛

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214400;2.上海石筱山傷科學(xué)術(shù)研究中心江陰研究室,江蘇 無(wú)錫 214400)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)不利為特征的慢性退行性疾病,為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái),中醫(yī)藥在KOA的治療中取得較好的療效,尤其是中醫(yī)外治法,通過(guò)局部外用藥物透皮吸收,直達(dá)病所,具有不良反應(yīng)小、依從性高等優(yōu)勢(shì)[1]。現(xiàn)將中醫(yī)外治法治療KOA的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)及辨證分型

中醫(yī)認(rèn)為,KOA歸屬“膝痹”范疇。KOA為本虛標(biāo)實(shí)之證,風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲為發(fā)病之標(biāo),肝腎不足為發(fā)病之本,脈絡(luò)痹阻不通為發(fā)病的中心環(huán)節(jié)?！端貑?wèn)·脈要精微論》曰:“膝者,筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣?！毕榻钪?人體之筋依附于骨骼,膝痹的病位主要在筋與關(guān)節(jié)。《素問(wèn)·上古天真論》提及“五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁……七八,肝氣衰,筋不能動(dòng)……腎臟衰,形體皆極”,強(qiáng)調(diào)隨著年齡增長(zhǎng),肝腎逐漸衰敗,筋骨失用,發(fā)為膝痹。膝痹的發(fā)生還與風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲密切相關(guān),正如清·張璐《張氏醫(yī)通》載:“膝為筋之府,膝痛無(wú)不因肝腎虧虛者,而虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！?/p>

不同醫(yī)家對(duì)KOA辨證分型的認(rèn)識(shí)有所不同。王康惠等[2]通過(guò)總結(jié)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)KOA中醫(yī)證型的研究多集中于陽(yáng)虛寒凝、痰瘀互結(jié)、腎虛痰凝3個(gè)證型。齊曉鳳等[3]研究發(fā)現(xiàn),KOA常見(jiàn)的證型主要有肝腎虧虛型、寒濕痹阻型、濕熱壅盛型及氣滯血瘀型等。范東華等[4]認(rèn)為寒濕、腎陽(yáng)虛是KOA的關(guān)鍵證素,而肝腎虧虛、寒濕痹阻是基本證型,并提出應(yīng)用溫腎宣痹湯治療KOA療效較好。目前臨床上對(duì)于膝痹中醫(yī)證型的認(rèn)識(shí)仍存在爭(zhēng)議,尚未達(dá)成共識(shí)。

2 中醫(yī)外治法

2.1 中藥貼敷 中藥貼敷療法是指將中藥材研磨成細(xì)粉,配合蔥姜汁、白醋、油或酒類調(diào)制成藥膏,或?qū)⒅兴幇局蟪筛?外敷于患處,通過(guò)藥物透皮吸收直達(dá)病所,進(jìn)而發(fā)揮療效的一種治療方法。中藥外敷經(jīng)皮給藥的方法最早見(jiàn)于《五十二病方》,書中記載了110余首外敷方劑,但內(nèi)容較為粗糙,且書中對(duì)于疾病的分類缺乏記載[5]?！短交菝窈蛣┚址健分谢竞w了所有中醫(yī)外治劑型,為后世外治劑型的研究和應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)[6]。關(guān)于藥物經(jīng)皮吸收的機(jī)制,《圣濟(jì)總錄》指出中藥透皮吸收以通氣、達(dá)氣為首要,外用藥如“膏熨蒸浴粉”等,作用于局部,由外及內(nèi)。中藥貼敷療法的優(yōu)點(diǎn)可以概括為經(jīng)皮用藥、不良反應(yīng)少、患者依從性高等。

張新娟等[7]將120例KOA患者分為治療組和對(duì)照組,治療組采用自制筋傷散外敷,對(duì)照組口服塞來(lái)昔布膠囊,治療兩周后,治療組在改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。楊淑芬等[8]觀察自制苗藥五藤膏治療KOA的療效,總有效率為89.58%。高天慈等[9]觀察鶴膝膏治療早中期KOA的療效,采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分作為臨床觀察指標(biāo),治療組采用自擬鶴膝膏外敷,對(duì)照組采用氟比洛芬凝膠貼膏貼敷,療程結(jié)束后治療組上述兩項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。楊鋒等[10]選取100例寒濕型KOA患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,試驗(yàn)組采用太白膏治療,對(duì)照組采用熱熔壓敏膠膏藥基質(zhì)(安慰劑)治療,采用關(guān)節(jié)功能評(píng)分及WOMAC評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)估,結(jié)果顯示試驗(yàn)組患膝疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度較對(duì)照組改善明顯。

2.2 中藥熏洗 中藥熏洗是傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法之一,體現(xiàn)了中醫(yī)“內(nèi)病外治”“由表入里”的治療思想。通過(guò)熏洗患膝,一方面促進(jìn)局部腠理皮毛開泄,使藥力直達(dá)病所,祛邪外出;另一方面是利用熏洗產(chǎn)生的熱能使血流速度加快,增加毛細(xì)血管通透性,促進(jìn)藥物擴(kuò)散和吸收,再結(jié)合藥物的抗炎、消腫等藥理作用,緩解患膝的不適?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提到采用熏蒸、沐浴、發(fā)汗等方法可溫經(jīng)通絡(luò)、祛邪外出?！妒?jì)總錄》提及中藥熏洗通過(guò)開汗孔導(dǎo)邪外出,從而疏通血脈、開郁散結(jié),改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

