宋天霞,董 旭,賈瑞娟,呂建春,馮 濤

ICU獲得性衰弱是一種獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙,危重病性肌病是其重要的病理機(jī)制,即炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、營養(yǎng)不良等使得肌肉蛋白合成數(shù)量大幅度減少,導(dǎo)致骨骼肌萎縮,肌肉結(jié)構(gòu)和肌肉功能發(fā)生改變[1]。ICU獲得性衰弱是ICU患者常見的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥,不僅會延長機(jī)械通氣時間與ICU住院時間,還會加重病情,甚至危及患者生命安全[2]。MRC肌力評分法是臨床評估肌力的常用手段,但受各種因素的影響,無法準(zhǔn)確使用MRC肌力評分法判斷ICU獲得性衰弱的發(fā)生[3]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,床旁超聲逐漸成為ICU患者肌肉評估的重要手段,它能準(zhǔn)確識別肌肉結(jié)構(gòu)與形態(tài)變化,為疾病確診提供依據(jù)[4]。鑒于此,該研究主要分析床旁超聲定量評估下肢肌肉對ICU獲得性衰弱的診斷價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2022年我院重癥科患者,使用醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)肌力評分法對其進(jìn)行評估,根據(jù)是否發(fā)生獲得性衰弱分為2組。對照組(MRC評分≥48分代表未發(fā)生獲得性衰弱,n=28)中男性17例、女性11例;年齡在45～82歲,平均年齡為(63.28±10.24)歲。研究組(MRC評分<48分視為發(fā)生獲得性衰弱,n=32)中男性20例、女性12例;年齡在43～84歲,平均年齡為(63.52±10.47)歲。2組基本信息比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①均為首次入住ICU者;②機(jī)械通氣時間≥48 h者;③年齡43～84歲者;④ICU入住時間>7 d者;⑤了解該研究的全部流程,主動加入研究者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①入組前存在神經(jīng)肌肉運(yùn)動功能障礙性疾病史者;②合并四肢水腫或腦部器質(zhì)性病變者;③下肢肌肉測量部位出現(xiàn)骨折、傷口或出血等可能會影響檢查情況者;④存在精神疾病史或認(rèn)知失常者;⑤中途退出研究或死亡者。

1.2 方法

1.2.1 儀器參數(shù):使用邁瑞醫(yī)療器械有限公司提供的彩色多普勒超聲診斷儀(型號:M10)進(jìn)行測量,選擇線陣探頭,超聲探頭頻率設(shè)為5～13 MHz。

1.2.2 檢查過程:指導(dǎo)患者采取仰臥姿勢,叮囑其身體放松,雙下肢放松并伸直,在右下肢皮膚表面涂滿耦合劑,找準(zhǔn)右側(cè)髂前上棘與髕骨上緣連線中下1/3位置,超聲探頭橫切面掃描使其與該位置處于垂直狀態(tài),保證股骨、股中間肌、股直肌處于圖像中央位置,見圖1(封3)。仔細(xì)測量股直肌與股中間肌的厚度、股直肌的橫截面積,見圖2與圖3(封3)。旋轉(zhuǎn)超聲探頭,進(jìn)行縱切面掃描,測量股直肌、股中間肌的羽狀角見圖4至圖5(封3)。注意在患者入住ICU第1 d 使用床旁超聲定量評估其下肢肌肉時使用記號筆標(biāo)記測量位置,確保第3 d、第7 d 的測量位置相同。每項(xiàng)參數(shù)連續(xù)測量3次,計算平均值作為參數(shù)最終值。選擇2名經(jīng)驗(yàn)豐富、熟練掌握重癥超聲檢查技術(shù)的醫(yī)師負(fù)責(zé)完成床旁超聲檢查,減少研究結(jié)果的人為誤差。

1.3 觀察指標(biāo):對比入住ICU第1 d、第3 d、第7 d患者的股直肌橫截面、股直肌厚度、股中間肌厚度、股直肌羽狀角、股中間肌羽狀角。將入住ICU第1 d 的參數(shù)作為基線,計算第3 d、第7 d 各參數(shù)的萎縮率[第3 d 各參數(shù)萎縮率=(第3 d 參數(shù)值-第1 d 參數(shù)值)/第1 d參數(shù)值×100%,第7 d 各參數(shù)萎縮率=(第7 d 參數(shù)值-第1 d 參數(shù)值)/第1 d 參數(shù)值×100%]。使用ROC曲線評估床旁超聲定量評估下肢肌肉參數(shù)對ICU獲得性衰弱的診斷效能,包括靈敏度和特異度,觀察肌肉的回聲強(qiáng)度變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件,計量資料比較用t檢驗(yàn)。使用ROC曲線評估床旁超聲定量評估下肢肌肉參數(shù)對ICU獲得性衰弱的靈敏度和特異度。所有結(jié)果中,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評價入住ICU第1 d 的下肢肌肉參數(shù):入住ICU第1 d 2組的下肢肌肉參數(shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 評價入住ICU第1 d 的下肢肌肉參數(shù)

2.2 對比入住ICU第3 d、第7 d 的下肢肌肉參數(shù):入住ICU第3 d、第7 d,2組的下肢肌肉參數(shù)均下降,研究組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 對比入住ICU第3 d、第7 d 的下肢肌肉參數(shù)

