王 玨,朱先玲

(1.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院,山東 青島 266300;2.山東省青島阜外心血管病醫(yī)院,山東 青島 266034)

腦卒中是中老年人死亡、致殘的首要因素,呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率的“四高”特征[1]。肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)多發(fā)于腦卒中早期,是腦卒中致殘的重要原因。SHS發(fā)病機制尚不清楚,且無統(tǒng)一規(guī)范的治療指南,早發(fā)現(xiàn)、早治療是臨床共識[2]。根據(jù)病情演變,SHS可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期,Ⅰ期是SHS治療的關(guān)鍵時期,治療主要目的是緩解疼痛、減輕腫脹、改善肢體僵硬程度[3]。SHS發(fā)病機制的復(fù)雜性決定臨床多采用以康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合治療。肌內(nèi)效貼(KT)作用機制多樣,且與康復(fù)訓(xùn)練治療機制具有互補性,近年來常與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)治療[4]。中藥湯劑是腦卒中的傳統(tǒng)治療手段,理論上聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練、KT貼扎治療SHS,可內(nèi)外兼治,具有優(yōu)越性。鑒于此,本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合二仙湯、KT貼扎治療Ⅰ期SHS,并觀察療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年9月同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院收治的Ⅰ期SHS患者112例,以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組56例。對照組男27例,女29例;年齡41～75歲,平均(61.02±3.28)歲;病程11～44 d,平均(26.79±2.91)d;病變性質(zhì):腦出血24例,腦梗死32例。觀察組男25例,女31例;年齡42～75歲,平均(60.57±3.62)歲;病程6～42 d,平均(27.24±2.89)d;病變性質(zhì):腦出血26例,腦梗死30例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究遵循《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理學(xué)要求[5]。

1.2 診斷標準 腦卒中診斷標準參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》制定[6]。腦出血:急性發(fā)作的局灶性神經(jīng)功能缺如,或頭痛、嘔吐、昏迷;排除外傷性及其他病因?qū)е碌哪X出血。腦梗死:突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺如,少數(shù)或為全面的神經(jīng)功能缺如。以上兩種情況均需CT、MIR明確病變性質(zhì)、部位。SHSⅠ期診斷標準參照《腦卒中的康復(fù)評定和治療》制定:患肩疼痛,活動障礙,手腕、手指腫脹,皮溫高、色紅,手指呈伸直位,屈曲障礙,被動屈曲誘發(fā)疼痛[7]。符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))臨床表現(xiàn):半身麻木、不遂,口舌斜,言謇舌強等[8]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡≤75歲;初次發(fā)病;無頸椎病、肩周炎、肩袖損傷、上肢血管病等導(dǎo)致患肢疼痛、腫脹的原發(fā)病者;僅單側(cè)腦半球發(fā)病者;患者及家屬知情且自愿參與。

1.4 排除標準 對二仙湯中藥成分過敏及皮膚過敏不能耐受KT貼扎者;心肺功能損害嚴重及有凝血障礙者;依從性差、語言障礙不能配合訓(xùn)練及客觀描述訓(xùn)練效果者。

2 治療方法

兩組患者均應(yīng)用控制血壓血脂、促進血液循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物,并進行康復(fù)訓(xùn)練,具體如下。①良肢位擺放:患者仰臥,患側(cè)肩胛帶前伸,肘關(guān)節(jié)伸直,腕、手指背伸,每次15 min,每日兩次。②向心性纏繞壓指:選用直徑1～2 mm的線繩依次纏繞拇指至小指,自指尖開始,快速、有力地纏至指根,然后迅速松開,用同樣的方法纏繞患手至腕部,纏繞3～5次,每日訓(xùn)練1次。③主被動功能訓(xùn)練:早期在無疼痛范圍內(nèi)對患肩、肘、腕、指間關(guān)節(jié)做被動運動,后期囑患者主動活動關(guān)節(jié)以促進患肢功能恢復(fù),每日20 min,每日訓(xùn)練1次。

