趙良玉,周 洋,吳 彤,王海燕,穆曉慧,蔣 靜,萬 慧,黃允寧

直腸癌前切除術(shù)(Dixon)在直腸癌根治中應(yīng)用最多,但該術(shù)式會在腹部形成5～6 cm手術(shù)切口用于手術(shù)標(biāo)本取出和重建消化道,存在手術(shù)切口就會增加術(shù)后疼痛、切口感染、腹部切口疝、腸粘連以及切口腫瘤細(xì)胞種植等圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[1]。在這種情況下,經(jīng)自然腔道取標(biāo)本(NOTES)已被引入治療,成為一種新的微創(chuàng)術(shù)式,它減少了手術(shù)切口存在帶來的一系列相關(guān)并發(fā)癥。然而,NOTES術(shù)式的許多具有挑戰(zhàn)性的技術(shù)問題仍有待解決,例如需要復(fù)雜的手術(shù)程序、須選擇合適的手術(shù)方法、缺乏合適的器械和裝置、手術(shù)視野暴露不清楚以及關(guān)閉自然腔道[2]。因此,NOTES的安全性及可應(yīng)用性仍然需要進(jìn)一步驗證。本研究探討了NOTES在腹腔鏡輔助經(jīng)腹直腸癌根治性前切除術(shù)中的安全性及可應(yīng)用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2020年1月至2022年12月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)59例患者的臨床病理資料。將其分為對照組(Dixon組)31例,觀察組(NOTES組)28例。本研究經(jīng)寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～80歲者;②術(shù)后病理為直腸腺癌者;③術(shù)前未行放、化療者;④自愿簽署知情同意書者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤者;②存在任何遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況者;③直腸癌合并有腸梗阻或具有結(jié)直腸手術(shù)史者;④長期服用激素或免疫制劑的患者;⑤合并肛周疾患或婦科急性感染等疾病者;⑥患嚴(yán)重或控制不佳的內(nèi)科疾病(肝、腎、肺功能不全或衰竭)者。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 傳統(tǒng)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù):常規(guī)五孔法建立氣腹,行腹腔鏡下直腸癌根治,于左下腹取長約5 cm手術(shù)切口,逐層進(jìn)腹,提出近端結(jié)腸腸管,于腫瘤近端10 cm處離斷腸管,取下標(biāo)本,殘端埋置管狀吻合器,重新建立氣腹,腹腔鏡下完成吻合。

1.2.2 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本直腸癌根治術(shù):常規(guī)五孔法建立氣腹,行腹腔鏡下直腸癌根治,于腫瘤下緣2 cm處離斷腸管,經(jīng)肛門放入切口保護(hù)膜套,將腫瘤殘端腸管放入膜套并經(jīng)肛門提出,于肛門外直視下離斷腫瘤近端10 cm處腸管,取下標(biāo)本,殘端埋置管狀吻合器,再經(jīng)肛門將腸管放入腹腔,腹腔鏡下完成吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基本資料:2組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、住院時間、術(shù)前腸鏡腫瘤與肛門距離以及臨床分期。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)資料:術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)檢出率。

1.3.3 術(shù)后感染指標(biāo)及并發(fā)癥情況:2組患者術(shù)后第1、3、5 d 中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、疼痛數(shù)字評分量表(NRS)評分以及引流量;術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間、下床時間;術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、手術(shù)切口感染并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)患者一般臨床資料:2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 入院時2組患者臨床資料比較

2.2 2組患者術(shù)后實驗室指標(biāo):2組患者術(shù)后C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、中性粒細(xì)胞百分比指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。其中2組均有1例吻合口漏患者,術(shù)后感染指標(biāo)明顯升高,經(jīng)雙套管負(fù)壓沖洗引流,抗感染等治療后,患者感染癥狀控制并痊愈出院。

表2 2組患者術(shù)后檢驗指標(biāo)比較

2.3 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo):觀察組手術(shù)時間短于對照組(P<0.05);術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后淋巴結(jié)檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間,觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后第3 d 患者疼痛評分高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

