郭 蕾,秦 蕊,史永強(qiáng),陳 易,黃麗娟,步如飛,陳進(jìn)華

妊娠高血壓綜合征(妊高癥)是一種以高血壓為特征的妊娠特異性綜合征,其中子癇前期發(fā)生率為3%～5%,被認(rèn)為是產(chǎn)婦及新生兒死亡的主要原因之一,且分娩被認(rèn)為是最有效的治療方法[1-3]。目前,腰麻仍是妊高癥包括子癇前期產(chǎn)婦主要的麻醉方式,其可以增加絨毛間血流量且有助于控制難治性高血壓[2,4]。但由于廣泛交感神經(jīng)阻滯,腰麻可致使部分產(chǎn)婦發(fā)生腰麻后低血壓。此外,盡管妊高癥產(chǎn)婦血壓高于正常產(chǎn)婦,但常合并子宮胎盤(pán)灌注不足,由于子宮胎盤(pán)無(wú)自主調(diào)節(jié)能力,腰麻后嚴(yán)重的低血壓會(huì)進(jìn)一步減少子宮胎盤(pán)灌注從而降低胎兒耐受性[5]。因此,本研究回顧性分析了單胎在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊高癥產(chǎn)婦腰麻后低血壓的發(fā)生率及母嬰結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2020年8月至2022年7月手術(shù)麻醉系統(tǒng),納入年齡≥18歲單胎在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊高癥產(chǎn)婦。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KYLL-2022-0587)。

1.1.1 排除標(biāo)準(zhǔn):①資料不全者;②ASA分級(jí)≥V級(jí)者;③嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能不全產(chǎn)婦。

1.1.2 分組:根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)將不同特征妊娠期高血壓產(chǎn)婦分為妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組及重度子癇前期組[6]。

1.2 麻醉方法:產(chǎn)婦取側(cè)臥位,L2～L3或L3～L4間隙直入法穿刺,見(jiàn)腦脊液后予以0.5%重比重布比卡因10～12.5 mg鞘內(nèi)注射,并于同一間隙向頭側(cè)方向置入硬膜外置管,置管深度3～5 cm。麻醉完成后翻身擺放仰臥位后手術(shù)床向左側(cè)傾斜15°。通過(guò)針刺聯(lián)合溫度覺(jué)判定麻醉成功標(biāo)志,麻醉平面維持在T6至T2。

1.3 觀察指標(biāo):記錄產(chǎn)婦一般資料,包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周、基礎(chǔ)收縮壓及心率、麻醉至胎兒娩出時(shí)間、切皮至胎兒娩出時(shí)間、麻醉平面及術(shù)后住院時(shí)間。記錄母嬰轉(zhuǎn)歸指標(biāo),包括腰麻后低血壓(麻醉后15 min內(nèi),收縮壓<基礎(chǔ)值的80%)、嚴(yán)重低血壓(收縮壓<基礎(chǔ)值的60%)及心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/min)發(fā)生率、1 min及5 min Apgar 評(píng)分及新生兒轉(zhuǎn)科率。出現(xiàn)腰麻后低血壓產(chǎn)婦予以血管活性藥物(去氧腎上腺素25～75 μg或去甲腎上腺素3～6 μg或麻黃堿3～6 mg)糾正。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般資料:共納入符合標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)婦353例,其中妊娠期高血壓組113例,輕度子癇前期組91例,重度子癇前期組149例。3組產(chǎn)婦中,輕度及重度子癇前期產(chǎn)婦較妊娠期高血壓產(chǎn)婦孕周更小(P<0.05)、基礎(chǔ)收縮壓更高(P<0.05),一般資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般情況的比較

2.2 3組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局指標(biāo)比較:輕度及重度子癇前期產(chǎn)婦較妊娠期高血壓產(chǎn)婦腰麻后低血壓發(fā)生率低(P<0.05),1 min及5 min Apgar 評(píng)分更低(P<0.05),新生兒轉(zhuǎn)科率更高(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 3組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

