王永輝,柴青芬,來利娟,劉 超

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)是指血尿酸水平增高導(dǎo)致尿酸鹽沉積而引起的相關(guān)性關(guān)節(jié)病,全球發(fā)病率逐年增長(zhǎng),且有年輕化趨勢(shì)[1]。痛風(fēng)可累及多器官組織,損害腎臟、心血管等重要系統(tǒng)[2],早期及時(shí)診斷和治療對(duì)GA患者有重要意義。目前臨床診斷GA主要以血尿酸水平升高為主要依據(jù),但并非所有高尿酸血癥都會(huì)演變?yōu)橥达L(fēng),GA也可見于血尿酸正常的患者,因此單純依賴血尿酸水平診斷痛風(fēng)并不準(zhǔn)確,必須結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)特征綜合評(píng)估,近年來超聲新技術(shù),如超微血管成像、超聲造影(CEUS)、介入超聲等在GA的診治中發(fā)揮著越來越重要的作用[3]。本研究通過CEUS檢查對(duì)急性發(fā)作期患者滑膜血流信號(hào)進(jìn)行分級(jí),并同時(shí)獲取患者關(guān)節(jié)癥狀(包括疼痛、紅腫和活動(dòng)受限)評(píng)分,檢測(cè)患者血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)以及尿酸(UA)水平,分析滑膜血流信號(hào)分級(jí)與關(guān)節(jié)癥狀評(píng)分、血清UA以及 CRP之間的相關(guān)性,旨在為GA的病情評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2021年2月至2023年2月于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院腎內(nèi)科就診的57例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎男性患者為研究對(duì)象,使年齡為20～36歲,平均年齡為(26.6±5.8)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),受試者知情同意,均自愿簽署相關(guān)文書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合GA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②臨床診斷為GA急性發(fā)作期者,且均為首次發(fā)作;③至少一側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①有全身炎癥性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、壞死性淋巴結(jié)炎等的患者;②有關(guān)節(jié)疾病如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等的患者;③有重要臟器、系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 儀器與方法:選擇GE LOGIQ E9(美國(guó))高端超聲診斷儀,配備高頻探頭L15-7,探頭頻率為9～15 MHz;血清UA全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑盒(日立LST型),血清CRP定量測(cè)定試劑盒(免疫比濁法)。

1.2.1 肌骨超聲及CEUS檢查:調(diào)整超聲診斷儀模式為肌骨超聲模式,檢查前患者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng),雙足平貼于檢查臺(tái),按肌骨超聲標(biāo)準(zhǔn)操作對(duì)第一跖關(guān)節(jié)全面掃查,觀察GA患者滑膜炎、雙軌征、痛風(fēng)石、骨侵蝕、暴雪征、關(guān)節(jié)積液等超聲特征情況。隨后切換至造影模式,抽取3.5 mL聲諾維(SonoVue)混懸液注入外周靜脈,用5 mL生理鹽水沖管,注射的同時(shí)開始采集圖像,注意觀察滑膜內(nèi)造影劑微泡的數(shù)量和分布情況,記錄并存儲(chǔ)造影檢查圖像≥120 s。

1.2.2 血流信號(hào)分級(jí):依據(jù)IACUS血流信號(hào)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4],對(duì)滑膜血流信號(hào)進(jìn)行半定量分級(jí)。滑膜內(nèi)無血流信號(hào)顯示,滑膜內(nèi)回聲未見增強(qiáng)為Ⅰ級(jí);滑膜內(nèi)可顯示較少血流信號(hào),其面積小于滑膜面積的一半,但增強(qiáng)不如周圍軟組織明顯為Ⅱ級(jí);滑膜可見大量血流信號(hào),其面積超過滑膜面積的一半,增強(qiáng)比周圍軟組織更明顯為Ⅲ級(jí)。所有患者的檢查由同一名超聲醫(yī)師實(shí)施。

