周娟，王威勇，呂玉標(biāo)

睢寧縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221200

臨床女性分娩過程中，受產(chǎn)婦心理狀態(tài)、工作壓力大、生活環(huán)境等多種因素影響，剖宮產(chǎn)率居高不下，盡管當(dāng)下我國剖宮產(chǎn)術(shù)式逐漸成熟，但其仍會帶來嚴(yán)重不良反應(yīng)，如產(chǎn)后疼痛[1-2]。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛劇烈，會對產(chǎn)后恢復(fù)及新生兒喂養(yǎng)等產(chǎn)生不利影響，因此術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛管理是產(chǎn)婦生理及心理上的迫切需求[3]。既往所采取的自控靜脈鎮(zhèn)痛處理，雖然操作簡單，但因鎮(zhèn)痛過程中所使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物會通過乳汁排泄，而這對新生兒健康成長會帶來許多不利影響。外周神經(jīng)阻滯麻醉包括椎旁神經(jīng)阻滯、髂腹股溝神經(jīng)阻滯等多模式鎮(zhèn)痛方式能夠獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[4]。其中腹橫肌筋膜組織是將局麻藥物注入腹橫肌筋膜層，通過阻滯前腹壁神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果；髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯能夠阻斷相關(guān)感覺神經(jīng)傳入，能夠?qū)崿F(xiàn)對目標(biāo)神經(jīng)的靶向阻滯，并在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用較小劑量局麻藥物應(yīng)用便可獲得目標(biāo)神經(jīng)阻滯效果，兩組阻滯麻醉方法有望能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[5-6]。鑒于此，本研究隨機(jī)選取2020年6月—2022年6月睢寧縣中醫(yī)院收治的60 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，旨在分析剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)過程中采取超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉方案的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的60 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，按術(shù)后鎮(zhèn)痛方法不同分為對照組與研究組，每組30 例。對照組中年齡22～40 歲，平均（28.83±4.10）歲；體質(zhì)量58～95 kg，平均（74.73±9.08）kg；孕周36～41 周，平均（39.35±1.15）周；孕次1～6 次，平均（2.47±1.36）次；產(chǎn)次：初產(chǎn)10 例，經(jīng)產(chǎn)20 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級均為Ⅱ級。研究組中年齡22～38 歲，平均（28.60±4.02）歲；體質(zhì)量57～98 kg，平均（76.47±10.65）kg；孕周35～41 周，平均（38.97±1.52）周；孕次1～7 次，平均（2.23±1.36）次；產(chǎn)次：產(chǎn)次：初產(chǎn)12 例，經(jīng)產(chǎn)18 例；ASA 分級均為Ⅱ級。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有產(chǎn)婦均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所收治的產(chǎn)婦具有剖宮產(chǎn)指征，擇期進(jìn)行剖宮產(chǎn)；產(chǎn)婦年齡均在20 歲以上，為單胎妊娠；產(chǎn)婦的ASA 分級為Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠者；產(chǎn)婦的心臟和肝臟等臟器功能存在嚴(yán)重?fù)p傷；合并凝血功能障礙、嚴(yán)重心臟病、高血壓及傳染性疾病者；過敏體質(zhì)者；中途退出研究者。

1.3 方法

所有產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室后開放上肢靜脈，并加強(qiáng)對產(chǎn)婦生命體征監(jiān)測，剖宮產(chǎn)麻醉選擇腰硬聯(lián)合麻醉，選取鹽酸布比卡因注射劑（國藥準(zhǔn)字H31022839；規(guī)格：5 mL∶37.5 mg×5 支）10 mg 與腦脊液稀釋至2 mL 蛛網(wǎng)膜下腔注射，調(diào)整麻醉平面至T6～T8。

術(shù)畢在SonoSite M-turbo 便攜式超聲儀及HFL38x 高頻探頭引導(dǎo)下，對照組產(chǎn)婦經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯，超聲線性探頭頻率設(shè)置為6～13 MHz，探頭放置在腋中線水平髂棘及肋骨下緣之間，探及背闊肌向腹內(nèi)三層肌肉移行區(qū)的經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯后穿刺進(jìn)針，達(dá)到腋中線后側(cè)分別在兩側(cè)注射0.25%羅哌卡因20 mL（國藥準(zhǔn)字H20163208；規(guī)格：10 mL∶75 mg）。

研究組在超聲引導(dǎo)下完成經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯后，并借助探頭確定髂前上棘與肚臍連線位置，在距離髂前上棘1～3 cm 處確定髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)，借助超聲引導(dǎo)穿刺針達(dá)到阻滯位置，注射0.25%羅哌卡因10 mL。同樣完成對側(cè)阻滯。

1.4 觀察指標(biāo)

疼痛程度：評估標(biāo)準(zhǔn)參照視覺模擬評分（Visual Analogue Scale, VAS）對術(shù)畢、術(shù)后12、24、48 h 鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評估，總計0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，評定為痛感越劇烈[7]。

