王竹立

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床用于修復(fù)膝關(guān)節(jié)的重要手術(shù)膝關(guān)節(jié)作為人體下肢的負(fù)重關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)﹑功能較為復(fù)雜，自然關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)疾病是老年群體常見病，嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎需要更換人工膝關(guān)節(jié)進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)功能﹑糾正膝關(guān)節(jié)畸形［1］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯麻醉能夠有效抑制神經(jīng)沖動(dòng)向中樞神經(jīng)傳遞的作用，降低患者術(shù)后肌肉痙攣發(fā)生率。同時(shí)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［2-3］，髂筋膜室能夠避免神經(jīng)損傷或血管內(nèi)輸液造成的并發(fā)癥，但并未深入研究上述麻醉方式對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生的影響。鑒于此，本研究選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者94例做分組干預(yù)。現(xiàn)將報(bào)告整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2019年8月—2021年9 月期間開展膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者94 例，依據(jù)麻醉方案不同分為對(duì)照組﹑觀察組各47例。觀察組男20例﹑女27例，年齡區(qū)間為67 ~ 78歲，平均年齡（72.55±2.87）歲；對(duì)照組男21例﹑女26例。年齡區(qū)間為66 ~ 79歲，平均年齡（72.58±2.84）歲。2 組間一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《骨關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 患者年齡≥65 歲；③ 對(duì)本研究所用藥物不存在過敏跡象；④ 均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并血液系統(tǒng)疾病的患者；② 凝血功能障礙的患者；③ 存在手術(shù)禁忌證；④ 肝腎功能或心功能出現(xiàn)明顯異常或衰竭的患者；⑤ 出現(xiàn)感染。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施喉罩置入靜吸復(fù)合全麻方案步驟如下：采用1%丙泊酚（國(guó)瑞藥業(yè)，H20030115）﹑5 μg / kg芬太尼（江蘇恩華，H20113508）注射麻醉，在實(shí)施麻醉誘導(dǎo)后，置入喉罩，吸入七氟烷（上海恒瑞，H20070172）見間斷性給予患者丙泊酚﹑芬太尼維持麻醉。

觀察組實(shí)施髂筋膜平面—坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：取仰臥位，觸診，將換能器置于矢狀面，獲得骼前上棘圖像。當(dāng)針尖位于骼筋膜下方，注入生理鹽水5 mL，將30 mL的7.5 mg / mL羅哌卡因（江蘇恒瑞，H20060137）遞增注射，之后以側(cè)臥位，由臀肌入路，患肢在上，行坐骨神經(jīng)阻滯，在超聲引導(dǎo)下推藥1%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071）與羅哌卡因共20 mL。確認(rèn)藥物有無在神經(jīng)周圍擴(kuò)散，之后2組進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

2 組患者圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)。分別抽取2組患者靜脈血，在麻醉前（T0）﹑麻醉后15 min（T1）﹑術(shù)后6 h（T2），取患者血清樣本，采用試劑盒檢測(cè)皮質(zhì)醇（Cor），采用血兒茶酚胺測(cè)定去甲腎上腺素（NE），免疫學(xué)檢測(cè)腫瘤壞死因子-阿爾法（TNF-α）。

2 組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)。分別在術(shù)后24 h﹑術(shù)后72 h 以及出院當(dāng)天評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度﹑股四頭肌肌力評(píng)估其康復(fù)狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 25.0軟件分析，所有資料均符合正態(tài)分布，計(jì)數(shù)資料經(jīng)百分?jǐn)?shù)（%）和χ2表示檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，t檢驗(yàn)2組對(duì)比結(jié)果，重復(fù)測(cè)量資料對(duì)比采取雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05 提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)（Cor、NE、TNF-α）

麻醉方法與時(shí)間對(duì)Cor﹑NE以及TNF-α水平具有交互作用，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組在不同時(shí)間段的應(yīng)激指標(biāo)變化程度低于對(duì)照組，組間對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)（）

表1 2組患者圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)（）

注：與T0相比，*P＜0.05；與T1相比，#P＜0.05；與觀察組相比，aP＞0.05。

?

2.2 2組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、股四頭肌肌力）

對(duì)患者股四頭肌肌力產(chǎn)生交互作用（P＜0.05），觀察組在術(shù)后24 h﹑術(shù)后72 h 以及出院當(dāng)日的關(guān)節(jié)屈伸度﹑股四頭肌肌力高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（）

表2 2組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（）

?

3 討論

本研究中，麻醉方法與時(shí)間對(duì)Cor﹑NE以及TNF-α水平具有交互作用，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組在T0時(shí)Cor﹑NE以及TNF-α水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組在不同時(shí)間段的應(yīng)激指標(biāo)變化程度低于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示，針對(duì)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者實(shí)施髂筋膜平面—坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，能夠改善患者的應(yīng)激反應(yīng)程度［5］。這與髂筋膜平面—坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能夠降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，阻斷神經(jīng)系統(tǒng)炎癥細(xì)胞聚集，進(jìn)而減少因免疫反應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷，起到減輕NE﹑Cor水平釋放的作用。持續(xù)的劇烈疼痛會(huì)增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，髂筋膜阻滯能夠向患者提供有效的鎮(zhèn)痛時(shí)間，且將其延長(zhǎng)至數(shù)小時(shí)，優(yōu)化后的麻醉方式能夠提高膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果。

綜上所述，將髂筋膜平面—坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，能夠減輕患者疼痛度﹑應(yīng)激損傷，提升患者的鎮(zhèn)靜程度，能夠促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)。