殷利軍,馬德強,周學兵

胃癌是一種常見的消化道癌癥,同時也是我國最常見的一種惡性腫瘤,發(fā)病率位居消化道腫瘤的首位,據(jù)統(tǒng)計每年有近15萬人因胃癌死亡[1]。手術(shù)是唯一可能根治胃癌的治療方式[2],傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對患者的傷害大、易引起并發(fā)癥、患者的接受度也較低。隨著科技的發(fā)展,腹腔鏡問世,它幫助實現(xiàn)了腹腔的微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡的胃癌根治術(shù)是目前臨床中常用的胃癌手術(shù)治療方式,有著切口小、利于患者恢復(fù)等優(yōu)點[3]。但由于該種手術(shù)方式可操作的空間較小,對操作者的要求高,可能會在手術(shù)的過程中對患者的腸道功能等造成損傷,影響最終的治療效果,故需要明確是否對患者造成損傷以及損傷的程度并采取積極、有效的措施。本研究探討了采取腹腔鏡胃癌根治術(shù)的方式對患者免疫功能、腸道屏障功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2019年3月至2022年2月在我院確診并接受手術(shù)治療的198例胃癌患者作為研究對象,按照手術(shù)治療方式的不同分為觀察組和對照組,每組99例。其中觀察組男性64例,女性35例,年齡在34～72歲,平均年齡為(52.34±1.75)歲;身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(17.02～23.64)kg/m2,平均BMI為(21.41±1.28)kg/m2;腫瘤直徑2～7 cm,平均直徑為(3.78±0.65)cm;病變位置在胃竇39例、胃角35例、胃底16例,賁門9例;癌癥分期為Ⅰ期11例、Ⅱ期59例、Ⅲ期29例。對照組男性60例、女性39例,年齡范圍35～71歲,平均年齡(52.19±1.82)歲;BMI為(17.16～23.34)kg/m2,平均BMI為(21.28±1.47)kg/m2;腫瘤直徑2～6 cm,平均直徑為(3.41±0.77)cm;病變位置在胃竇41例、胃角35例、胃底15例、賁門8例;癌癥分期為Ⅰ期12例,Ⅱ期60例,Ⅲ期27例。將2組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤直徑以及腫瘤TNM分期情況進行對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標準:①患者經(jīng)胃鏡活檢后確診為胃癌;②患者未接受過其他的治療;③患者經(jīng)影像學檢查后未發(fā)現(xiàn)有其他部位的轉(zhuǎn)移;④患者均為首次接受手術(shù)治療;⑤患者及家屬對本研究知情并在醫(yī)生的協(xié)助下簽署相關(guān)知情同意書。

1.1.2 排除標準:①患者存在心臟、肝臟等重要器官功能不全;②患者存在認知障礙等精神疾病無法配合研究;③患者已存在癌細胞的遠端轉(zhuǎn)移;④患者生命體征不穩(wěn)定,無法耐受麻醉和手術(shù);⑤患者的一般資料缺失,或中途自動出院。

1.2 方法:術(shù)前完善血常規(guī)、肝功、腎功等實驗室檢查以及腹部的影像學檢查,明確病灶位置和大小,并囑患者常規(guī)禁食24 h。

1.2.1 對照組:采用傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)的手術(shù)治療方式。全麻后取仰臥位,使用手術(shù)刀做一條自劍突向下到臍的切口,開腹后先按照由遠及近的順序進行探查,再阻斷胃周動、靜脈血液循環(huán)并將胃部向下牽引,在胃小網(wǎng)膜接近胃左、右動脈以及靜脈根部處縫扎,再將胃網(wǎng)膜左、右動脈以及靜脈結(jié)扎,同時將賁門口和幽門口以粗線阻斷。切除網(wǎng)膜的同時將胃上提、橫結(jié)腸向下牽引,使胃橫結(jié)腸間系膜緊張,牽引胃大網(wǎng)膜暴露無血管區(qū),再用電刀自橫結(jié)腸緣上切開,并從結(jié)腸中間部開始向左側(cè)切至脾下極處,繼而向右側(cè)切開,直達橫結(jié)腸肝曲,將體內(nèi)的網(wǎng)膜切除后按照順序?qū)⒘馨徒Y(jié)依次切除。接著切斷肝左葉三角韌帶,把肝左外葉翻向右下方,暴露賁門區(qū)。將食管裂口周圍的腹膜切開、食管下端分離后,切斷迷走神經(jīng)前后干,最后將存在病灶的胃切除,切除完畢后按常規(guī)縫合切口[4-5]。