李偉等[11]應(yīng)用自擬中藥熏洗方聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡治療KOA,并與單純采用關(guān)節(jié)鏡治療進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示試驗(yàn)組血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、TOLL樣受體4(TLR4)水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。何偉東等[12]使用膝痹病熏洗方配合塞來(lái)昔布口服治療KOA,并與單純口服塞來(lái)昔布治療進(jìn)行對(duì)比,治療結(jié)束后治療組總有效率高于對(duì)照組。陳林等[13]觀察洗腿又方熏洗聯(lián)合體外沖擊波治療KOA的療效,試驗(yàn)組與對(duì)照組均以體外沖擊波為基礎(chǔ)治療,試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用洗腿又方熏洗治療,結(jié)果顯示試驗(yàn)組在改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度和功能等方面均優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 針刺療法 針刺療法是以中醫(yī)理論和經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo),運(yùn)用針刺防治疾病的一種中醫(yī)外治法。葉必宏等[14]納入100例KOA患者進(jìn)行研究,對(duì)照組口服氨基酸葡萄糖治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用電針聯(lián)合推拿治療,結(jié)果顯示觀察組白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。具紫勇等[15]采用電針治療KOA患者,治療兩周后,發(fā)現(xiàn)電針可以調(diào)控細(xì)胞因子表達(dá),具有鎮(zhèn)痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的作用。LIU C Y等[16]開展針刺治療KOA的Meta分析,結(jié)果顯示與假對(duì)照組或空白對(duì)照組相比,針刺治療KOA療效明顯,傳統(tǒng)針刺手法與電針治療KOA在顯效方面區(qū)別不大,兩者聯(lián)合使用則療效更為突出。

2.4 推拿療法 推拿療法是指基于中醫(yī)理論,通過(guò)對(duì)人體肌肉、筋骨等處運(yùn)用推拿、提捏、按揉等手法,起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血等作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,推拿療法可松解組織粘連,降低骨內(nèi)壓,放松肌肉組織,緩解肌肉痙攣,促進(jìn)局部淋巴循環(huán),改善組織代謝,進(jìn)而緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬,改善膝關(guān)節(jié)功能[17]。

2.5 艾灸 艾灸是利用艾條燃燒時(shí)灸火的熱力及藥物作用,通過(guò)溫?zé)岽碳ず徒?jīng)絡(luò)傳導(dǎo),達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、溫陽(yáng)散寒之功?！鹅`樞·九針十二原》載“灸之要,氣至而有效”,艾灸可激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳感,直達(dá)病所。艾灸療法包括艾炷灸、艾條灸、隔物灸、溫針灸、溫灸器灸等多種方法,目前已廣泛應(yīng)用于臨床,療效確切,不良反應(yīng)少。王曉玲等[22]將50例KOA患者平均分為對(duì)照組和觀察組,治療過(guò)程中對(duì)照組脫落4例,觀察組采用溫針灸(穴取犢鼻、血海、梁丘、委中、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、內(nèi)膝眼、風(fēng)市)治療,對(duì)照組未進(jìn)行治療,結(jié)果顯示溫針灸可以緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,提高屈伸肌肌力,維持肌力平衡。

2.6 中藥離子導(dǎo)入 中藥離子導(dǎo)入是利用直流電將藥物有效成分以離子狀態(tài)導(dǎo)入體內(nèi),對(duì)相關(guān)穴位產(chǎn)生刺激,達(dá)到穴位及藥物的雙重治療效應(yīng)[23]。

關(guān)于中藥離子導(dǎo)入治療KOA的機(jī)制探究,劉旸等[24]將80例KOA患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,觀察組采用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合新型中藥離子導(dǎo)入治療,對(duì)照組僅采用康復(fù)訓(xùn)練治療,治療結(jié)束后觀察組血清堿性磷酸酶(ALP)、IL-1β、TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。毛永樂(lè)等[25]將80例風(fēng)寒濕痹型KOA患者分為治療組和對(duì)照組,對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用院內(nèi)制劑下肢洗傷方離子導(dǎo)入治療,結(jié)果顯示治療組優(yōu)良率為75%,臨床總有效率為92.5%,均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.7 針刀療法 針刀療法是將中醫(yī)的“針”與西醫(yī)的“刀”有機(jī)結(jié)合,用以松解局部攣縮的軟組織,降低骨內(nèi)壓,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨的內(nèi)在應(yīng)力平衡,具有舒筋活絡(luò)、緩急止痛、調(diào)筋正骨之功。

周喬等[26]將77例重度KOA患者隨機(jī)分為針刀組38例與封閉組39例,針刀組患者采用超聲引導(dǎo)下針刀去神經(jīng)化治療,封閉組患者采用封閉治療,針刀組VAS、WOMAC評(píng)分均優(yōu)于封閉組,初步驗(yàn)證超聲引導(dǎo)下針刀治療重度KOA可以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,改善下肢癥狀,提高患者的生活質(zhì)量。洪漢青等[27]將61例KOA患者隨機(jī)分為針刀組(31例)和針灸組(30例),針刀組選取膝關(guān)節(jié)周圍陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行針刀治療,針灸組常規(guī)取穴治療,治療結(jié)束后,針刀組VAS、WOMAC評(píng)分均優(yōu)于針灸組,提出針刀治療KOA的作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液中的NO、IL-1β、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)水平有關(guān)。

3 小結(jié)

中醫(yī)外治法治療KOA從整體觀念出發(fā),辨證施治,臨床療效肯定,不良反應(yīng)少,其臨床應(yīng)用已取得長(zhǎng)足進(jìn)展。近年來(lái)有大量運(yùn)用不同中醫(yī)外治法治療KOA的臨床報(bào)道,但選取樣本量普遍較少,療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)欠規(guī)范,未能清晰闡明其作用機(jī)制。因此,今后應(yīng)開展多中心、大樣本的臨床研究,以進(jìn)一步探討中醫(yī)外治法治療KOA的作用機(jī)制,以期為臨床治療KOA提供依據(jù)。