2.1 對照組 在上述基礎(chǔ)治療的同時給予KT貼扎治療,具體方法如下。①肩部痛點貼扎法:患者立位,患肩自然下垂,肘內(nèi)旋、屈曲90°,前臂旋前并用健手托住,X型KT中部基底貼于肩部最痛點,尾向兩端延展。②手部消腫貼扎法:患者仰臥位,前臂旋前置于治療床上,腕自然屈曲懸于床緣,爪型KT基底貼于肱骨外上髁,沿腕伸肌群延伸,尾部自手背延伸,分別超過各遠側(cè)指間關(guān)節(jié)。每次貼扎3 d,間隔1 d。治療4周。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合二仙湯治療。組成:薏苡仁、茯苓各30 g,丹參、當歸各15 g,豨薟草、淫羊藿、仙茅、牛膝各12 g,巴戟天、知母、黃柏各9 g,甘草片6 g。隨癥加減:上肢疼痛甚者,加醋延胡索15 g;上肢腫脹甚者,加絡(luò)石藤12 g,防己9 g;上肢麻木者,加雞血藤30 g,川芎9 g;言語謇澀、口眼斜者,加僵蠶9 g,白附子4 g;失眠、易怒者,加龍骨30 g(先煎),首烏藤15 g。每日1劑,水煎,早晚各服1次。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛程度。采用視覺模擬評分法(VAS)評估,分值0～10分,0分表示無痛,10分表示無法忍受的劇痛[9]。②患手腫脹程度。采用溢水法評估,將測量手沾濕并放入裝滿水的玻璃容器中,手遠端腕橫紋達水平面,測量溢出水的體積,患手與健手溢出水的體積差即為患手腫脹程度[10]。③上肢功能。采用簡化Fugl-Meyer上肢運動功能量表(FMA)評估,該表共有33項內(nèi)容,每項評分0～2分,最高分66分,得分越高說明患肢功能越好[11]。④心理狀態(tài)。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評估,分值0～21分,0～7分表示無抑郁/焦慮,8～10分表示可疑抑郁/焦慮,11～21分表示肯定抑郁/焦慮。

3.2 療效評定標準 根據(jù)患者癥狀、體征改善情況擬定療效評定標準。優(yōu):患肩無疼痛,患手腫脹消失,手部肌肉無萎縮,患肢活動正常;良:患肩疼痛明顯緩解,患手腫脹基本消失,手部肌肉輕度萎縮,患肢活動基本不受限;可:患肩疼痛有緩解,患手腫脹有消退,手部肌肉萎縮,患肢活動輕度受限;差:患肩疼痛、患手腫脹無改善,手部肌肉明顯萎縮,患肢活動無改善甚至惡化?？傆行?(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.4 結(jié)果

(1)疼痛程度比較 治療前,兩組患者VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者VAS評分均較治療前降低(P<0.05),且觀察組降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Ⅰ期肩手綜合征患者治療前后疼痛程度比較(分,

(2)患手腫脹程度比較 治療前,兩組患者患手腫脹程度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者患手腫脹程度均較治療前減輕(P<0.05),且觀察組減輕程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Ⅰ期肩手綜合征患者治療前后患手腫脹程度比較

(3)上肢功能和心理狀態(tài)比較 治療前,兩組患者FMA、HADS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者FMA、HADS評分均較治療前改善(P<0.05),且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Ⅰ期肩手綜合征患者治療前后上肢功能和心理狀態(tài)比較(分,

(4)臨床療效比較 觀察組總有效率為94.64%,高于對照組的82.14%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Ⅰ期肩手綜合征患者臨床療效比較[例(%)]