2.3 評價分析入住ICU第3 d、第7 d 的下肢肌肉參數(shù)萎縮率:從表3的結(jié)果可知,入住ICU第3 d,在股直肌橫截面與股直肌厚度的萎縮率上,研究組高于對照組(P<0.05),其余參數(shù)的萎縮率無顯著差異(P>0.05);入住ICU第7 d,在下肢肌肉各參數(shù)的萎縮率上,研究組高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 評價分析入住ICU第3 d、第7 d 的下肢肌肉參數(shù)萎縮率

2.4 床旁超聲定量評估下肢肌肉參數(shù)萎縮率診斷ICU獲得性衰弱的效能:從表4與圖6(封3)的結(jié)果可知,第3 d 股直肌橫截面、股直肌厚度萎縮率的靈敏度分別為86.00%、84.90%,第7 d 股直肌橫截面、股直肌厚度、股中間肌厚度、股直肌羽狀角、股中間肌羽狀角萎縮率的靈敏度分別為88.00%、85.00%、80.10%、85.60%、67.30%,第7 d 股直肌厚度萎縮率的AUC最高。

表4 床旁超聲定量評估下肢肌肉參數(shù)萎縮率診斷ICU獲得性衰弱的效能

2.5 觀察肌肉的回聲強(qiáng)度變化:入住ICU第1 d 肌肉組織的回聲強(qiáng)度多表現(xiàn)為等回聲;入住第3 d肌肉組織的回聲強(qiáng)度以等回聲、略高回聲為主;入住第7 d 肌肉組織的回聲強(qiáng)度以高回聲為主。

3 討論

ICU獲得性衰弱在臨床較為常見,是一種因重癥疾病引發(fā)卻又無法用原發(fā)疾病解釋的發(fā)病機(jī)制,且以肢體無力為主要表現(xiàn)綜合征。對稱性的四肢無力是ICU獲得性衰弱的主要特征,若未及時得到治療,會延長ICU機(jī)械通氣時間與住院時間,增加醫(yī)療費(fèi)用支出,甚至?xí)绊戇h(yuǎn)期生活質(zhì)量及預(yù)后效果,故加強(qiáng)對ICU獲得性衰弱的早期診治是十分必要的。

對于ICU獲得性衰弱,臨床主張用MRC肌力評分法進(jìn)行評估,它具有較高的診斷準(zhǔn)確率,但由于ICU患者病情危急、鎮(zhèn)靜劑使用、譫妄發(fā)生等因素的影響,其檢查依從性較差,無法順利完成肌力評估,臨床應(yīng)用范圍受限[5]。隨著超聲技術(shù)的改進(jìn),因其具有操作簡單、無創(chuàng)性、重復(fù)性良好、診斷率較高等優(yōu)點(diǎn),超聲技術(shù)已成為臨床疾病診斷的重要方式。床旁超聲能較為直觀地觀察肌肉結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)變化,定量評估肌肉的厚度、羽狀角和橫截面積等參數(shù),進(jìn)而判斷肌肉功能,提高ICU獲得性衰弱的診斷準(zhǔn)確率[6]。

該研究發(fā)現(xiàn),入住ICU第3 d、第7 d,研究組的下肢肌肉參數(shù)高于對照組;第3 d研究組的股直肌橫截面、股直肌厚度萎縮率高于對照組;第7 d 研究組的各肌肉參數(shù)萎縮率高于對照組(P<0.05),這與曾欣等[7]研究結(jié)果相似。分析其原因?yàn)榧∪庾兓扰c肌肉活動度、肌肉功能、肌纖維類型具有相關(guān)性,股直肌是一種動力肌,其主要成分為Ⅱ型纖維,而股中間肌的主要成分為Ⅰ型纖維,相較于Ⅰ型纖維,Ⅱ型纖維的減少速度更快,故發(fā)生萎縮的時間比股中間肌更早,萎縮率較股中間肌更高[8]。羽狀角是重要的肌肉參數(shù),能評估肌肉結(jié)構(gòu)與肌肉收縮強(qiáng)度,羽狀角越小代表肌肉收縮力越小,在觀察肌肉厚度與橫截面的同時,評估羽狀角的變化情況能更加準(zhǔn)確地評估肌肉損失情況,提高ICU獲得性衰弱的診斷準(zhǔn)確率[9]。

該研究發(fā)現(xiàn),入住ICU時間越長,肌肉回聲強(qiáng)度越高。由此可知,利用床旁超聲定量評估下肢肌肉,有利于了解肌肉組織的回聲強(qiáng)度,評估肌肉損失狀況,提高ICU獲得性衰弱的檢出率。

該研究結(jié)果顯示,第3 d 股直肌橫截面、股直肌厚度萎縮率的靈敏度分別為86.00%、84.90%,第7 d股直肌橫截面、股直肌厚度、股中間肌厚度、股直肌羽狀角及股中間肌羽狀角萎縮率的靈敏度分別為88.00%、85.00%、80.10%、85.60%、67.30%,第7 d 股直肌厚度萎縮率的AUC最高,表明床旁超聲定量評估下肢肌肉具有較高的靈敏度,可盡早診斷和防治ICU獲得性衰弱,改善生存質(zhì)量。

綜上所述,床旁超聲定量評估下肢肌肉用于ICU獲得性衰弱的早期診斷價值顯著,具有較高的靈敏度和特異度,值得臨床大力推廣。