1.2.2 觀察組:采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)治療方式。全麻后取頭低腳高的仰臥位,并將雙腿外展30°呈大字樣,左腳呈15°折刀樣。首先在胃壁合適的位置打孔形成人工氣腹,在臍孔處、左側(cè)腋前線肋緣下、臍左偏上5 mm處、右側(cè)腋前線肋下緣以及右鎖骨中線平臍偏上5 mm處做操作孔,再分別將超聲刀以及腸鉗置入操作孔中進行全面探查。在腹腔鏡的探視下使用夾鉗將胃網(wǎng)膜右血管、胃右動脈以及胃左動脈進行結(jié)扎,阻斷對胃部的供血,并將腸系膜、大網(wǎng)膜進行剝離,完成淋巴結(jié)的清掃。清掃完成后,在上腹部的正中取一條5 cm左右的切口,使用閉合器切斷十二指腸,再使用無損傷腸鉗分別抓持胃殘端以及近端空腸。將胃脫出腹腔后,在距離腫瘤5 cm以上的位置使用閉合器將胃部離斷,再將空腸拖出腹腔,在胃大彎處以及空腸處分別將系膜緣做一小孔,插入吻合器后完成胃—空腸的吻合。完成后行間斷縫合[6]。

1.3 觀察指標

1.3.1 免疫功能:在術(shù)前、術(shù)后第3 d 使用含肝素的抗凝管收集4 mL的清晨空腹靜脈血,用高速離心機(上海舜制儀器制造有限公司,型號TG20K)離心后取上清液,使用全自動免疫生化儀(山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司,型號BK-400),采用散射免疫比濁法對上清液中的免疫球蛋白進行檢測。所檢測的免疫球蛋白包括免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)。

1.3.2 腸道屏障功能:腸道屏障功能的血清學檢測是判斷腸道屏障功能障礙的重要依據(jù),分別于術(shù)前、術(shù)后第3 d 采集患者的空腹肘靜脈血,高速離心機離心后取血漿,使用二胺氧化酶(DAO)檢測試劑盒(上海滬震實業(yè)有限公司),采用雙抗體夾心法對腸道屏障功能血清學檢測中的DAO進行檢測;使用酶比色法對腸道屏障功能血清學檢測中的D-乳酸進行檢測。

1.3.3 應(yīng)激反應(yīng):將應(yīng)激因子的水平變化作為判斷應(yīng)激反應(yīng)變化的依據(jù),應(yīng)激因子包括血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)以及降鈣素原(PCT)的水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者免疫功能的對比:術(shù)后第3 d 2組患者的免疫球蛋白水平均低于術(shù)前(P<0.05),且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者免疫功能的對比

2.2 2組患者腸道屏障功能的對比:術(shù)后第3 d 2組患者的D-乳酸及DAO水平均有下降(P<0.05),且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者腸道屏障功能的對比

2.3 2組患者應(yīng)激反應(yīng)對比:術(shù)后第3 d 2組患者的應(yīng)激因子水平均有上升(P<0.05),其中觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者應(yīng)激反應(yīng)對比

3 討論

圍手術(shù)期焦慮是接受癌癥手術(shù)的患者所經(jīng)歷的主要心理壓力之一。手術(shù)將不可避免地引起以交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸激活為特征的應(yīng)激反應(yīng),它們往往會影響術(shù)后恢復(fù),并增加術(shù)后并發(fā)癥甚至死亡的風險[7-8]。此外其可能與圍手術(shù)期抗轉(zhuǎn)移免疫抑制和微環(huán)境中腫瘤促進改變有關(guān)[9]。但有關(guān)手術(shù)本身是否會導(dǎo)致免疫功能、腸道屏障功能以及應(yīng)激反應(yīng)等仍需要進一步研究?；颊呤中g(shù)應(yīng)激造成循環(huán)中兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素水平的升高,而這些激素同時作用于腫瘤細胞和腫瘤微環(huán)境,從而誘導(dǎo)免疫抑制并激活β腎上腺素受體以支持轉(zhuǎn)移和癌癥復(fù)發(fā)的發(fā)展[10-12]。因此,重要的是要尋求可以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施。本文以腹腔鏡胃癌根治術(shù)的方式對患者免疫功能、腸道屏障功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響為出發(fā)點,對比傳統(tǒng)開腹手術(shù),分析微創(chuàng)手術(shù)下患者在術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的差異。腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有切口小、失血量少、視野清晰等優(yōu)點,能夠有效改善患者預(yù)后并減輕對患者損傷的作用已被臨床證實[13-14]。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后第3 d 2組患者的免疫球蛋白水平、D-乳酸及DAO水平均低于術(shù)前(P<0.05),其中觀察組的免疫球蛋白水平高于對照組,而D-乳酸及DAO水平均低于對照組;術(shù)后第3 d 2組患者的應(yīng)激因子水平均有所上升(P<0.05),其中觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果提示采取腹腔鏡胃癌根治術(shù)對患者免疫功能、腸道屏障功能以及應(yīng)激反應(yīng)的影響較小,有利于患者的恢復(fù)。導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的主要原因是手術(shù)過程中患者機體所受到的損傷,而腹腔鏡胃癌根治術(shù)是一種借助腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù),相較于開腹手術(shù),切口更小、出血量更少,引起應(yīng)激反應(yīng)的概率較低,并且大部分的操作是在患者腹腔內(nèi)進行的,減少了感染的發(fā)生率,從而減少了手術(shù)對免疫功能的影響[15-16]。借助腹腔鏡進行手術(shù),對于操作者而言視野清楚,能夠準確地切除腫瘤,不會損傷周圍的神經(jīng)、腸道等組織,對患者腸道屏障功能的影響較小[17-18]。