4 討論

SHS是一種復(fù)雜的肩痛綜合征,發(fā)病機制尚無統(tǒng)一認識。一般認為,腦卒中后肩關(guān)節(jié)周圍肌肉失去正常神經(jīng)支配,重力作用下軟組織產(chǎn)生蠕變,導(dǎo)致肌肉松弛,甚至肩關(guān)節(jié)半脫位;還可引起交感神經(jīng)功能紊亂、肩-手泵機制受損,以及腕關(guān)節(jié)屈曲導(dǎo)致的淋巴、血液回流障礙等[2]。上述因素所致的上肢疼痛、腫脹進一步妨礙患肢活動,影響康復(fù)進程[12]。另外,突發(fā)的病情易導(dǎo)致患者抑郁與焦慮,使病情更加復(fù)雜[13]。復(fù)雜的病理機制決定SHS宜采用治療機制相互補充的綜合療法進行干預(yù)。近年來,小針刀、超聲藥物導(dǎo)入、水療、高壓氧艙等中西醫(yī)療法逐漸應(yīng)用于SHS的治療,但技術(shù)或設(shè)備要求較高,難以廣泛推廣,康復(fù)訓(xùn)練仍是基礎(chǔ)的干預(yù)措施[14-15]。良肢位擺放可使患肩恢復(fù)正常的解剖關(guān)系,防止進一步損傷;向心性纏繞壓指有方向性、漸進的“擠出作用”,可促進靜脈血和淋巴液回流;主被動功能訓(xùn)練有助于恢復(fù)肌肉泵的功能,改善血液循環(huán),預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、骨質(zhì)疏松,使肩關(guān)節(jié)肩肱節(jié)律恢復(fù)正常。KT是一種防水透氣的彈性膠帶,黏著力、彈力及張力共存的物理學(xué)特征決定其具有多方面的治療作用,與SHS治療相關(guān)的作用機制有以下幾種。①KT貼扎于皮膚,通過增加觸覺輸入,抑制痛覺傳輸,達到止痛作用;②KT的牽拉使皮膚與肌肉產(chǎn)生間隙,從而改善淋巴及靜脈回流,進而減輕肢體疼痛、水腫;③調(diào)整肌肉張力,通過增強松弛肌肉張力,抑制痙攣肌肉張力,恢復(fù)肌肉的正常運動節(jié)律,防止關(guān)節(jié)半脫位;④KT對肢體運動具有促進作用的暗示可消除患者對運動的恐懼心理,提高訓(xùn)練積極性[16-17]。相關(guān)臨床研究顯示,康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合KT貼扎可減輕腦卒中患者疼痛,降低致殘程度[18-19]。

Ⅰ期SHS患者主要表現(xiàn)為患肩疼痛、患手腫脹,故中醫(yī)多從“偏枯”“痹證”等論治。氣虛血瘀、脈絡(luò)痹阻為本病基本病機,益氣消腫、化瘀止痛、溫經(jīng)散寒為基本治則[20]。中醫(yī)認為,腎為水臟,內(nèi)藏真陰、真陽,主開闔。腎氣足,則開闔有度,并上溫脾土,化生氣血,使水濕運化有常;腎氣虧虛,則開闔失常,脾失健運,水濕內(nèi)停,氣血瘀阻,故為腫、為痛?？梢?本病以氣虛血瘀為標,以腎氣虧虛為本,治宜溫補腎氣、化瘀利水,本研究采用二仙湯加味治療。方中淫羊藿、仙茅溫補腎陽,知母、黃柏瀉腎中相火,豨薟草、巴戟天祛風(fēng)除濕、溫補肝腎,丹參、當歸、牛膝化瘀通絡(luò),薏苡仁、茯苓化濕健脾,甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,利水化瘀卻不傷正,溫補腎陽而不留邪。研究證實,二仙湯中槲皮素、木犀草素等多種活性成分可通過多途徑調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子信號通路、神經(jīng)突觸的可塑性,從而調(diào)節(jié)免疫炎性反應(yīng),促進神經(jīng)細胞再生,體現(xiàn)出二仙湯通過多靶點、多通路治療的優(yōu)勢,切合SHS多系統(tǒng)、多器官致病的特點[21]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組VAS、FMA、HADS評分及患手腫脹程度均優(yōu)于對照組,總有效率高于對照組,提示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合二仙湯、KT貼扎治療Ⅰ期SHS,能進一步緩解患肢疼痛,減輕腫脹,改善肢體功能和心理狀態(tài),提高臨床療效。

綜上所述,本研究抓住SHS的最佳治療時期,在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用KT貼扎聯(lián)合二仙湯內(nèi)外兼治,患者患肢疼痛、患手腫脹、肢體功能、心理狀態(tài)顯著改善,臨床療效提高,為下一步康復(fù)提供了健康的心理狀態(tài)和良好的肢體功能基礎(chǔ)。本研究僅從臨床角度證實了二仙湯對Ⅰ期SHS患者具有治療作用,由于缺乏基礎(chǔ)研究,二仙湯具體的有效成分、作用途徑尚不清楚,今后應(yīng)加強相關(guān)研究[22]。