1.3 關(guān)節(jié)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]

1.3.1 關(guān)節(jié)疼痛:未出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和壓痛,0分;表現(xiàn)為輕度壓痛,3分;表現(xiàn)為壓痛伴皺眉為中度,6分;表現(xiàn)為關(guān)節(jié)明顯壓痛,同時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)退縮為重度,9分。

1.3.2 關(guān)節(jié)急性紅腫:關(guān)節(jié)無變紅腫脹,0分;關(guān)節(jié)皮膚局部輕微變紅,1分;關(guān)節(jié)局部皮膚輕微變紅并腫脹,2分;關(guān)節(jié)局部皮膚顯著紅腫,3分。

1.3.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限:無關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)正常,0分;關(guān)節(jié)輕微疼痛,但活動(dòng)不受限,1分;關(guān)節(jié)疼痛明顯,活動(dòng)稍受限,2分;關(guān)節(jié)疼痛難忍,活動(dòng)嚴(yán)重受限,3分。

1.4 血清UA以及CRP水平測(cè)定:在受檢者空腹時(shí)采肘靜脈血3 mL,于4 ℃、3 000 r/min的轉(zhuǎn)速下離心5 min;采用全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑盒(日立LST型)檢測(cè)UA水平,利用全程CRP定量測(cè)定試劑盒(免疫比濁法)檢測(cè)CRP水平。

2 結(jié)果

2.1 滑膜血流信號(hào)超聲造影分級(jí)與關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、活動(dòng)受限評(píng)分的關(guān)系:滑流信號(hào)超聲造影分級(jí)越高,關(guān)節(jié)疼痛越明顯,兩者呈高度正相關(guān)(r=0.813,P<0.05)。分級(jí)越高,關(guān)節(jié)紅腫、活動(dòng)受限也越明顯,呈中度正相關(guān)(r=0.583、0.591,P<0.05),見表1。

表1 滑膜血流信號(hào)超聲造影分級(jí)與關(guān)節(jié)癥狀評(píng)分[n(%)]

2.2 滑膜血流信號(hào)超聲造影分級(jí)與血清UA、CRP的關(guān)系:滑膜血流信號(hào)超聲造影分級(jí)越高,血清UA水平越高,二者呈中度正相關(guān)(r=0.705,P<0.05)?；ぱ餍盘?hào)超聲造影分級(jí)與血清CRP水平無明顯相關(guān)性(r=0.308,P>0.05),見表2。

表2 滑膜血流信號(hào)分級(jí)與血清UA、CRP關(guān)系[n(%)]

3 討論

GA的主要發(fā)病機(jī)制為體內(nèi)嘌呤代謝異常,導(dǎo)致血尿酸增高,是一種主要表現(xiàn)為肌肉、關(guān)節(jié)疼痛的炎性病變[6-7],其發(fā)病與多種因素有關(guān),包括遺傳、年齡、環(huán)境和生活習(xí)慣等。有研究報(bào)道,GA在全球的發(fā)病率逐年升高,我國(guó)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患病率為0.34%～2.84%[8],調(diào)查顯示近年來國(guó)內(nèi)痛風(fēng)的發(fā)病率有年輕化趨勢(shì)[9-10]。痛風(fēng)可累及多器官組織[11],增加高脂血癥、2 型糖尿病以及心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。GA在臨床可分為四期,分別為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、間歇期、慢性進(jìn)展期[15-16],超聲造影對(duì)臨床準(zhǔn)確判斷GA患者病程具有重要意義[17]。