目前有觀點(diǎn)認(rèn)為,妊高癥尤其子癇前期的特征是絨毛膜的侵入不足以及子宮肌層螺旋動(dòng)脈狹窄,表現(xiàn)為胎盤(pán)灌注不足、內(nèi)皮功能障礙以及血管收縮伴血漿容量減少的全身性高血壓[4,7-8]。圍術(shù)期的核心原則是及時(shí)控制高血壓、限制體液、在高危人群中預(yù)防癲癇發(fā)作,以及在出現(xiàn)嚴(yán)重孕產(chǎn)婦疾病特征或胎兒受損時(shí)加快分娩[9]。

本研究結(jié)果表明,椎管內(nèi)麻醉仍是妊高癥產(chǎn)婦的主要麻醉方式,妊高癥產(chǎn)婦整體腰麻后低血壓發(fā)生率為39.09%,其中子癇前期產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率更低。Aya等[10]通過(guò)比較重度子癇前期及健康足月產(chǎn)婦的研究結(jié)果表明,重度子癇前期產(chǎn)婦腰麻后低血壓發(fā)生率更低且補(bǔ)救性麻黃堿劑量更小。考慮到足月妊娠對(duì)結(jié)果的潛在影響,Aya等[11]進(jìn)一步比較了重度子癇前期產(chǎn)婦及健康早產(chǎn)產(chǎn)婦,研究結(jié)果顯示盡管產(chǎn)婦收縮壓及平均動(dòng)脈壓下降幅度相似,但同樣表明重度子癇前期產(chǎn)婦腰麻后發(fā)生率更低且補(bǔ)救性麻黃堿劑量更小。Nikooseresht等[12]得出相似結(jié)果,即子癇前期產(chǎn)婦相比血壓正常產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率更低且補(bǔ)救性麻黃堿劑量更小。

在沒(méi)有預(yù)防措施的情況下,健康產(chǎn)婦腰麻后低血壓發(fā)生率可高達(dá)62.1%[13]。由于血管張力平衡的改變、對(duì)內(nèi)源性血管升壓素敏感性減低,血管擴(kuò)張劑前列腺素和一氧化氮的合成增加,健康產(chǎn)婦對(duì)腰麻非常敏感,這增加了腰麻后低血壓的發(fā)生率[14]。而對(duì)于妊高癥產(chǎn)婦,受損的血管內(nèi)皮導(dǎo)致持續(xù)且強(qiáng)烈的血管收縮以及較小胎齡和胎兒體重減少對(duì)產(chǎn)婦主動(dòng)脈及下腔靜脈的壓迫,均是該類(lèi)產(chǎn)婦腰麻后低血壓發(fā)生率減低的重要原因[15]。此外,重度子癇前期產(chǎn)婦腰麻后低血壓的出現(xiàn)可能反映快速的交感神經(jīng)阻滯、潛在的血容量耗竭以及可能的左心室功能不全[4],較小劑量的血管活性藥物可使產(chǎn)婦的血壓即刻恢復(fù)至手術(shù)麻醉前的基礎(chǔ)水平[10-11]。

子宮肌層螺旋動(dòng)脈狹窄或胎盤(pán)血管受損會(huì)導(dǎo)致子宮胎盤(pán)灌注不足,從而出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少、胎盤(pán)早剝及增加的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)伴隨剖宮產(chǎn)率的增加[6,16]。對(duì)于重度子癇前期產(chǎn)婦,建議孕34周時(shí)分娩[17]。此外,子癇前期產(chǎn)婦因早產(chǎn)和低胎齡易合并肺支氣管發(fā)育不良以及增加新生兒腦癱和呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此,本研究同樣提示妊高癥尤其是子癇前期產(chǎn)婦新生兒Apgar評(píng)分更低且新生兒轉(zhuǎn)科率更高,可能和較小的孕周有關(guān)。

綜上所述,輕度及重度子癇前期產(chǎn)婦較妊娠期高血壓產(chǎn)婦腰麻后低血壓發(fā)生率更低,但新生兒Apgar評(píng)分更低、新生兒轉(zhuǎn)科率更高。