不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察兩組術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用下惡心嘔吐、煩躁、頭暈、皮膚瘙癢不良反應(yīng)例數(shù)，計算不良反應(yīng)發(fā)生率并進(jìn)行差異比較。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料均符合正態(tài)分布，用（±s）表示，組間及組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，組間及組內(nèi)比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度對比

研究組術(shù)后12、24、48 h 的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度對比[(±s)，分]

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度對比[(±s)，分]

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術(shù)畢2.34±0.56 2.36±0.54 0.141 0.889術(shù)后12 h 2.89±0.73 3.75±1.02 3.755＜0.001術(shù)后24 h 2.62±0.64 3.48±0.96 4.083＜0.001術(shù)后48 h 2.45±0.33 3.12±0.85 4.025＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對比

兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對比

3 討論

受當(dāng)下妊娠政策及生活環(huán)境的影響，妊娠率在不斷提升，不少高齡妊娠產(chǎn)婦、合并妊娠疾病產(chǎn)婦數(shù)量在逐漸增多，為更好地保障高風(fēng)險因素妊娠產(chǎn)婦的人身安全，剖宮產(chǎn)逐漸成為解決此類難題的主要方法，而剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用過程中，會產(chǎn)生術(shù)后疼痛，延長產(chǎn)婦的下床活動時間，增加肺栓塞等血栓性疾病的發(fā)生，不利于產(chǎn)婦身體的康復(fù)，因此，完善術(shù)后鎮(zhèn)痛方案是非常有必要的[8-9]。既往所采用的靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛等方式雖能獲得一定的鎮(zhèn)痛效果，但容易出現(xiàn)尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，而鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，會對產(chǎn)婦產(chǎn)后活動產(chǎn)生影響，外周神經(jīng)阻滯是當(dāng)下術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的研究熱點(diǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要由兩部分所組成，分別是腹壁切口與內(nèi)臟，因剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用過程中會采用子宮下段橫切口，大部分產(chǎn)婦術(shù)后疼痛主要來源于腹壁切口，主要由T12和L1脊神經(jīng)支配，因此聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉處理方式在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中有一定的應(yīng)用推廣價值[10]。

研究結(jié)果指出，兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用過程中，研究組術(shù)后12、24、48 h 疼痛評分顯著低于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉處理方式鎮(zhèn)痛效果顯著較優(yōu)。腹橫筋膜阻滯麻醉方案的應(yīng)用，因其將局部藥物注射于筋膜層，通過阻滯前腹壁神經(jīng)叢達(dá)到腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛效果，且在超聲引導(dǎo)下完成腹橫筋膜阻滯，操作過程相對簡單，但該阻滯麻醉方案應(yīng)用缺陷是不能提供有效的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用，且為獲得更好的阻滯效果腹橫筋膜阻滯過程中需要通過增加局麻藥擴(kuò)大阻滯范圍，而關(guān)于理想的局麻藥使用劑量在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用中存在一定爭議；聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯，髂腹股溝神經(jīng)以及髂腹神經(jīng)是L1脊神經(jīng)的兩個分支，T7～L1脊神經(jīng)均于腹橫肌平面行走，因此采取該阻滯方案能夠獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，采取聯(lián)合阻滯方案能夠提高阻滯全面性進(jìn)一步提升鎮(zhèn)痛效果，能夠有效緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度[11]。

剖宮產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)婦軀體剖宮產(chǎn)術(shù)創(chuàng)傷比較大。區(qū)域神經(jīng)阻滯術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中有較好的治療效果，超聲無創(chuàng)性及可視化優(yōu)勢，能夠隨時調(diào)整穿刺針位置，確保局麻藥物能夠精準(zhǔn)進(jìn)入神經(jīng)周圍位點(diǎn)，并能在直視下將導(dǎo)管放置在最佳位置，提高神經(jīng)阻滯成功率。聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉方案應(yīng)用，能夠提高阻滯全面性，進(jìn)一步完善術(shù)后鎮(zhèn)痛。

研究還對兩組術(shù)后阻滯鎮(zhèn)痛用藥方案安全性進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（10% vs 16.67%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與郭宇峰等[12]的研究報告結(jié)果基本一致：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（10.26%）與對照組（15.38%）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉處理方式并未增加不良反應(yīng)發(fā)生，可見在安全性評估下，選擇聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉處理方式能夠獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。這主要是因該阻滯方案應(yīng)用能夠增強(qiáng)阻滯鎮(zhèn)痛效果，減少單一腹橫筋膜平面阻滯需要增加麻醉藥物劑量帶來的不良反應(yīng)發(fā)生，一定程度上能夠保障產(chǎn)婦安全性。本研究結(jié)果可能受到樣本數(shù)量少的影響，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量深入分析。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉處理過程，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉處理方式應(yīng)用能夠獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，麻醉鎮(zhèn)痛安全，利于促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)，臨床可進(jìn)一步推廣運(yùn)用。