GA可通過超聲、CT和MRI等影像學(xué)方法診斷[18]。研究顯示,CT對(duì)股骨、距骨、跖骨頭、肱骨頭等部位雙軌征的發(fā)現(xiàn)更有優(yōu)勢(shì),但其價(jià)格高且具有放射性。MRI的優(yōu)勢(shì)在于可較好顯示GA患者滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕等一般特征,并且能夠檢測(cè)痛風(fēng)石,并測(cè)量痛風(fēng)石大小,但缺點(diǎn)在于檢查費(fèi)用高、時(shí)間長(zhǎng)。相比之下超聲價(jià)格較低且無輻射,重復(fù)性好,且診斷GA的敏感性和特異性均較高,還能動(dòng)態(tài)觀察[19]。CEUS作為一種新技術(shù),其基本原理是利用造影劑,明顯增強(qiáng)后散射回聲,可極大提高超聲診斷的敏感度和特異度,該技術(shù)可檢測(cè)到直徑<50 μm的滑膜血管[20],并能在早期敏感地觀察組織內(nèi)血流變化情況,可真實(shí)、直觀、精準(zhǔn)地評(píng)價(jià)滑膜炎癥活動(dòng)程度[21],彌補(bǔ)了常規(guī)彩色多普勒血流顯像對(duì)微小血管顯示不佳的缺點(diǎn)[22]。有文獻(xiàn)報(bào)道[23]CEUS對(duì)滑膜微血管的顯示比能量多普勒超聲(PDUS)更好、敏感性更高。GA患者增厚的滑膜表面會(huì)形成血管翳,由豐富的增生血管和炎性細(xì)胞所構(gòu)成。CEUS可敏感地反映血管翳內(nèi)早期病理改變情況,對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診斷和鑒別診斷有重要意義,同時(shí)也是評(píng)價(jià)患者臨床治療效果及監(jiān)測(cè)其病情變化的有效手段之一。

UA是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物,高尿酸血癥可能導(dǎo)致痛風(fēng)、腎病和尿路結(jié)石等[24],UA水平隨著病情進(jìn)展而升高。本研究結(jié)果顯示滑膜血流信號(hào)分級(jí)與血清UA水平呈正相關(guān),分析原因認(rèn)為血尿酸水平和炎癥反應(yīng)程度具有明顯的平行關(guān)系。在臨床上GA患者血尿酸水平短時(shí)間的異常增高通常伴隨著炎癥反應(yīng)的加重,這是由于血尿酸水平增高會(huì)造成尿酸鹽、微小痛風(fēng)石析出或表面溶解等反應(yīng),溶解形成的結(jié)晶體進(jìn)而被炎性細(xì)胞吞噬,引起細(xì)胞壞死,炎癥因子分泌,發(fā)生非特異炎癥反應(yīng)[25],而急性期炎癥在炎癥區(qū)超聲常表現(xiàn)為豐富的血流信號(hào)。本研究中3個(gè)關(guān)節(jié)癥狀評(píng)分(疼痛、紅腫和活動(dòng)受限)均與滑膜血流信號(hào)不同分級(jí)呈正相關(guān),這是由于關(guān)節(jié)癥狀的輕重反映了炎癥的進(jìn)展情況,滑膜血流信號(hào)的增多符合炎癥急性期超聲圖像的一般特征[26],而關(guān)節(jié)腫痛和活動(dòng)受限的出現(xiàn)與血清UA水平升高和單鈉尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)、軟骨及滑膜組織表面的沉積有關(guān)。CRP作為血漿中一種非特異性炎癥標(biāo)志物,在組織損傷和機(jī)體受到感染時(shí),短時(shí)間內(nèi)會(huì)快速升高[27]。本研究發(fā)現(xiàn),滑膜血流信號(hào)超聲造影分級(jí)與血清CRP水平無明顯相關(guān)性,考慮GA為局部炎癥,一般不會(huì)引起廣泛炎癥標(biāo)志物增高,因此CRP水平并不能作為反映GA患者急性期炎癥程度的一個(gè)有效指標(biāo)。

綜上所述,CEUS可利用半定量技術(shù)判斷急性發(fā)作期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血流的變化情況,輔助臨床很好地評(píng)估急性發(fā)作期GA病情的嚴(yán)重程度,進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療。