2.4 2組患者預(yù)后:2患者術(shù)后均出現(xiàn)1例吻合口漏患者,經(jīng)評估為2級吻合口漏,給予引流、抗感染等保守治療后好轉(zhuǎn)出院;2組各出現(xiàn)1例吻合口出血患者,給予止血藥物后好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)和功能性手術(shù)的逐步發(fā)展,保護(hù)組織器官的正常功能,減少手術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響變得越來越重要[3-5]。腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)可以用來取標(biāo)本的自然腔道主要包括陰道和肛門[6]。陰道具有更好的延展性,可用于更廣泛的適應(yīng)證和更大的原發(fā)性腫瘤,但相比之下,肛門對于減少額外傷害更為合理,而且無論男女都適用[2]。腹腔鏡技術(shù)和NOTES的結(jié)合保留了兩者的優(yōu)點(diǎn)[7]。NOTES的發(fā)展很大程度上減輕了手術(shù)創(chuàng)傷和創(chuàng)傷相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。由于腹部切口的長度與切口疝發(fā)生率直接相關(guān),避免剖腹手術(shù)就會減少術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。在一項研究中報道腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)患者的切口疝發(fā)生率分別為12.3%和13.8%[10]。有關(guān)NOTES與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)治療中上段直腸癌的一項匹配病例對照長期研究中發(fā)現(xiàn),NOTES可以在具備適應(yīng)證的中上段直腸癌患者中進(jìn)行,并且不會影響長期腫瘤學(xué)安全性,與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)相比,可確保更好的短期效果,NOTES手術(shù)將在目前的微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)向純粹的無瘢痕手術(shù)方面發(fā)揮重要的橋梁作用[11]。

本研究結(jié)果表明,NOTES在縮短住院時間、術(shù)后首次排氣時間、下床時間、進(jìn)食時間方面具有很大優(yōu)勢,并且它避免了腹部手術(shù)切口以及其帶來的并發(fā)癥,使患者術(shù)后疼痛減輕,鎮(zhèn)痛藥物使用頻次大大減少,加快患者康復(fù)。Zhong等[12]人比較了NOTES和傳統(tǒng)腹腔鏡輔助切除術(shù)(LA)在治療中段直腸癌的效果中發(fā)現(xiàn),在短期結(jié)果中NOTES組的術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道首次通氣時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間明顯短于LA組,在手術(shù)時間和淋巴結(jié)檢出率方面沒有差異,長期隨訪結(jié)果顯示2組間總生存率和無病生存率無差異。在有關(guān)機(jī)器人直腸癌切除術(shù)聯(lián)合NOTES術(shù)與傳統(tǒng)機(jī)器人輔助直腸癌切除術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn),機(jī)器人直腸癌切除術(shù)聯(lián)合NOTES術(shù)是一種安全可行的微創(chuàng)手術(shù),尤其在減少疼痛、腸功能更快恢復(fù)和減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等方面具有顯著的優(yōu)勢,長期生存分析顯示兩組之間無差異[13]。以上研究與本研究結(jié)果是一致的。

有研究報道,NOTES在細(xì)菌學(xué)和腫瘤學(xué)的安全性問題仍需要進(jìn)一步探索,并且缺乏多中心、大樣本甚至隨機(jī)對照試驗的臨床研究證據(jù)[14]。本研究結(jié)果顯示,Dixon組和NOTES組術(shù)后的感染指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、陽性淋巴結(jié)檢出率無顯著差異。Muhammad研究團(tuán)隊[2]的研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡直腸切除術(shù)和經(jīng)肛門標(biāo)本提取的結(jié)合能夠成為具備適應(yīng)證患者的一種成熟策略,并且本研究未觀察到術(shù)后腹盆腔感染。這說明腹腔鏡直腸切除術(shù)體內(nèi)腸開放可能不會增加腹盆腔感染的概率[11]。這也可能與術(shù)前充分準(zhǔn)備和排空腸道內(nèi)容物有助于減少腹部感染的發(fā)生有關(guān)。Zheng等人[15]在對92例接受NOTES和90名接受傳統(tǒng)腹腔鏡根治性結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn),糖尿病、引流管滯留時間和手術(shù)時間延長是NOTES術(shù)后腹腔感染發(fā)生的危險因素,術(shù)中使用標(biāo)本回收袋、經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)以及術(shù)中用稀碘酚沖洗腹腔是術(shù)后腹腔感染發(fā)生的保護(hù)因素。因此采取積極的措施可以預(yù)防腹腔感染的發(fā)生,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,實現(xiàn)患者快速康復(fù)。Zhu等[16]人回顧性分析了該中心接受NOTES或常規(guī)腹腔鏡手術(shù)共165例低位直腸癌患者的臨床數(shù)據(jù),通過分析2組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)NOTES組患者術(shù)中出血較少、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間較短,術(shù)后疼痛評分較低且鎮(zhèn)痛藥物使用較少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低、術(shù)后腹壁美容的滿意度較高。我們的研究結(jié)果與以上的研究結(jié)果相同。Liu等[17]在對50例接受NOTES聯(lián)合腹腔鏡輔助根治性切除的上段直腸癌患者術(shù)中腹膜沖洗液中的細(xì)菌學(xué)和腫瘤學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),該術(shù)式引起的腹腔異位細(xì)菌感染與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助根治術(shù)概率一致,也不會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞異位植入腹腔。這進(jìn)一步說明NOTES在細(xì)菌學(xué)和腫瘤學(xué)方面的安全性是可靠的。